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ETUDE SCIENTIFIQUE CONCERNANT LA FONCTION DE LIAISON INTERNE DANS LE CADRE DU PROGRAMME DE SOINS POUR LE PATIENT GERIATRIQUE Christiane Gosset Nadia Sprenghetti.

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1 ETUDE SCIENTIFIQUE CONCERNANT LA FONCTION DE LIAISON INTERNE DANS LE CADRE DU PROGRAMME DE SOINS POUR LE PATIENT GERIATRIQUE Christiane Gosset Nadia Sprenghetti Laurent Farag Marie-France Jeunehomme Fabienne Toppet Christel Menozzi Isabelle Heyden Els Huyghe Mieke Deschodt Nathalie Wellens Annelies De Vuyst Philip Moons Koen Milisen Johan Flamaing Tom Braes

2 La liaison interne permet de mettre les principes gériatriques et lexpertise pluridisciplinaire gériatrique à la disposition du médecin spécialiste traitant et des équipes, pour les patients gériatriques, hospitalisés dans lensemble de lhôpital. (A.R. 29/01/07 art. 16)

3 1 équipe de recherche inter-universitaire (ULg / KUL) et pluridisciplinaire ; 61 hôpitaux pilotes répartis sur lensemble du territoire ; 6 objectifs à la recherche. Le projet « LIAISON »… cest :

4 1.description de fonction de la liaison interne ; 2.comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque ; 3.description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée ; 4.évaluation séquentielle de limplémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes ; 5.accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions ; 6.contenu minimum du formulaire de sortie du patient gériatrique.

5 1.description de fonction de la liaison interne : une synthèse des pratiques du terrain

6 1. MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE « proposer une définition théorique de la fonction de liaison interne » - valoriser les pratiques existantes et la diversité des pratiques ; - obtenir ladhésion des équipes du projet LIAISON - stimuler les échanges entre les hôpitaux pour générer un effet démulation CHOIX DUNE METHODOLOGIE ASCENDANTE description de fonction de la liaison interne : une synthèse des pratiques du terrain MAIS…

7 1. MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE mise en œuvre de « techniques » ASCENDANTESPROGRESSIVES DESCRIPTION DE FONCTION EN TANT QUE REFLET DE LA REALITE DE TERRAIN EVOLUTION DANS LE TEMPS VERS DES ELEMENTS DE CONSENSUS DEGAGEMENT DE « TENDANCES » description de fonction de la liaison interne : une synthèse des pratiques du terrain

8 1. TENDANCES : MISSIONS TRANSVERSALES Démarche de liaison gériatrique en 5 étapes : – étape 1 : screening / repérage – étape 2 : comprehensive geriatric assessment – étape 3 : évaluation approfondie – étape 4 : élaboration, formulation et transmission de lavis de liaison – étape 5 : suivi du patient description de fonction de la liaison interne : une synthèse des pratiques du terrain

9 1. Diffusion de la culture gériatrique (fonction éducationnelle) : - diffusion implicite, par contagion auprès des équipes hospitalières de première ligne ; - diffusion explicite par des procédés divers : conférences, séances de formation, etc… description de fonction de la liaison interne : une synthèse des pratiques du terrain TENDANCES : MISSIONS TRANSVERSALES

10 1. linfirmière de liaison le logopède de liaison le diététicien lergothérapeute de liaison le psychologue de liaison linfirmier-relais le kinésithérapeute le RH pour la continuité des soins le gériatre interviennent dans la liaison gériatrique, mais ne sont pas financés dans ce cadre description de fonction de la liaison interne : une synthèse des pratiques du terrain TENDANCES : TACHES propres

11 1. –indicateurs reflétant le développement et limplémentation de la LIAISON au sein des différentes institutions ; –indicateurs reflétant les retombées positives de la LIAISON dans lextra-muros ; –indicateurs quantitatifs et qualitatifs relatifs au parcours du patient. description de fonction de la liaison interne : une synthèse des pratiques du terrain TENDANCES : INDICATEURS DE PROCESSUS

12 APPORTS DE LA DESCRIPTION DE FONCTION -élaboration dune synthèse des pratiques de terrain au cours de la première année dimplémentation de la fonction de liaison interne ; -ne représente pas un livre de recettes pour une bonne pratique professionnelle ; -représente un document de travail utile pour les équipes qui débuteront la fonction de liaison interne dans le futur. 1. description de fonction de la liaison interne : une synthèse des pratiques du terrain

13 -la démarche ascendante représente une plus-value pour ladhésion des équipes au projet et pour la valorisation des expériences propres à chaque hôpital ; -les allers et retours de la recherche-action permettent dobtenir une synthèse en accord avec les équipes en place. 1. description de fonction de la liaison interne : une synthèse des pratiques du terrain APPORTS DE LA DESCRIPTION DE FONCTION

14 2. comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque

15 MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE 2. 4 outils comparés sur base de 4 variables : – GRP, TRST, VIP, ISAR ; – déclin fonctionnel, réhospitalisation, institutionnalisation, taux de mortalité. comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque Comparaison effectuée auprès de : - patients de 75 ans et plus ; – hospitalisés dans des services C, D et G ;

16 RESULTATS GENERAUX 2. 39,2% 4,8% 3,6% 5,8% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 1 Déclin fonctionnel (n=641)Institutionnalisation (n=619 ) Mortalité (n=586 ) Réhospit. non planifiée (n=857 comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque

17 RESULTATS DETAILLES 2. N=857 Déclin foncionnel instrumentsensibilitévaleur prédictive négative faux négatifs faux positifs GRP88%71%12%81% TRST88%70%12%82% ISAR64%68%36%51% VIP91%75%9%82% comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque

18 2. N=857 Réhospitalisation instrumentsensibilitévaleur prédictive négative faux négatifs faux positifs GRP90%96%10%85% TRST90%96%10%86% ISAR64%95%36%60% VIP84%93%16%88% comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque RESULTATS DETAILLES

19 2. N=857 Mortalité instrumentsensibilitévaleur prédictive négative faux négatifs faux positifs GRP90%98%10%83% TRST90%98%10%85% ISAR81%98%19%54% VIP100% 0%85% comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque RESULTATS DETAILLES

20 2. N=783 Institutionnalistion instrumentsensibilitévaleur prédictive négative faux négatifs faux positifs GRP97%99%3%82% TRST100% 0%83% ISAR90%99%10%52% VIP100% 0%84% comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque RESULTATS DETAILLES

21 CONCLUSIONS 2. Paramètre le plus important = déclin fonctionnel comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque

22 2. –GRP, TRST et VIP meilleur rapport entre la sensibilité (88-91%) la valeur prédictive négative (71-75%) ; –pourcentage de nombre de faux négatifs bas (9-12%) ; –pourcentage de faux positifs élevé (81-82%) ; –valeurs prédictives de lISAR pour le déclin fonctionnel moins favorables ; –pas de plus-value du TRST vis-à-vis du GRP. GRP et VIP sont à recommander comme instruments de screening comparaison des instruments de screening en vue du repérage des patients ayant un profil gériatrique à risque CONCLUSIONS

23 3. Description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée

24 « Le programme de soins pour le patient gériatrique sadresse à la population de patients gériatriques ayant une moyenne dâge de plus de 75 ans et qui requiert une approche spécifique pour plusieurs des raisons suivantes : » (A.R. 29/01/2007 art. 3) description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée 3.

25 1° fragilité et homéostasie réduite; 2° polypathologie active; 3° tableau clinique atypique; 4° pharmacocinétique perturbée; 5° risque de déclin fonctionnel; 6° risque de malnutrition; 7° tendance à être inactif et à rester alité, avec un risque accru dinstitutionnalisation et de dépendance dans la réalisation des activités de la vie quotidienne; 8° problèmes psychosociaux. description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée 3.

26 description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée 3. RESULTATS Les résultats démontrent que le profil des patients pour lesquels la liaison interne a été appelée pour avis correspond aux critères repris dans lAR pour le programme de soins pour le patient gériatrique : - moyenne dâge de 82 ans. Profilage réalisé à laide dune version réduite du interRAI Acute Care :

27 description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée 3. RESULTATS Problèmes psychosociaux fréquents : –la moitié des personnes vit seule ; –la grande majorité reçoit une aide informelle ; –surmenage de laidant informel dans 1 cas sur 5 ; –les soignants prévoient des problèmes à la sortie pour 1 cas sur 3 ;

28 description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée 3. RESULTATS – un tiers présente des symptômes de dépression ; – 12% montrent des signes dagressivité ou de comportement inadéquat ; – près de 15% présentaient un syndrome de confusion.

29 description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée 3. RESULTATS - aspects cliniques pouvant mener à une diminution de lhoméostasie et une augmentation de la fragilité : –la moitié des patients a fait une chute dans les trois mois précédents ; –un tiers des patients ont des problèmes dalimentation et dincontinence ; –fatigue, douleur et polypharmacologie fréquemment présents ; - grand risque de déclin fonctionnel.

30 risque accru de réadmission non programmée à hôpital ou dinstitutionnalisation RESULTATS description et évaluation des caractéristiques de la population de patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée 3.

31 4. Analyse séquentielle de limplémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes : SURVEY

32 analyse séquentielle ce limplémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE –étude réalisée en deux temps (sept et mars 2008) auprès de tous les hôpitaux pilote du projet LIAISON. –questionnaires semi-structurés portant sur les caractéristiques de lhôpital, le fonctionnement actuel de léquipe de liaison, lutilisation dun instrument de screening …

33 analyse séquentielle ce limplémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. RESULTATS Répartition des disciplines

34 analyse séquentielle ce limplémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. RESULTATS Utilisation dinstruments de screening : Septembre 2007: 63% Mars 2008: 97.3% % dhôpitaux sur le total des hôpitaux participants

35 analyse séquentielle ce limplémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. - nombre de services différents où léquipe de liaison interne intervient (sur le nombre de service; - nombre davis rendus par les équipes de liaison en février RESULTATS

36 analyse séquentielle ce limplémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. RESULTATS - comparaison entre le nombre davis rendus par léquipe de liaison interne en janvier 2008 et en février 2008.

37 analyse séquentielle ce limplémentation de la fonction de liaison interne dans les hôpitaux pilotes 4. RESULTATS - évolution positive mais lente ; implémentation = processus de longue haleine. - pénurie de personnel qualifié ; beaucoup de changements dans le domaine de la gériatrie (turnover de personnel, changements de politique de soins, qualifications rares). - les soins gériatriques sont difficilement exportables dans les services non-G (problématique de la durée de séjour);

38 5. Accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions

39 accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions 5. MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE Triple objectif –élaborer avec les équipes de terrain une monographie de fonctionnement dune liaison gériatrique –accompagner et soutenir les équipes au fil de la première année dimplémentation de leur fonction de liaison interne –offrir aux équipes un canal de communication avec le Comité dAccompagnement du projet LIAISON

40 MISE EN ÉVIDENCE DE BARRIÈRES À LIMPLÉMENTATION DE LA FONCTION DE LIAISON INTERNE - pénurie en personnel qualifié ; - hiatus entre « qualité » et « durée dhospitalisation » ; - image de la gériatrie encore peu valorisée tant à lintérieur de lhôpital quen dehors ; - financement insuffisant face à la charge de travail, et pas toujours orienté vers les priorités du terrain ; - problématique récurrent de la résistance au changement. accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions 5.

41 MISE EN EVIDENCE DE « BARRIÈRES » EN RAPPORT AVEC LA FONCTION DE RÉFÉRENT HOSPITALIER POUR LA CONTINUITÉ DES SOINS - augmentation de la charge de travail du service social par les interventions de léquipe de liaison interne ; - nécessité dune description des tâches claire pour éviter les chevauchements ; - besoin dimplémenter les « méthodes » du référent hospitalier pour la continuité des soins dans le fonctionnement du service social. accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions 5.

42 MISE EN EVIDENCE DE « BARRIÈRES » EN RAPPORT AVEC LA LIAISON INTERNE - perception dune augmentation de la charge de travail liée aux interventions de la liaison interne ; - nécessité dun cadre légal plus clair pour larticulation entre la liaison interne et la liaison externe ; - idem pour larticulation entre la liaison gériatrique et le service social des unités de première ligne ; - question du consentement du patient face à lintervention proposée (dimension éthique). accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions 5.

43 MISE EN ÉVIDENCE DE « BARRIÈRES » LORS DES JOURNÉES DHIVER DE LA SBGG - besoin dun système denregistrement permettant dévaluer le fonctionnement et les résultats de la liaison ; - question de la prise en compte de lavis gériatrique spécialisé aux médecins responsables des unités hospitalières de première ligne ; - nécessité dune information organisée par le SPF vers les médecins spécialistes, pour favoriser la compréhension des objectifs de la liaison gériatrique. accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions 5.

44 MISE EN ÉVIDENCE DE LEVIERS FAVORISANT LIMPLÉMENTATION DE LA FONCTION DE LIAISON INTERNE - expériences positives au démarrage de la liaison interne ; - présence, dans la plupart des hôpitaux, dinfirmiers relais participant déjà activement au processus de liaison ; - bonne communication entre les différents acteurs de la gériatrie à lhôpital ; - échanges entre les équipes issues dhôpitaux différents ; - repérage des patients cibles à laide des instruments de screening accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions 5.

45 RÉSULTATS : SYNTHÈSE - soutien effectif des équipes lors de leur première année de liaison interne ; - confrontation des pratiques entre les hôpitaux, échanges dexpériences ; - « forums de discussion » favorisant lexpression des craintes, et difficultés ; - établissement dun canal de communication entre les intervenants de terrain et le comité daccompagnement. Demande de la majorité des équipes pour une poursuite du processus dintervision. accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions 5.

46 6. Contenu minimum du formulaire de sortie du patient gériatrique

47 MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE 6. contenu minimum du formulaire de sortie du patient gériatrique –consultations dexperts (gériatre, infirmier coordinateur, référent hospitalier) ; –établissement dun questionnaire sur base des formulaires de sortie existants collectés auprès des hôpitaux participants ;

48 RÉSULTATS 6. contenu minimum du formulaire de sortie du patient gériatrique - contenu du formulaire : la quasi-totalité des items proposés est considérée comme utile ; - forme du formulaire : identique pour les patients des services G et non G ; - schéma préférentiel : identification du patient suivie des informations et recommandations par discipline ; - complété par léquipe de première ligne hospitalière, en collaboration avec le médecin responsable de la sortie.

49 RÉSULTATS - mentioner uniquement les conclusions des interventions ; - mentioner la sollicitation et lavis de léquipe de LI ; - fiches séparées utiles pour : - le traitement à la sortie ; - les soins proposés/organisés à la sortie. - toutes les informations sont jugées utiles pour le médecin généraliste et peuvent lui être transmises ( autres destinataires : patient, aidant principal, infirmier, kinésithérapeute, aide familiale). contenu minimum du formulaire de sortie du patient gériatrique 6.

50 contenu minimum du formulaire de sortie du patient gériatrique CONCLUSIONS - utilité de tester ce formulaire de sortie afin de sassurer de sa réelle fonctionnalité (longueur et contenu) ; - solliciter lavis dexperts de lextra-muros (soins à domicile, MR, MRS) ; - définir qui transmet les informations utiles à chaque destinataire ; - aide à la diffusion de la culture multidisciplinaire gériatrique.

51 CONCLUSIONS GÉNÉRALES

52 - le cut-off de 75 ans : à respecter en général POUR LE DEPISTAGE pour éviter les dérives et une surcharge de travail pour les équipes de liaison ; toutefois ce critère dâge ne doit pas être déterminant pour lintégration dun patient au programme de soins pour le patient gériatrique ; - screening : - souvent à charge de linfirmier relais ; - parfois autres stratégies : par léquipe de liaison ou par linfirmier de première ligne qui a réalisé ladmission du patient. CONCLUSIONS GENERALES

53 -le rapport de liaison gériatrique est transmis au médecin responsable de lunité de première ligne. Léquipe de liaison gériatrique reste une équipe de seconde ligne ; -linformatisation du dossier patient est primordiale dans la démarche de liaison (transmission rapide et efficace dinformations) ; -léquipe de liaison gériatrique doit pouvoir se rencontrer pour une réunion pluridisciplinaire au moins une fois par semaine.

54 CONCLUSIONS GENERALES - linfirmier de liaison est le pivot de léquipe : - lien avec les unités de première ligne ; - rencontre le gériatre de manière préférentielle ; - souvent le premier intervenant de léquipe de liaison auprès du patient. -il est nécessaire de disposer dun kinésithérapeute au sein de léquipe de liaison ; -le gériatre assure souvent plusieurs fonctions (services G, PSG, HJG, consultations..). Sa surcharge de travail est réelle, comme pour linfirmier en chef du PSG ;

55 CONCLUSIONS GENERALES -la liaison gériatrique induit une augmentation de la charge de travail pour le service social. Place dun travailleur social dans léquipe de liaison ? Articulation entre la liaison interne et externe ? -la majorité des équipes en faveur dune liaison gériatrique « intégrée » qui reprendrait les acteurs et les missions des liaisons interne et externe ; -la liaison gériatrique a une fonction éducationnelle ciblée sur le changement des pratiques.

56 CONCLUSIONS GENERALES souci de la formation et de la spécialisation. Les équipes de liaison revendiquent une reconnaissance de leurs titres de spécialistes et sollicitent des formations complémentaires ; après un an de fonctionnement, il est trop tôt pour dégager des indicateurs fiables de résultats.

57 CONCLUSIONS GENERALES -le profil des patients des hôpitaux pilotes vus par la liaison interne correspond aux critères du lAR ; -détection du groupe cible : –ISAR, GRP sont le plus souvent utilisés ; –GRP, VIP ont la meilleure sensibilité, valeur prédictive négative dans la situation belge ; instruments de screening recommandés ; MAIS nombre important de faux positifs : - approche échelonnée avec le screening comme première étape ; - expertise clinique + évaluation compréhensive gériatique (CGA : comprehensive geriatric assessment).

58 CONCLUSIONS GENERALES Limplémentation de la liaison = un processus évoluant en fonction de: composition des équipes ; utilisation instruments de screening ; nombre de services ; nombre davis.

59 CONCLUSIONS GENERALES -Compétence et composition de la liaison interne: points névralgiques : -la disparité des compétences exigées entre les services G et la liaison interne : - service G: 4 ETP infirmiers porteurs du titre spécialisés en gériatrie / 24 lits ; [A.R. 29/01/2007 art.36] ; - liaison : aucune compétence légale SPECIFIQUE nest exigée pour les 4 ETP de léquipe pluridisciplinaire de LIAISON ; -pénurie actuelle dinfirmier compétents en gériatrie emploi de ces infirmiers en priorité dans les services G

60 CONCLUSIONS GENERALES - implémentation LI augmente la charge de travail du service social ; - adaptation des effectifs du service social nécessaire : certains hôpitaux optent pour intégrer des travailleurs sociaux au sein de la LI ; - lintégration des tâches de la LI et du service social est nécessaire ;

61 CONCLUSIONS GENERALES Contenu minimum du formulaire de sortie - contradiction court & fonctionnel versus tous les items pertinents ; - proposition pour les hôpitaux sans formulaire de sortie ; - promotion de la culture gériatrique dans les services non G.

62 RECOMMANDATIONS

63 BESOIN dune analyse institutionnelle individualisée intégrant à la fois lutilisation de loutil de screening et le fonctionnement de la LIAISON ; NECESSITE dune enquête ultérieure pour la recherche dun outil de screening sensible et spécifique ; recherche dun consensus quant aux outils dévaluation globale du patient ; développement dun système denregistrement systématique des appels de la liaison interne (image réelle du terrain) ;

64 RECOMMANDATIONS développement dune information relative au PSG vers toutes les spécialités médicales ; recherche de solutions en ce qui concerne lalourdissement de la charge de travail du service social ; recherche de solutions en ce qui concerne la multiplication des taches confiées au gériatre ; implémentation des méthodologies de travail propres au référent hospitalier pour la continuité des soins au sein du service social (« méthode référent »).

65 RECOMMANDATIONS récolte de lavis de lextramuros sur le formulaire de sortie ; précisions quant aux obstacles liés à la transmission des informations du formulaire de sortie (vie privée, confidentialité, secret professionnel) ; poursuite des intervisions régionales (motivation et soutien des équipes) + pour hôpitaux du projet liaison 2008 ; promouvoir et développer une image positive de la gériatrie (culture gériatrique).


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