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ECONOMIE DE LA SANTE vade-mecum Michaël Schwarzinger Equipe ATIP-AVENIR « Modélisation, aide à la décision et analyse coût-efficacité en maladies infectieuses.

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1 ECONOMIE DE LA SANTE vade-mecum Michaël Schwarzinger Equipe ATIP-AVENIR « Modélisation, aide à la décision et analyse coût-efficacité en maladies infectieuses » UMR-S 738 INSERM – Université Paris Diderot

2 Un parcours hybride Psychiatrie vs. mesures subjectives en santé (Interne, APHP) Economie vs. statistiques (Interne, APHP) Statistiques vs. pharmacologie (AHU, Henri Mondor) Economie vs. gestion (Médecin DIM, IGR) France vs. U.S. (Center for Health Policy, Stanford) Microéconomie vs. sociologie (U912) Economie : décret du 02/10/2012 (ATIP/AVENIR, U738) 1 fil conducteur : la formalisation (Prof F. Carrat) 1 question : pourquoi la psychiatrie est-elle sous dotée ? 09/10/2012ED, Saint-Malo

3 Economie de la santé Ce nest pas – les outils de gestion de lAssurance Maladie : équilibre budgétaire – lanalyse coût-efficacité : marketing pharmaceutique (U.S.) Ce devrait être – une aide EXPLICITE SOUS CONTRAINTE BUDGETAIRE : Coût dopportunité de toute décision collective Arbitrage efficience (maximiser lutilité collective à budget fixé) vs équité (redistribuer lutilité collective selon une justice sociale) – Budget global : Assurance Maladie vs. Education,… – Budget santé & recherche : valeur de la vie humaine en santé ? Ce sera – Votre papier « cost-effectiveness analysis » – Votre participation citoyenne à la décision collective 09/10/2012ED, Saint-Malo

4 Les outils de gestion de lAM (1) 09/10/2012ED, Saint-Malo Recettes 1. croissance (PIB: 0,5% 2013) 2. recettes (taxes) Dépenses 3 « gaspillages » 4 priorité santé ( ONDAM 171 Md 2012) Solde = déficit chronique CADES : -190 Md (depuis 1996) 50% Assurance Maladie +53 Md (CRDS 0.5% + CSG 0.2%) Reste ½ ONDAM à rembourser (2025) Source : INSEE Source : CADES

5 Les outils de gestion de lAM (2) « Faire des économies » par contrôle volume et/ou prix : volume : accès aux études médicales (numerus clausus depuis 1971) prix : actes des professionnels de santé sous « convention » volume : dotation globale de lhôpital public ( ) prix : tarification à lactivité (T2A) & convergence tarifaire hôpital public => clinique privée (2004-)… Des difficultés récurrentes : – Chaque acteur maximise son budget en situation dasymétrie dinformation de lAM : prix => volume niveau dinformation médicale (SNIIRAM => Médiator) – 80% du budget AM = ressources humaines = emplois & syndicats Compétition des acteurs, mais la règle du jeu est imprévisible (T2A) La valeur produite en santé nest pas mesurée… 09/10/2012ED, Saint-Malo

6 Le cas particulier du médicament (1) (dispositifs médicaux implantables) « Faire des économies » par contrôle volume & prix : prix : Comité dEvaluation des Produits de Santé (CEPS) prix : liste des produits en sus à lhôpital (DGOS/Ministère) volume : accord-cadre pour les industriels et Contrat de Bon Usage (CBU) pour les professionnels de santé… transferts de charges : ticket modérateur La valeur produite en santé est évaluée par Commission Transparence (CT/HAS) – Service Médical Rendu (SMR) : remboursement I,II => 65% ; III => 35% ; IV => 15% ; V => 0% – Amélioration SMR (ASMR) : indication de prix I, II, III => premium price EU (G5) ; IV => prix > comparateur ; V => prix < comparateur 09/10/2012ED, Saint-Malo

7 Le cas particulier du médicament (2) (dispositifs médicaux implantables) Comment concilier 2 principes contradictoires pour lAM ? – Egal accès à linnovation médicale (ASMR I, II, III, IV) – Les dépenses ne doivent pas être financées par lendettement (HCAAM 2012) Comment ignorer 2 réalités ? – Extérieure : lanalyse coût-efficacité guide la fixation du remboursement et/ou du prix en Europe Le modèle anglais NICE : Health Technology Assessment (mais aussi Australie, Ecosse, pays scandinaves, Hollande, Allemagne…) => LFSS 2008 : Commission Evaluation Economique et Santé Publique (CEESP) – Intérieure : Lexpérience positive du CTV Le « boost » Mediator : Commission de la « Transparence » (CT) vs. CEESP => Décret du 02/10/2012 : évaluation économique pour toute demande dASMR I, II, III avec impact budgétaire significatif sur les dépenses dAM 09/10/2012ED, Saint-Malo

8 Guide méthodologique de la HAS (2011) 8 Analyse coût- « utilité » 20 recommandations Et des risques dans de multiples registres…

9 Concepts « efficience » et « QALY » « Quality-Adjusted Life Years » « Efficience » : coût rapporté au seul QALY – Démarche utilitariste : 1 QALY = 1 QALY, no matter who gains it – Autres principes ne sont pas intégrés Dans la mesure : sévérité, âge… Dans la décision : quel poids leur donner ? Sensibilité du « QA » / « LY » est extrêmement faible – Instruments de qualité de vie génériques (patients) – et pondération sur la base dun arbitrage qualité vs. survie (population générale) – contexte latin vs. anglo-saxon 09/10/2012ED, Saint-Malo

10 Horizon de lanalyse 1.Court terme : efficacité relative – Laissée à lappréciation de la CT, maintenant du modélisateur – Evolution du rôle de European Medicines Agency Network meta-analysis 2.Long terme : survie (et valeur des états de santé) – Multi-state, Markov model Revue de littérature => probabilités de transition Hétérogénéité majeure des données (souvent absente) Modèle rarement validé (de toute façon non estimé) – Competitive mortality Risques emboîtés (niveau socio-économique => facteurs de risque distaux => facteurs de risque proximaux dont accès aux soins) 09/10/2012ED, Saint-Malo

11 Processus de décision Conflits dintérêts sont majeurs – Black-box (e.g., journaux médicaux septiques sauf marketing) – CEESP nest pas en position de faire les analyses coût-efficacité, seulement de les vérifier Quelle va être la règle de décision collective ? – Il ny a pas de seuil dacceptabilité sociale en France, e.g., 30,000£/QALY gagné en Angleterre – Il ny a quasiment pas danalyses coût-efficacité conduites en France (2.0% des 2,500 articles du Tufts Medical Center Cost- Effectiveness Analysis Registry) – Un exemple à réfléchir (jusquau 10/2013) : bithérapie orale hépatite C, 100% de guérison : 1) ASMR II ; 2) 50,000 /QALY ; 3) 100,000 patients dâge moyen 55 ans 09/10/2012ED, Saint-Malo

12 Mes conclusions A moyen terme, le politique ne pourra pas faire léconomie dune explication de texte à la population – quelles sont les préférences sociales en santé ? A court terme, vous devriez faire de « lanalyse coût- efficacité » – 1 article (voire succès des demandes de financement) – Améliorer les modèles de décision collective – Participation citoyenne 09/10/2012ED, Saint-Malo


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