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Anomalie de la croissance conduite à tenir. Hauteur utérine Mètre rubanMètre ruban A chaque consultationA chaque consultation Position allongéePosition.

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1 Anomalie de la croissance conduite à tenir

2 Hauteur utérine Mètre rubanMètre ruban A chaque consultationA chaque consultation Position allongéePosition allongée De los suspubien au fond utérin en empaumant le fond utérin: mesure du grand axe de lutérusDe los suspubien au fond utérin en empaumant le fond utérin: mesure du grand axe de lutérus

3

4 Découverte dune anomalie Erreur de mesure ? Vérification du terme Puis : Echographie Dépiste 30% des hypotrophie = dépistage de léchographie

5 Petite hauteur utérine : situations cliniques Examen clinique et echographie RCIU Vasculaire maternel Anomalie Fœtale Autres étiologies Caryotype ? Echo/RCF Oligo-amnios RPM CMV Malformation urinaire Malformation cerveau Enfant petit Taille des parents

6 1.Est-ce un RCIU ? 2.Gravité du RCIU 3.Quelle étiologie ? 4.Le RCIU vasculaire Critères dextraction fœtale Critères dextraction fœtale Bilan étiologique Bilan étiologique Conduite à tenir pour la grossesse suivante Conduite à tenir pour la grossesse suivante

7 1. Est-ce un RCIU ? plutôt: le foetus est-il réellement petit ? (SGA) plutôt: le foetus est-il réellement petit ? (SGA) Confrontation clinique / échographie Confrontation clinique / échographie Eliminer une erreur de terme Eliminer une erreur de terme En cas de fœtus petit pour lâge gestationnel: En cas de fœtus petit pour lâge gestationnel: Petit fœtus constitutionnel ? Petit fœtus constitutionnel ? Véritable RCIU ? Véritable RCIU ?

8 Est-ce un RCIU ? Pas déchographie précocePas déchographie précoce LA normalLA normal Croissance conservéeCroissance conservée Doppler ombilical normalDoppler ombilical normal Dopplers utérins normauxDopplers utérins normaux Erreur de terme

9 Est-ce un RCIU ? Echographie précoceEchographie précoce LA normalLA normal Croissance conservéeCroissance conservée Doppler ombilical normalDoppler ombilical normal Dopplers utérins normauxDopplers utérins normaux Petit poids constitutionnel

10 OligoamniosOligoamnios Prédomine sur labdomenPrédomine sur labdomen Doppler utérin pathologiqueDoppler utérin pathologique Est-ce un RCIU ? RCIU vasculaire

11 LA normalLA normal Tous les paramètres touchésTous les paramètres touchés Doppler utérin normalDoppler utérin normal Est-ce un RCIU ? Chromosomique ? Infectieux ?

12 3. Etiologie du RCIU VasculaireVasculaire Infectieux (embryo-fœtopathie)Infectieux (embryo-fœtopathie) ChromosomiqueChromosomique GénétiqueGénétique Autres…Autres…

13 RCIU vasculaire ATCD « vasculaire » ? = 20% de récidiveATCD « vasculaire » ? = 20% de récidive Pathologie vasculaire clinique ? (PE, HELLP, HRP…)Pathologie vasculaire clinique ? (PE, HELLP, HRP…) Prédomine sur labdomen (« asymétrique » ou « dysharmonieux »)Prédomine sur labdomen (« asymétrique » ou « dysharmonieux ») Oligoamnios associéOligoamnios associé Doppler utérin pathologiqueDoppler utérin pathologique 3ème trimestre3ème trimestre Cassure de la courbeCassure de la courbe

14 RCIU infectieux ou chromosomique Survenue précoce (2ème trimestre)Survenue précoce (2ème trimestre) Touche tous les paramètres biométriques (« symétrique » ou « harmonieux »)Touche tous les paramètres biométriques (« symétrique » ou « harmonieux ») Sévère ++Sévère ++ Pas danomalie du Doppler utérinPas danomalie du Doppler utérin Pas doligoamnios, excès de LA ?Pas doligoamnios, excès de LA ? Anomalies morphologiques associées…Anomalies morphologiques associées…

15 Décisions en cas de RCIU Limites de la viabilité + signes de d hypoxie chronique sévère Viabilité atteinte Extraction pour prise en charge IMG Expectative = abandon Quand ?

16 Décisions en cas de RCIU avec suspicion d hypoxie Hypoxie sévère ? expectative Risque = acidose profonde avec séquelles neurologiques ou décès Risque = Prématurité induite inutile Gain de temps possible 1 jour, 1 semaine, plus ? extraction

17 éléments de décision Éléments les plus déterminants Éléments les plus déterminants l terme, poids de naissance Contexte +++ Contexte +++ l désir des parents, contexte médical, antécédents, structure d accueil... Examens diagnostiques Examens diagnostiques

18 Examens diagnostiques utilisés dans la décision Biométrie fœtale : EPF, croissance RCF Classique Informatisé ? Doppler fœtaux l Ombilical / cérébral l Autres ? Ductus venosus ? Score biophysique - examen fonctionnel

19 Biométrie fœtale EPF l Précision connue (+- 10 %) l Valeur pronostique connue du poids de naissance Évaluation de la croissance fœtale l Pas d étude sur décision d extraction en cas d arrêt de la croissance l Le bon sens ? l Règles d interprétation rigoureuses

20 RCF Analyse visuelle (évolution dans le temps +++) Analyse visuelle (évolution dans le temps +++) l Valeur diagnostique connue mais … l Subjectivité, variabilité intra et inter-observateur +++ Analyse automatisée Analyse automatisée l Avantages théoriques certains l Séries sur la valeur pronostique limitées et non comparatives l Seuil de la VCT on/off ? 2,6 - 3,0 - 3,5 ?

21 Doppler fœtaux L utilisation du Doppler ombilical dans une population à risque élevé réduit de 40 % les décès périnatals (ECR) L utilisation du Doppler ombilical dans une population à risque élevé réduit de 40 % les décès périnatals (ECR) Valeur diagnostique DO/DC connue avec de nombreuses études prospectives Valeur diagnostique DO/DC connue avec de nombreuses études prospectives l Bénéfice dans les décisions ? Ductus venosus Ductus venosus l Arguments physiopathologiques en faveur l Séries limitées avec décisions, apport ? l Attendre tant que onde a positive l Attendre tant que onde a positive...

22 Examen fonctionnel du fœtus score avec seuil on/off ? score avec seuil on/off ? Utilisation des différents éléments séparément Utilisation des différents éléments séparément l Disparition des mouvements thoraciques puis MA puis tonus : degré d acidose croissant l LA : plus chronique (AFI > grande citerne)

23 Conclusion : éléments de décision (extraction,expectative, abandon, IMG) Pas d examen « on/off » Pas d examen « on/off » l Nbx examens diagnostiques à prendre en compte Pas d arbre décisionnels, ni de tiroirs … Pas d arbre décisionnels, ni de tiroirs … Contexte +++ Contexte +++ l désir des parents, contexte médical, antécédents, structure d accueil... Ce qui domine dans le pronostic : Ce qui domine dans le pronostic : l Terme l Estimation du poids fœtal

24 hauteur utérine excessive : situations cliniques Examen clinique et echographie Grossesse gémellaire Hydramnios Macrosome Fibrome Transverse

25 Conséquences de la tentative de voie basse Conséquences de la tentative de voie basse Césariennes pendant le travail (x 2-3) Césariennes pendant le travail (x 2-3) lésions cervico-vaginales et complications uro-anales à long terme lésions cervico-vaginales et complications uro-anales à long terme infection (travail long) infection (travail long) HDD ? HDD ? Conséquences dues à l étiologie : diabète Conséquences dues à l étiologie : diabète Macrosomie fœtale : conséquences maternelles

26 Principal objectif à court terme de la reconnaissance anténatale = éviter une dystocie des épaules (DE) et ses conséquences maternelles et surtout néonatales = élongation du plexus brachial (EPB) Principal objectif à court terme de la reconnaissance anténatale = éviter une dystocie des épaules (DE) et ses conséquences maternelles et surtout néonatales = élongation du plexus brachial (EPB) asphyxie, hypoglycémie, hypocalcémie, fractures asphyxie, hypoglycémie, hypocalcémie, fractures étiologies spécifiques étiologies spécifiques Macrosomie fœtale : conséquences néonatales

27 Buts du dépistage de la macrosomie Rechercher un diabète gestationnel ou un diabète de type II +++ Rechercher un diabète gestationnel ou un diabète de type II +++ Test de OSullivan +- HGPO ou test OMS à 75 grs Test de OSullivan +- HGPO ou test OMS à 75 grs Éviter les complications liées à l accouchement ? Éviter les complications liées à l accouchement ? Le rapport bénéfice-risques dépend des interventions que l on décide suite au dépistage : déclenchement ? Césarienne programmée ? Le rapport bénéfice-risques dépend des interventions que l on décide suite au dépistage : déclenchement ? Césarienne programmée ?

28 Proportion des complications selon la classe de poids (Gonen et al, Obstet Gynecol, 1996)

29 Risque de DE et dEPB selon le poids de naissance (Rouse et al, JAMA, 1996)

30 Résultats selon trois politiques différents pour 1 millions de femmes enceintes non diabétiques (Rouse et al, JAMA, 1996)

31 Conclusions étude Rouse et al Coût-bénéfice non intéressant Coût-bénéfice non intéressant 1 césarienne aux USA = excès de mort maternelle de 13,5 pour naissances par rapport à la VB 1 césarienne aux USA = excès de mort maternelle de 13,5 pour naissances par rapport à la VB Pour 3,2 EPB permanent évité un décès maternel ! Pour 3,2 EPB permanent évité un décès maternel ! Le raisonnement ne tient pas compte de la morbidité maternelle sévère Le raisonnement ne tient pas compte de la morbidité maternelle sévère Coût financier et en nb de césariennes beaucoup moins élevé en cas de diabète Coût financier et en nb de césariennes beaucoup moins élevé en cas de diabète

32 Résultats selon que la macrosomie était prédite ou non avant la naissance (Batallan et al, Gynecol Obstet Fertil, 2002) Etude observationnelle dans 15 maternités d IDF en 1999, Macrosomes > grs

33 Méta-analyse des deux essais randomisés sur le déclenchement en cas de suspicion de macrosomie [Irion et Boulvain, Cochrane, 2 000]

34 Conclusion (1) La macrosomie est un facteur de risque peu pertinent de DE et d EPB = La macrosomie est un facteur de risque peu pertinent de DE et d EPB = Nbses DE sans macrosomie, nbx EPB sans DE Nbses DE sans macrosomie, nbx EPB sans DE Majorité des macrosomes sans DE et sans EPB Majorité des macrosomes sans DE et sans EPB Tenir compte de ces limites dans nos décisions : pas de césarienne ni de déclenchement systématique Tenir compte de ces limites dans nos décisions : pas de césarienne ni de déclenchement systématique Pas d autre critère anténatal pertinent de risque de DE ou d EPB Pas d autre critère anténatal pertinent de risque de DE ou d EPB Suspicion de macrosomie = prudence Suspicion de macrosomie = prudence

35 Conclusion (2) Actuellement, la majorité des DE sont imprévisibles : Actuellement, la majorité des DE sont imprévisibles : La survenue d une DE en salle de travail n est pas synonyme de mauvaise pratique médicale La survenue d une DE en salle de travail n est pas synonyme de mauvaise pratique médicale Seule solution = prévention des complications de la DE Seule solution = prévention des complications de la DE prise en charge au moment de l accht codifiée et régulièrement expliquée dans le service prise en charge au moment de l accht codifiée et régulièrement expliquée dans le service Connaître les manœuvres Connaître les manœuvres

36 Suspicion clinique de macrosomie Recherche de signes échographiques évoquant un syndrome génétique particulier (Beckwith- Wiedeman) Suspicion de macrosomie confirmée à 37 SA Décision du mode daccouchement Confirmation échographique Recherche dun diabète gestationnel (DG) DG insulino-traité ou diabète insulinodépendant Pas de DG ou DG traité par régime seul Césarienne programmée à SA Pas de déclenchement Accord voie basse Surveillance de fin de grossesse habituelle Accouchement : Prudence si stagnation en deuxième partie du travail Pas de forceps partie haute Equipe au complet à lexpulsion Prise en charge en cas de dystocie des épaules codifiée


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