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Risques sanitaires liés à leau et à lalimentation Toxi-infections alimentaires Module 7 - DCEM 2 Gilles PIALOUX Hôpital Tenon / AP-HP Année 2005-2006 Aadapté.

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1 Risques sanitaires liés à leau et à lalimentation Toxi-infections alimentaires Module 7 - DCEM 2 Gilles PIALOUX Hôpital Tenon / AP-HP Année Aadapté selon 2 disporamas disponibles sur © SPILF/C-MIT

2 RISQUES SANITAIRES LIES A LEAU Affections bactériennes, parasitaires et virales intestinales (dont TIA, TIAC …) Poliomyélite et hépatite A Affections cutanées et occulaires bactériennes Parasitoses (helminthiases) Bilharziose Autres schistosomiases Onchocercose Filarioses … etc Maladies transmissibles par les insectes… Paludisme, fièvre jaune, dengue, filariose de Bancroft, onchocercose… Autres : légionellose, toxiques chimiques

3 RISQUES SANITAIRES LIES A LEAU en chiffres (InVS 2004) ( ) cas/an ( ) cas/an à salmonelloses à salmonelloses 23 agents infectieux (13 bactéries, 2 virus, 8 parasites); 200 maladies 23 agents infectieux (13 bactéries, 2 virus, 8 parasites); 200 maladies à personnes hospitalisées (1) salmonellose; 2) campylobacter; 3) listeriose à personnes hospitalisées (1) salmonellose; 2) campylobacter; 3) listeriose peu de (228-69) décés peu de (228-69) décés 90 % des décés (salmonellose,listeriose, campylobacter) 90 % des décés (salmonellose,listeriose, campylobacter)

4 PRINCIPALES COMPOSANTES DU RISQUE SANITAIRE (I) Distance aire péri-domestique – point deau naturel ex : filaire de Bancroft : faible parasitisme forte densité des anophèles + vol limité à 1 à 2 km Origine de leau consommation (boisson/cuisine) : Puit ? Puit aménagé ? Mare ? Rivière ? Ex : forage = ver de Guinée (dracunculose) Le lieu des lessives Baignades (jeux, rituels, hygiène) Ex : garçons >> filles pour bilharziose (hématurie adolescent)

5 PRINCIPALES COMPOSANTES DU RISQUE SANITAIRE (II) Temps dexposition ex : contact eau de boisson/lessive femmes plus contaminées bilharziose, onchocercose, trypanosomiase Proximité de laire agricole ? Excrétion ? Ablutions post-excrétoires ? Modes de déplacement aquatique

6 DIARRHEES INFECTIEUSES Définitions : « Emission trop rapide de selles trop liquides » Ou « Phénomène pathologique se manifestant par lélimination dune quantité anormale de selles notamment deau au-dessus de 300 gr/jour » Syndrome dysentérique : selles nombreuses, afécales, glaireuses, muco-purulentes, parfois sanglantes, douloureuses, épreintes, ténesme +/- fièvre selon létiologie Syndrome cholériforme : diarrhée aqueuse avec selles eau de riz, très fréquentes, douloureuses sans fièvre.

7 DIARRHEES INFECTIEUSES 2 mécanismes de virulence Libération dune toxine à lorigine dune atteinte de la fonction secrétoire, le germe se fixe à la surface de lépithélium, touche lintestin grêle proximal = syndrome cholériforme : - vibrio cholerae (choléra) - colibacilles (ex : E coli entérotoxinogène) ETEC - certains staphylocoques dorés - bacillus cereus - clostridium perfringens … - diarrhée aux antibiotiques à Clostridium difficile (toxine) - diarrhée du voyageur (turista) E. Coli

8 DIARRHEES INFECTIEUSES (SUITE) 2 mécanismes de virulence Infection par un germe entéro-invasif qui envahit les cellules épithéliales, destruction, réaction inflammatoire intense (sang et glaires), intestin grêle puis colon = syndrome dysentérique : - shigelle (S. flexneri ++) - amibiase colique - colibacilles (ex E coli entéro-invasifs …) EIEC Ou bien Mécanisme Mixte, syndrome gastro-entéritique : - salmonelle non typhiques ± typhi - campylobacter - yersiniose - E coli enetéropathogènes E REC - E coli entéro hémorragiques E HEC - virus (rotavirus, norwalk …) - clostridium difficile

9 ATTENTION ! 1 GERME : PLUSIEURS MECANISMES POSSIBLES E. Coli entéropathogène (EPEC) E. Coli entérotoxinogène (ETEC) E. Coli entéroinvasif (EIEC) E. Coli entérohémorragique (EHEC) etc ………….. 1 GERME >>> mécanismes mixtes : virus, E. Coli EH (C. difficile) 1 Tableau clinique <<< Plusieurs germes 1 Cause peut en cacher dautres, Ex : C. difficile « Faux amis » Exemple : - vibrio cholerea virus - Shiga toxine <<< Shigella dysenteriae

10 RISQUE OU ALEA DU VOYAGE ? La « tourista »

11

12 « La Turista » Fréquence et impact économique ; Fréquence et impact économique ; –20-60% : Afrique, Amérique Latine –< 10% : Am.Nord,Europe,Australie Début : Début : –3 premiers jours++, –> 90% dans les 14 premiers jours 9/10 en succombant aux tentations : glaçons, salades, buffet froid,.. 9/10 en succombant aux tentations : glaçons, salades, buffet froid,..

13 Traitement précoce >> chimioprophylaxie Traitement précoce >> chimioprophylaxie Le plus souvent : règles diététiques : Thé sucré, jus de fruits ; cacahuètes.. Le plus souvent : règles diététiques : Thé sucré, jus de fruits ; cacahuètes.. Guérison < 48 h Guérison < 48 h Turista : l essentiel (suite)

14 Turista : Définition ET

15 Turista : fréquence (/ voyageur.mois de séjour) Toutes formes : 20 à 50 % Toutes formes : 20 à 50 % Diarrhée sévère : 13 % Diarrhée sévère : 13 % Diarrhée sévère + Fièvre : 2 % Diarrhée sévère + Fièvre : 2 % Shigellose : 1 / Shigellose : 1 / Typhoïde : < 1 / Typhoïde : < 1 / Choléra : < 1 / Choléra : < 1 / Steffen et al, J Infect Dis 1987, 156, 84

16 Turista : Traitement de 5 jours Diarrhée > 4 selles liquides / 24 h Diarrhée > 4 selles liquides / 24 h TMP/ SMX (320/1600 mg), 5 jours > Placebo TMP/ SMX (320/1600 mg), 5 jours > Placebo Ciprofloxacine (500 mg x 2), 5 jours >Placebo Ciprofloxacine (500 mg x 2), 5 jours >Placebo Efficacité sur : Efficacité sur : E.T.E.C., shigelles E.T.E.C., shigelles Causes non précisées Causes non précisées Même après délai > 48 heures Même après délai > 48 heures 1982 DuPont et al, N. Engl. J. Med., 1982, 307, Ericsson et al, Ann. Intern. Med., 1987, 106,

17 Turista : Traitement de 3 jours Diarrhée > 4 selles liquides / 24 heures Diarrhée > 4 selles liquides / 24 heures Ofloxacine (600 mg/j) : 3 jours = 5 jours Ofloxacine (600 mg/j) : 3 jours = 5 jours Norfloxacine (800 mg/j), 3 jours > Placebo Norfloxacine (800 mg/j), 3 jours > Placebo 1992 DuPont et al, Antimicrob. Agents Chemother., 1992, 36, Mattila et al, Clin. Infect. Dis., 1993, 17,

18 Turista : traitement minute Turista : traitement minute Diarrhée > 1-4 selles liquides / 24 heures Diarrhée > 1-4 selles liquides / 24 heures Exclus : Fièvre > 38,3°, ou, Rectorragie Exclus : Fièvre > 38,3°, ou, Rectorragie Ciprofloxacine : 750 mg x 1 = 500 mg x 6 Ciprofloxacine : 750 mg x 1 = 500 mg x 6 Ciprofloxacine : 500 mg, 1 prise > Placebo Ciprofloxacine : 500 mg, 1 prise > Placebo Norfloxacine : 800 mg, 1 prise > Placebo Norfloxacine : 800 mg, 1 prise > Placebo 1992 Petrucelli et al, J. Infect. Dis., 1992, 165, Salan et al, Lancet, 1994, 344, Johnson et al, Aviat. Space Environ. Med., 1992, 63, 717

19 Les TIAC

20 TIAC DEFINITION « Apparition au même moment de troubles digestifs ou neurologiques similaires chez au moins deux personnes ayant consommé un repas en commun »

21 Déclaration obligatoire Par un médecin ou le responsable des locaux où se trouvent les patients (chef de famille ou détablissement) Par un médecin ou le responsable des locaux où se trouvent les patients (chef de famille ou détablissement) Aux autorités sanitaires départementales (DDASS ou DSV) Aux autorités sanitaires départementales (DDASS ou DSV) Centralisation à lInVS Centralisation à lInVS

22 Epidémiologie (1997) Fréquence (DDASS, DSV) Fréquence (DDASS, DSV) –478 foyers, 7817 malades Gravité Gravité –Taux d'hospitalisation : 10 % –Mortalité : 0.06 % (5 décès) H

23 Lieux de survenue Restauration familiale 40 % Restauration familiale 40 % Restauration collective60 % Restauration collective60 % Ecoles 32 % Restaurants 28 % Institutions médicales 15 % Autres 25 %

24 Germes identifiés

25 Source et voie de transmission FacteursNombre% FacteursNombre% Matières premières contaminées8839 Contamination personnel - équipement13458 Erreur processus préparation10144 Délai préparation - consommation7332 Non respect chaînes chaud - froid13760

26 Aliments responsables ou suspectés lait Laits et produits laitiers25 Laits et produits laitiers25 Oeufs et ovoproduits 160 Oeufs et ovoproduits 160 Viandes58 Viandes58 Volailles30 Volailles30 Poissons et fruits de mer54 Poissons et fruits de mer54 Autres aliments151 Autres aliments151

27 Physiopathologie Germe entéro-invasif Germe entéro-invasif Germe toxinogène Germe toxinogène DYSENTERIE Bactériémie Bactériémie DIARRHEE Déshydratation Déshydratation

28 Les germes et leur conséquence Diarrhées toxinogènes Diarrhées toxinogènes Agents S. aureus B. cereus E. coli entérotoxin. E. coli entérohém. C. perfringens V.parahaemolytic us Tabl. clinique N, V, D C, D. aqueuse D. hémorr. D, C myalgie, D, V N : nausées - V : vomissements - D : diarrhée - C : colique Aliments suspectés Jambon, volaille, pâtiss., oeufs Céréales, riz, fruits, légumes Boeuf, mayonnaise, crudités Haricots blancs, volaille, boeuf Crustacés, poissons, f. de mer

29 Les germes et leur conséquence Diarrhées invasives Diarrhées invasives Agents S. typhimurium S. enteritidis Campylobacter sp Shigella sp. E. coli entéroinvasif Cryptosporidiose Tableau clinique F 39-40°C, céphalées, D, C F, C, D F, D F : fièvre - D : diarrhée - C : colique Aliments suspectés Bœuf (congelé), volaille, laitage, oeufs Volaille Oeufs, salades, crudités Eau

30 Conduite à tenir devant une TIAC pour le praticien (1) Quand penser au diagnostic ? Quand penser au diagnostic ? –Apparition au même moment de troubles digestifs ou neurologiques survenant chez au moins deux personnes ayant partagé le même repas Quels sont les gestes à faire ? Quels sont les gestes à faire ? –Alerter la DDASS sans attendre –Faire conserver au froid à +4°C les restes des repas des 72 dernières heures

31 Conduite à tenir devant une TIAC pour le praticien (2) Que prescrire aux malades ? Que prescrire aux malades ? –Réhydratation +++ (nourrissons, apports sodés et sucrés) –Lutter contre les vomissements (apports hydriques frais en petites quantités, coca-cola, antiémétiques inutiles) –Traitement antipyrétique –Ré-alimentation précoce : yaourts, riz, carottes cuites, pâtes, bananes - Eviter légumes verts, crudités, fruits, laitages –Anti-diarrhéiques inutiles et dangereux ++ –Antispasmodiques et pansements (Smecta) –Antibiotiques inutiles en première intention même si fièvre –Hospitalisation à discuter si intolérance digestive marquée et perte de poids majeure

32 Conduite à tenir devant une TIAC pour le praticien (3) Faut-il faire une coproculture ? Faut-il faire une coproculture ? –Pour identifier le germe mais pas obligatoire (DDASS) –Pas de coproculture de contrôle Quels conseils aux patients ? Quels conseils aux patients ? –Transmission inter-humaine très faible –Rappeler les règles dhygiène: lavage des mains avant et après les repas et après le passage aux toilettes –Les services de restauration seront contactés directement –Retour au travail sans coproculture de contrôle dès la guérison clinique sauf si …. –La désinfection des locaux est inutile !

33 Conduite de lenquête par la DDASS Recherche des cas –Enquête exhaustive rétrospective avec questionnaire à chaque personne –Définition des cas (diarrhée, nausée, fièvre, vomissement, douleur abdominale) et des témoins Enquête cas-témoin Analyse microbiologique (patient et aliment) Enquête vétérinaire Mesures de contrôle

34 Salmonelloses

35 SALMONELLOSES NON TYPHIQUES ET TIA BGN Sous espèce salmonella enterica Différents sérotypes (cf) Contamination animale (œuf, laitages, viande crue …) Eau non potable dans PVD Rupture de la chaîne du froid 10 5 à 10 8 nécessaires Formes digestives : diarrhée aiguë fébrile + céphalées Incubation 6 à 72 heures Fièvre à 38°5 +/- deshydratation

36 SALMONELLOSES NON TYPHIQUES ET TIA (SUITE) Localisations extradigestives : Pneumopathie Ostéo-arthrite (drépanocytaire) Atteintes neuro-méningées Rarement endocardites, péricardites Traitement : fluoroquinolones

37 FIEVRE THPHOIDE Bactériémie à point de départ lymphatique mésentérique Salmonelle entéritica BGN à flagelle (Ag H) et endotoxine (AgO) Sérotypes typhi (B. Elberth) et Paratyphi A, B, C Maladie rare en France (150 cas/an) +++ dans les PVD Autres causes de TIA et TIAC : salmonelles ubiquistes Maladie à D.O.

38 FIEVRE THPHOIDE (suite) Mode de contamination : 50 % des cas = inconnu (DO) Directe (selles, linges ou aliments souillés …) Indirecte (coquillages, légumes, mouches ? …) Pathologie voyage et migrant Physiopathologie : cf schéma Absorption orale Dissémination lymphatique Phase septicémique Endotoxine libérée par lyse dans gg ++ Effets à distance = tuphos + décalage thermique Toxi-infection

39 TYPHOIDE (CLINIQUE) Incubation : 7 à 15 jours +/- diarrhée fugace 12 H – 48 H ++ si coquillages Phase dinvasion : Elévation de température 40° Troubles digestifs : douleurs abdo, constipation Epistaxis +/- Céphalées frontales, insomnie, anorexie Langue saburrale Douleur de la FID gargouillante Splénomégalie

40 TYPHOIDE (CLINIQUE) (suite) Pouls dissocié ++ Où tableau gastro-entérite, appendicite, grippal… Phase détat : Fièvre en plateau, frissons, pouls dissocié # Tuphos ++ (30-45 % des cas) : Prostration, obnubilation … méningite Diarrhée « jus de melon » (2/3 des cas) FID idem Splénomégalie Ulcérations des piliers ?? du palais (« angine de Duguet » ++

41 TYPHOIDE (CLINIQUE) (suite) Tâches rosées lenticulaires ++ +/-Tableau chirurgical possible +/-glomérulonéphrite

42 TYPHOIDE (DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE) Vs peu accélérée Leuconeutropénie ++ mais non spécifique # +/- thrombopénie Cytolyse (10%) Cholestase possible Isolement du germe : Hémocultures : certitude diagnostique/1ère semaine Coprocultures (40 % des cas ) après J10

43 TYPHOIDE (DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE) (suite) Sérologie (Widal Félix) : (wxy) Peu contributive Positive après J10 Anti O durant 2-3 mois > 1/100 si vacciné Anti H pendant des années (+ vaccination) Faux + (yersiniose, salmonelles autres …) et faux neg Maladie non immunisante !

44 TYPHOIDE (Evolution) Sous traitement 2 à 6 jours Complications toxiniques : - -myocardite, ostéites, cholécystites, encéphalite

45 TYPHOIDE (Traitement) Traitement antibiotique : Fluoroquinolones : Oflocet ® 200 mg X 2/j Ciflox ® 500 mg X2/j 7 jours maxi (3-4 jours si non compliqué) Rocéphine ® chez lenfant = 75 mg/kg/j +/- Corticothérapie si forme grave

46 TYPHOIDE (Prévention) Isolement du malade + règles de prévention Lutter contre le « péril fécal » Vaccination : La typhoïde nest pas une maladie immunisante Ancien : TAB Vaccin capsulaire (typhim ® : typhi/para A et B 1 injection : rappel à 3 ans Conseillé pour les voyageurs et personnels de santé … Vaccinorol en Suisse (Ty21a)

47 TYPHOIDE : COMPLICATIONS (I) - -Complications digestives : hémorragie digestive, perforation intestinale (se méfier alors de la péritonite clinique au cours du tuphos), cholécystite aiguë (favorise le portage chronique), appendicite typhique, hépatite, pancréatite - -Complications cardiovasculaires : myocardite, collapsus cardiovasculaire endotoxinique, artérite, phlébite, embolie pulmonaire - -Complications neurologiques : encéphalite typhique, exceptionnellement méningite lymphocytaire, méningite purulente, névrite, bulbite, atteinte du VII

48 TYPHOIDE : COMPLICATIONS (II) - -Plus rarement, pleurésie, pleuro-pneumopathie, ostéite, ostéoarthrite, sacro-iléite, spondylodiscite, glomérulonéphrite aiguë bénigne, nécrose tubulaire aiguë, insuffisance rénale aiguë, uvéite, orchite, rétinite, abcès de la rate, myosite - -En cas de grossesse, risque davortement spontané ou de menace daccouchement prématuré - -Complications évolutives : rechute dans moins de 10 % des cas, portage chronique dans environ 3 % des cas (persistance de coproculture positive ou dun ECBU positif à plus de 12 mois après le contage) - -Allergie aux antibiotiques

49 DIAGNOSTIC DES FIEVRES AVEC POULS DISSOCIE Pouls très accéléré - Syndrome septique sévère, syndrome toxinique (scarlatine, diphtérie, choc toxique) Pouls non accéléré - -fièvre typhoïde - -pneumopathies atypiques (ex : psitacose) - -HTIC - -Fièvre factice - -Médicament bradycardisant (ßbloquant) - -NB : la fréquence cardiaque doit augmenter de 15 pulsations par degré celcius délévation thermique


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