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LES TUMEURS PRIMITIVES DU RACHIS Pr. Ag. K. MRAD DALI UVT 2009 Service dImagerie Médicale CHU. Sahloul.

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1 LES TUMEURS PRIMITIVES DU RACHIS Pr. Ag. K. MRAD DALI UVT 2009 Service dImagerie Médicale CHU. Sahloul

2 But de limagerie : Dg positif Signes dagressivité (T. Bénigne - T. Maligne) Approche étiologique Bilan dopérabilité Suivie INTRODUCTION

3 RX standard : examen de débrouillage Imagerie en coupes : analyse extrêmement précise sur le plan anatomique constitution chimique (teneur en eau, en graisse...), Distinction tumeur bénigne / maligne : parfois hésitante Biopsies percutanées Dg final = histologie INTRODUCTION

4 T. B. ne mettent pas en danger la vie des patients sauf rachis, base du crane pseudo tumeurs = tumeurs bénignes tumeurs à cellules géantes ? Transformation maligne Ostéochondrome Chondrome Chondroblastome Fibrome non ossifiant REMARQUES

5 très variables Fortuite Douleurs (rachidiennes, radiculaires) Troubles statiques (scoliose raide et douloureuse) Compressions nerveuses (moelle, racines) Tuméfactions postérieures Dans certains contextes (cancers, hémopathies...) CIRCONSTANCES REVELATRICES

6 LES TECNIQUES DIMAGERIE

7 RADIOGRAHIES STANDARD Face, profil et 3/4 Faux négatifs ++ Segments d'exploration difficile (charnière cervico-dorsale, sacrum...) Lésions de dimensions réduites : 50 % de la charge calcique tissu spongieux, 30% tissu compact Mauvaise étude : parties molles extra- et intra canalaires

8 Troubles statiques Caractéristiques de (s) lésion (s) Tassements vertébraux + Disques respectés (chordomes, T. plasmocytaires, méta : prostatique) En post-opératoire, Conséquences sur la statique Détecte : reprise évolutive, nouvelles localisations RADIOGRAHIES STANDARD

9 SCINTIGRAPHIE Sensible : algies avec Rx (-) Atteinte mono ou poly ostotique En défaut : maladie plasmocytaire, histiocytose X... peu spécifique : faux-positifs (tassements mécaniques, arthroses) Foyer opéré : pas de signification dans les six premiers mois

10 Examens réservés aux zones symptomatiques. Sensibilité > radiographies standard Détection Petites érosions corticales, Lésions de l'arc postérieur (lames, pédicules, articulaires) Matrice minéralisée TDM

11 Inconvénients Extension épidurale, Compression médullaire Matériel métallique : TDM en association avec la myélographie

12 Antennes (phased array) : totalité du rachis Coupes sagittales, axiales Séquences en spT1 et T2 Séquences STIR et T2 à effet myélographique Séquences en écho de gradient : phénomènes hémorragiques Injection de gadolinium : différencier une prise de contraste tumorale d'un œdème. IRM

13 AVANTAGES Contenu du canal rachidien : extension médullaire Parties molles Exploration de la moelle osseuse Composantes : tissu charnu, graisse, liquide, saignements Après radiothérapie du signal du tissu spongieux en T1 (involution graisseuse de la moelle osseuse). IRM

14 LIMITES MAIS analyse limitée des structures minéralisées / calcifiées Petites lésions condensantes (arcs postérieurs) Contrôles post opératoires (matériel métallique). IRM

15 RX et TDM : site, centre, taille, matrice, limites, corticale, périoste IRM : signal, extension locale, œdème osseux, Angio IRM, Angio TDM Artériographie : Embolisation, artère dAdamkiewick Echographie : intérêt très limité

16 En faveur de la bénignité : Dimensions modérées de la lésion (- de 5 cm) Caractère mono segmentaire Limites nettes (liseré de condensation) Respect des corticales (amincies ou soufflées) Respect des parties molles Lenteur d'évolution CRITERES DE DIAQNOSTIC BENIN - MALIN Méta sein

17 Le non respect en faveur de la malignité lésions étendues (+ de 5 cm) Caractère pluri segmentaire Lésion irrégulière Contours flous Aspect " vermoulu " (lymphome) rupture corticale envahissement des P.M. évolution rapide CRITERES DE DIAQNOSTIC BENIN - MALIN

18 Certaines lésions bénignes Corticales peuvent ne pas être visibles : kyste anévrysmal, ostéoblastome agressif, histiocytose de l'arc postérieur l'IRM : fin liseré en hypo signal délimitant la tumeur les dimensions peuvent être importantes (kyste anévrysmal, ostéoblastome...) atteintes étagées (kyste anévrysmal, histiocytose).

19 OSTEOLYSE

20 OSTEOCONDENSATION

21 COMPRESSION

22

23 ÉROSION EXTRINSÉQUE

24

25 TASSEMENT VERTEBRAL Problématique : Tassement « bénin » ou « malin » Lorigine ostéoporotique est la plus fréquente En cas de tassement « malin »: métastase, plasmocytome, tm osseuse bénigne Le plus souvent: - Antécédents du patient, - Examen clinique, - Bilan biologique, - RX standard

26 Texture osseuse normale en dehors de los tassé (ou déminéralisation homogène) Tassement souvent inférieur à 25 % Critères en faveur de la bénignité Tassement multiple Rachis lombaire et charnière dorsolombaire

27 Corticale parfois fracturée mais non effacée Arc postérieur respecté Critères en faveur de la bénignité Tassement diffus avec déformation concave des plateaux vertébraux de profil Tassement symétrique de face

28 Une clarté gazeuse (vide intra-somatique) est un excellent signe de bénignité. Cliché de profil en extension : peut faire apparaître l'image de vide. Critères en faveur de la bénignité

29 Fracture des corticales antéro-latérales du corps vertébral Fracture d'au moins une corticale du corps vertébral Ligne de fracture visible au sein du corps vertébral Critères en faveur de la bénignité

30 Bascule dun coin postérieur Critères en faveur de la bénignité Vide intra-somatique Tuméfaction circonférentielle des PM de moins de 8mm

31 Pas de perte de la substance osseuse puzzle de l'ensemble du contour cortical à l'aide des fragments Fx de l'arc postérieur dans la moitié des cas des tassements ostéoporotiques et nest pas spécifique d'une origine maligne.

32 Hyposignal T1 respectant une partie du corps vertébral (sauf si tassement ancien) Prise de contraste diffuse et homogène avec "normalisation" du signal (sauf le trait de fracture) Signal normal en T2 ou hyper signal linéaire sous le plateau fracturé T1 T1 +Gado T2 Critères en faveur de la bénignité

33 T1 T1 +Gado STIR Critères en faveur de la bénignité

34 Tassement unique Topographie : Nimporte quel segment Souvent au dessus de D7 Critères en faveur de la malignité Absence de déminéralisation diffuse ou déminéralisation hétérogène Ostéolyse ou condensation inexpliquée par le tassement

35 Tassement supérieur à 50% de la hauteur normale du corps vertébral Tassement localisé avec déformation angulaire des plateaux vertébraux de profil Critères en faveur de la malignité

36 Tassement latéralisé de face Corticales effacées Ostéolyse de larc postérieur Critères en faveur de la malignité

37 Destruction des corticales antérolatérales du corps vertébral Destruction de la corticale postérieure du corps vertébral Destruction d'au moins une corticale du corps vertébral Bombement du mur postérieur Critères en faveur de la malignité

38 Destruction de l'os spongieux du corps vertébral Destruction d'un pédicule Critères en faveur de la malignité

39 Masse focale des parties molles Masse épidurale Critères en faveur de la malignité

40 Hyposignal de tout le corps vertébral en T1 Prise de contraste hétérogène, en mottes Hypersignal diffus ou hétérogène en motte en T2 T1T1 +Gado STIR Les anomalies de signal sur une autre vertèbre non tassée Critères en faveur de la malignité

41 Atteinte d'un ou des deux pédicules Critères en faveur de la malignité

42 Les séquences STIR avec effacement du signal de la graisse sont très sensibles dans la détection danomalies du spongieux L imagerie de diffusion, permettrait selon plusieurs études d'augmenter la spécificité du diagnostique différentiel bénin versus malin. Intérêts des nouvelles séquences

43 En faveur de la bénignitéEn faveur de la malignité Tassements multiples et disséminésTassement unique Siège lombaire et à la charnière dorsolombaireSiège au-dessus de D7 Déminéralisation diffuse homogèneAbsence de déminéralisation diffuse ou déminéralisation hétérogène. Texture osseuse normale en dehors de la zone d'os tassé qui est modérément condensée (impaction des travées - cal) Ostéolyse ou condensation non expliquée par le tassement (souvent à distance) Tassement diffus avec déformation concave des plateaux vertébraux de profil Tassement localisé avec déformation angulaire des plateaux vertébraux (profil) Aspect symétrique de face (sauf si scoliose)Tassement asymétrique de face (sauf si scoliose) Corticales parfois fracturées, mais non effacées Fracture d'un coin postéro-supérieur ou postéro-inférieur basculé ou déplacé dans le canal Effacement des corticales Arc postérieur respecté (notamment pédicules) Ostéolyse de l'arc postérieur (pédicules) Tuméfaction des parties molles para vertébrales absente ou symétrique et d'épaisseur réduite Tuméfaction des parties molles d'épaisseur importante unilatérale Vide intrasomatique

44 En faveur de la bénignitéEn faveur de la malignité Morphologie Recul dun point postéro supérieur ou postéro-inférieur dans le canal Bombement du mur postérieur Partie molles normales ou petit hématome Extension pré vertébrale ou/et épidurale Atteinte pédiculaire possible (œdème) Extension à l'arc postérieur Signal Bande d'hypo signal parallèle aux plateaux vertébraux Lésion nodulaire / atteinte complète du corps vertébral Hypo signal T1 localisé Hyper signal T2, Vertèbre redessinée après injection ; Atteinte incomplète du corps vertébral Hypo signal T1 diffus Hyper signal T2 Hétérogénéité y compris après injection Signal normal (tassement ancien)

45 Age, sexe Données cliniques, biologiques Données épidémiologiques Caractères généraux : localisation, taille, forme Analyse élémentaire en imagerie : lyse, condensation, aspect soufflé, pédiculé ou sessile, hyper vascularisation ; Envahissement ou extension locale ou à distance ORIENTATION CLINIQUE

46 Patient jeune : tumeur primitive ++, méta. Neuroblastome Patient de plus de cinquante ans : métastase osseuse ou un myélome. Antécédent de cancer primitif : lésions secondaires Evolution lente, plusieurs années : tumeur cartilagineuse ou un chordome. Fièvre, inflammation locale : un sarcome d'Ewing, myélome, lymphome malin ou une ostéite. Examen clinique thyroïde, abdomen, seins, fosses lombaires et toucher rectal. ORIENTATION CLINIQUE

47 Tumeurs productrices de tissu osseux Bénignes Ostéome Ostéome ostéoïde Ostéoblastome Malignes Ostéosarcome Tumeurs productrices de tissu cartilagineux Bénignes Chondrome Ostéochondrome Fibromes chondro-myxoïde Malignes Chondrosarcome Tumeurs à cellules géantes Tumeurs de la moelle osseuse Sarcome dEwing et réticulosarcomes Lymphosarcomes osseux Myélomes Tumeurs du tissu conjonctif Lésions peudo-tumorales Kyste osseux Kyste anévrysmal Granulome éosinophile Dysplasie fibreuse Cancer secondaire des os

48 12 % des TOB, 10 % rachis < 30 ans ( 50% entre 10 et 20 ans), extrême (18mois, 70 ans) M > F ( 3-4; 1) Lombaire 56% > Cervicale 27% > dorsale 10% > sacrée Arc postérieur 75% > Corps vertébral seul 10% Rx standard: svt normale Scintigraphie 100% de fixation OSTÉOME OSTÉOÏDE

49 TDM > IRM IRM : hypo ou iso T1, variable en T2 Gd + nidus et parties molles Évolution : Guérison si l'ablation du nidus est complète OSTÉOME OSTÉOÏDE

50

51 1% des T.O.P. 30 à 40% rachis % < 30 ANS M > F (2,5 :1) Localisation: L > T > C >S Arc postérieur 75%-90% Corps vertébral 10 à 30% Taille > 1cm OSTÉOBLASTOME OSTÉOME OSTÉOÏDE GEANT

52 Rx : Lésion expansive lytique bien circonscrite Réaction condensante périphérique

53 CT et IRM idem ostéome ostéoide + expention parties molles et espace épidural Hypo ou iso T1, hyper T2 Gd +

54 Ostéoblastome agressif ou malin Dg différentiel: T. à cellule géante Ostéosarcome au début Ostéomyélite

55 OSTÉOME - ÉNOSTOSE Adulte Découverte fortuite H > F (2/ 1) Sd. de Gardner

56

57 40 à 50% des T.O.B. 3% touche le rachis Age moyen est de 20 ans H > F (1,5 - 2,5 ; 1) Solitaire ou maladie exostosante multiple Transformation en chondrosarcome : 1% solitaire, 10 à 20 % exostoses multiples Cervical 50 % ( C2 +++), Thoracique haut (T4-T5), L>S, Arc postérieure EXOSTOSES OSTEOGENIQUES OSTEOCHONDROME

58 Rx standard : masse « en chou-fleur » para vertébrale sessile ou pédiculée CT : cortex tumoral se continue cortex os adjacent Capsule cartilagineuse périphérique inférieure 1 cm envisager chondrosarcome IRM : signal mixte T1 et T2 Rx et CT +++

59

60

61 10% des T. bénignes des os Sexe idem, Âge : après 20 ans Rachis et sacrum : localisations rares Chondrome solitaire ou chondromatose multiple Bénignité (transformation maligne rare) 1fois sur 2 : main, 1 fois sur 10 : os longs CHONDRONES

62

63 FIBROME CHONDROMYXOÏDE Rare, Sacrum Récidives : 25% Transformation maligne rare

64 HÉMANGIOME 2 à 3% des TOP 9 à 12 % autopsie 75 % touche le rachis éme décennie, F > H Localisation : Thoracique bas et lombaire Corps vertébral+++, arc postérieur (10 à 15%) Multiple 25-30%

65 Vertèbre « peignée » ou en « nid dabeille » Corticale indemne pédicule parties molles respectés Trabécules osseux épaissi HÉMANGIOME VERTÉBRAL asymptomatique

66 HÉMANGIOME asymptomatique

67 HÉMANGIOME vertébral asymptomatique

68

69 HÉMANGIOME vertébral symptomatique lyses plus étendues, irrégulières Corticale soufflées + Atteinte arc post. Extension P.M. et épidurale fréquentes Contraste (+) Embolisation ++ Injection de ciment acrylique

70 TUMEUR A CELLULES GÉANTES 5 % des TOP 3 à 7 % rachis, corps vertébral Sacrum 2 ème - 5 ème décennie (max 3 ème) Exceptionnel avant la puberté F > H Transformation maligne 10%

71 Rx et TDM : kystique soufflante bords mal définis parfois condensant Multiples septa et pas de calcifications Destructives++++ TUMEUR A CELLULES GÉANTES

72

73

74 Dg. différentiel : K O A Ostéoblastome

75 1 à 1,5 % des TOP 20% rachis 80% < 20 ans F > H 30 à 50 % associées (TCG, ostéoblastome, dysplasie fibreuse) Localisation: Cervical et thoracique Arc postérieur 60% Corps vertébral 40% KYSTE ANÉVRYSMAL

76 Lésion lytique soufflante, amincissant les corticales Respecte périoste++ Aspect en « coquille dœuf »

77

78 Dg différentiel : TCG, ostéoblastome

79

80 GRANULOME ÉOSINOPHILE Manifestation Histiocytose X < 1 % TOP, 10 à 15% rachis 3 à 10 ans ( 90 %), 3 garçons pour 1 fille Douleurs, raideur, scoliose, presque pas de signes neurologiques Localisation : Dorsale 54 % > Lombaire 35 % > Cervical 11 % Corps vertébral +++

81 Rx et TDM : « Vertébra plana », Disques adjacents normaux IRM hypo T1 hyper T2 Gd ++ Extension parties molles ou espace épidural rare

82 Dg. Diff. : Neuroblastome métastatique Hémangiome Kyste anévrysmal osseux Tuberculose Traumatisme

83 DYSPLASIE FIBREUSE

84

85 Après 50 ans Prédominance masculine Corps vertébral et arc post. Problèmes d'identification Uniques Aspects atypiques En cas d'associations pathologiques Complications (métastase ou myélome, transformation sarcomateuse). MALADIE DE PAGET

86 Aspect en cadre de «Schmorl»

87 MALADIE DE PAGET

88 TDM : Anomalie de la structure osseuse Hypertrophie osseuse IRM : rapports neuroméningés signal souvent hétérogène La constatation d'un signal graisseux au sein d'un tassement vertébral doit faire évoquer la maladie de Paget ou angiome. MALADIE DE PAGET

89 Tumeurs productrices de tissu osseux Bénignes Ostéome Ostéome ostéoïde Ostéoblastome Malignes Ostéosarcome Tumeurs productrices de tissu cartilagineux Bénignes Chondrome Ostéochondrome Fibromes chondro-myxoïde Malignes Chondrosarcome Tumeurs à cellules géantes Tumeurs de la moelle osseuse Sarcome dEwing et réticulosarcomes Lymphosarcomes osseux Myélomes Tumeurs du tissu conjonctif Fibrosarcomes osseux

90 MALADIE PLASMOCYTAIRE La plus fréquente TOP 2 ème cause TOM du rachis après métastases 7 ème décennie M > F Biologie + Localisation : Corps vertébraux ++ (peu les pédicules) Plusieurs formes : localisée : plasmocytome multiple : Myélome (infiltrations nodulaires ou diffuses)

91 Rx et TDM Ostéopenie diffuse Lésions lytiques focales ou diffuses. Rarement ostéo condensation hétérogène IRM Fracture tassement hypo T1, hyper T2 Fat Sat+++ Scintigraphie : positive dans 20% ++ Dg différentiel : Métastase, ostéoporose, autres hémopathies malignes (lymphomes, leucémies...)

92 PLASMOCYTOME

93

94 MYELOME Dg. Diff. : métastases hyper parathyroïdie

95 LYMPHOME Lymphome non hodgkinien dans 85% cas ans M > F Rx et TDM : non spécifique. Lyse et hyperostose focalisée Bords irréguliers, Compression médullaire IRM > CT : composante épidurale

96 TCG

97

98

99 4 ème -6 ème décennie M > F (2 ; 1) Primitif ou complication : Ostéochondrome solitaire (1%), exotoses multiples (20%) Thoracique > Sacrum CHONDROSARCOME

100 Rx et CT: calcification diffuses « en mottes » au sein dune zone lytique à bords condensés. Masse tissus mous; extension vertébrale adjacente IRM variable (cartilage hyalin) >CT parties molles et espace épidural masses lobulées contenant des calcifications en mottes au sein des lésions osseuses et des extensions aux parties molles

101 CHONDROSARCOME

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105

106 CHORDOME 4% T O M, 1 à 2% TOP ans, M > F (2:1) 2 types: Chordome typique Chordome chondroïde 50% sacrum, 35% clivus, 15% rachis : C > L > T

107 CHORDOME Ligne médiane Masse tissulaire Calcifications : %, 90% au TDM amorphes

108 OSTEOSARCOME 20 % de tous les sarcomes 3 premières décennies M > F Touche rarement le rachis Rx et CT lésion mixte ostéolytique et sclérosante Calcifications matrice osseuse, masse tissus mous IRM : signal variable: Hyper T2 (haut grade), Hypo T1 et T2 (Ostéosarcome ostéoblastique)

109 SARCOME DEWING 7 à 15 % T.M.P. 75 % < 20 ans, pic 2 ème décennie M > F Rachis rare, le plus souvent secondaire Vertèbre et espace épidural, Sacrum ++ Imagerie : Non spécifique. Biopsie précoce ++ Dg. différentiel : lymphome, métastase, ostéomyélite

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111 FIBROSARCOME Extrêmement rare Pas prédilection sexe ou âge Lésion soufflante, lytique, Expansive Sans calcification

112 CT : lyse osseuse unique ou multiple ± étendue ou ostéoblastique IRM : 4 types : Focal lytique hypo T1 Hypo T2 Focal blastique : hypo T1 et T2 Diffus homogène hypo T1, hyper T2 Diffus hétérogène hyperT2 Gd ± ( jamais demblée peut masquer la lésion) Gd Fat-Sat (extension épidurale) IRM > scintigraphie MELANOME

113

114 Radiographie Scintigraphie et IRM Permettent de déceler des lésions non visibles en radiologie TDM précise une lésion détectée par la radio ou la scintigraphie IRM Précisent le retentissement sur le canal vertébral et les éléments nerveux Radiographie et TDM contrôle post-op et suivie STRATEGIE DEXPLORATION

115 Analyse analytique Analyse synthétique 3 situations Diagnostic est certain et conduit à une simple surveillance : Bénignité affirmée mais traitement chirurgical en un temps (biopsie exérèse). Aspect atypique : bénin versus malin biopsie avant traitement définitif corps vertébral biopsie par voie transpédiculaire, arc postérieur trajet postérieur

116 CONCLUSION Scanner multi barrettes TDM > IRM dans la détection des calcifications TDM et IRM souvent associées et complémentaires dans bilan local de la tumeur choix à bon escient pour maximum d'informations avec minimum d'agression Parfaite collaboration chirurgiens orthopédistes, neurochirurgiens, radiologistes et anatomopathologistes

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