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Place de la Radiologie dans le traitement des AVC ischémiques: La revascularisation cérébrale Serge BRACARD CHU Nancy 2009.

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1 Place de la Radiologie dans le traitement des AVC ischémiques: La revascularisation cérébrale Serge BRACARD CHU Nancy 2009

2 Plan Techniques Indications Organisation

3 Techniques Thrombolyses chimiques –Thrombolyse IV –Thrombolyse IA –Thrombolyse IV + IA –Anti Gp IIb-IIIa Thrombolyses mécaniques Associations

4 Résultats 1.Taux de reperméabilisation concept: la restauration du flux permet les conditions favorables à la récupération… 2.% parenchyme sauvé 3.Résultats cliniques 4.Complications

5

6 Augmentation de la pénétration du thrombolytique dans le thrombus par application trans-crânienne dultrasons CLOTBURST –126 Patients rTpa IV –Randomisation +/- ultra-sons (DTC continu 2 MHz) –Reperméabilisation 49% versus 30% –Pas de différence sur la récupération clinique Alexandrov NEJM 2004,351, Intérêt des microbulles Molina stroke 2006,37, –MUST (Microbubbles and Ultrasound in Stroke Study) –Etude multicentrique, française (PHRC), contrôlée, randomisée –Occlusions M1, alteplase iv <3h vs alteplase + Doppler transcrânien + microbulles iv < 3h Augmentation du risque hémorragique ?

7 Thrombolyse IA: PROACT II 180 patients avec occlusion ACM < 6h R-proUK IA + héparine vs héparine Pas de thrombolyse mécanique R-proUK + héparine Héparine TIMI 2-3 >2h66%27% TIMI 3 > 2h 19%2% mRs 0-2 à 3 mois40%25% ICH sympto10%2% Door to ia treatment time : 5,3 h

8 Recanalisation

9 Association IV +IA IA est plus efficace en termes de reperméabilisation mais nécessite 1h pour sa mise en route IV est moins efficace mais plus rapide à mettre en œuvre IV +IA devrait associer les bénéfices des deux…

10 Interventional Management Study (IMS) Rt-PA iv 0.45 mg/kg < 3 h + ia 22 mg en 2 h 80 patients Seulement 5% des patients étaient recanalisés après traitement iv Injection dans thrombus TIMI 3 : 11% TIMI 2-3 : 56% Délai traitement ia : 217+/-46.7 min

11 Interventional Management Study II (IMS II) Rt-PA iv 0.6 mg/kg < 3 h + ia 22 mg en 2 h 76 patients Injection dans thrombus + sonde à ultrasons EKOS TIMI 2-3 : 69% Récupération, mortalité= NINDS Interventional Management Study III (IMS III) IV vs IV+IA+ EKOS ou MERCI (en cours)

12 Thrombus Exposition de thrombine Activation plaquettaire rt-PA Fibrinolyse Thrombus fibrino-plaquettaire Libération PAI-1 Anti-GP IIb-IIIa Association de produits avec des cibles différentes

13 En cardiologie: TIMI 14 TraitementTIMI 3 % (90 min) Hémorragie majeure % Alteplase 100 mg576 Abciximab323 SK faible + abciximab3410 SK fort + abciximab4610 Alteplase 50 mg+ abciximab 777 (1) Rien nest démontré en neurologie…

14 Efficacité: taux de reperméabilisation Variable rTpa IV seul –dautant plus efficace que locclusion est distale –insuffisant pour les « gros troncs » rTpa IA plus efficace Associations +++ Limite actuelle : 60-70%

15 StudyNFibrinolyticTime window Mortality ________________ Active Placebo Rankin 0-1 _______________ Active Placebo ECASS 620rt-PA- 1.1 mg/kg6 h17.9% £ 12.7% £ (14.6%) (11.7%) 22.4% ££ 15.8% ££ (19.4%) (14.8%) 0 difference (0 difference) NINDS624rt-PA – 0.9 mg/kg3 h17% ££ 21% ££ + 13% ECASS II800rt-PA – 0.9 mg/kg6 h10.3% ££ 10.5% ££ 54,3%* 46,1% ATLANTIS547rt-PA – 0.9 mg/kg3-5 h11% ££ 6.9% ££ 36% 34% SK: Streptokinase; UK: Urokinase; rt-PA: recombinant tissue plasminogen activator; : intent-to-treat population, ( ): target population (intent-to-treat population less protocol violations); ECASS II : analyse post hoc ( but initial: Rankin 0, pas de différence) Efficacité :Résultats cliniques

16 Méta analyses Nombre de malades Mort (OR)Mort ou dépendance Tous les essais 52161,310,83 rt-Pa < 6h26881,240,79 rt-Pa < 3h8690,950,55

17 StudyNFibrinolyticTime window Mortality ________________ Active Placebo Symptomatic ICH _______________ Active Placebo MAST-E310SK M6 h34%* 18%* 45% § 35% § 21%* 2.6%* MAST-I622SK M Aspirin 6 h27%* 12%* 36% $ 26% $ 8% 1.3% ASK340SK M4 h36% ££ 20% ££ 12.6% 2.4% ECASS 620rt-PA- 1.1 mg/kg6 h17.9% £ 12.7% £ (14.6%) (11.7%) 22.4% ££ 15.8% ££ (19.4%) 14.8%) 19.8% £ 6.5% £ (19.4%) (6.8%) NINDS624rt-PA – 0.9 mg/kg3 h17% ££ 21% ££ 6.4% 0.6% ECASS II800rt-PA – 0.9 mg/kg6 h10.3% ££ 10.5% ££ 8.8% 3.4% ATLANTIS547rt-PA – 0.9 mg/kg3-5 h11% ££ 6.9% ££ 7% 1.1% PROACT II180IA Pro-UK6 h25% ££ 27% ££ 10% 2% Cleveland group 54IA UK6 h24% ££ -17% - SK: Streptokinase; UK: Urokinase; rt-PA: recombinant tissue plasminogen activator; IA: intra-arterial;*: at day 10; § : at day 108; $: at 6 months; : intent-to-treat population, ( ): target population (intent-to-treat population less protocol violations); £ at 1 month; ££: at 3 months; : no placebo group; only PROACT II and the Cleveland groups study evaluated intra-arterial thrombolysis while the other studies reported in this table evaluated intravenous thrombolysis.

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19 Thrombolyse IV: délai de 3h? Délai légal AMM Méta analyse Hacke 2004 bénéfice au delà? ECASS III: efficacité entre 3 et 4h30 –821 patients rTpa vs placebo –Rankin 0-1 à 90 jours: 52,4% vs 45,2% p=0,04 –Hémorragies symptomatiques: 2,4 vs 0,12 p=0,008 –Mortalité: 7,66 vs 8,44% Hacke NEJM 2008,359, 1317 EPITHET –Thrombolyse IV 3-6h chez des patients avec un mismatch en IRM. –A 3 mois volume infarctus non diminué mais pronostic meilleur Davis Lancet neurol 2008, 7,

20 PROACT II - Patients

21 Intracranial hemorrhage

22 90-day Modified Rankin Outcome 25%41%34% 40%26%35% control rProUK P=0,043

23 Autres études Urokinase: –MELT Ogawa Stroke 2007,38, 2633 –Iv vs IA nancy Ducrocq 2005 J of Neuroradiology –Etude cas témoin (mRs 0-2: 50,5 vs 34%) Inoue cerebrovasc dis 2005 rTpa –Études observationnelles

24 IV ou IA Pas détude randomisée importante Etude de 83 patients avec une ACM hyperdense –Thrombolyse IV: meilleur pronostic avec IV si pas de MCA hyperdense –Thrombolyse IA: pas de différence Agarwal Cerebrovas Dis 2004, 17, 182

25 Association IV+IA: rt-PA iv 0.45 mg/kg < 3 h + ia 22 mg en 2 h

26 Efficacité sur le plan clinique Limite actuelle: 40% de patients autonomes à 3 mois - IV Toutes occlusions confondues - IA et associations : sur les « gros troncs »

27 FACTEURS PRONOSTIQUES CIRCULATION COLLATERALE DELAI TOPOGRAPHIE

28 VALEUR PREDICTIVE du CBF CBF >55% : récupérable > 6 heures CBF > 35%: récupérable < 6 heures CBF< 35% : Résultats ? Risques dhémorragie Ueda, J Cereb Blood Flow Metab 1999,19,99-108

29 Thrombolyse: localisations Other factors: NIHSS <20, LIT started <4h Gonner F Stroke 1998,29,

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31 Thrombolysis - results

32 IU IU J7

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34 CBFCBVMTT

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38 Occlusion en T de la carotide: pronostic effroyable Evolution spontanée : –mortalité : 41-50%, dépendance sévère : 29-51% Control group of the Duplex sonography in acute stroke study (27 patients avec traitement médical seul ) –Recanalisation (6h) 1/27 –Hémorragies6/27 (18%) –Évolution clinique (3 mois) mRS 0-20 mRS 3-517/27 (63%) décès10/27 (37%) Wunderlich MT et al Cerebrovascular diseases 2005;20:

39 Occlusion en T de la carotide: pronostic effroyable Pourquoi? Deux facteurs principaux –Intéresse les artères lenticulostriées –Pauvreté de la circulation collatérale: lartère communicante antérieure est elle perméable?

40 Etude rétrospective de 21 patients traités dans les 6 heures –14 femmes, 7 hommes –Age: 58.4 ans (31-84) –NIHSS à ladmission: 18.9 (12-33) –Délai de traitement: minutes (180 – 330) –maladie cardio-embolique : 10 patients (47,7%) OCCLUSION du « T » CAROTIDIEN : RESULTATS DE LA THROMBOLYSE INTRA-ARTERIELLE CHEZ 21 PATIENTS

41 circulation collatérale –Artère communicante antérieure Présente14 Absente7 –Opacification rétrograde de lACM Jusquà la région insulaire 3 cas Incompléte 9 cas Absence 9 cas Technique thrombolyse Mécanique 6 cas Mécanique +chimique 15 cas * Urokinase ( UI): 7 cases * Actilyse (0,9 mg/kg): 8 cases + 1/15 stenting carotidien cervical (sténose >90%) OCCLUSION du « T » CAROTIDIEN : RESULTATS DE LA THROMBOLYSE INTRA-ARTERIELLE CHEZ 21 PATIENTS

42 Thrombectomie mécanique « Catch, Balt» + 70 mg rTpa

43 Résultats Recanalisation Immediate en Angiographie : –TIMI 06/21 –TIMI 15/21 –TIMI 2-310/21 DTC à 24 heures: Recanalisation - 13 cas (62%) Hémorragies 9 cas Transformation hémorragique 2/9 à 3 mois mRS 1 2/2 Hématome symptomatique 7/9mRS 1 1/7 mRS 3-4 3/7 décès3/7

44 EVOLUTION CLINIQUE A J7 –7 morts (33,3 %) (3 complications hémorragique) –14 patients survivants avec un score NIH de 6.8 A 3 mois (Modified Rankin Scale –mRS) –mRS patients –mRS 2 1 patient –mRS patients résultats mRS 0-1 mRS 2 mRS 3-4 mRS 6 mRS % 4.8 % 14.2 % 33.3 %

45 Recanalisation / Evolution Clinique

46 Conclusions Le pronostic des occlusions en T de la carotide interne reste sévère –recanalisation (TIMI 2 and 3) moins fréquente que pour M1 –complications hémorragiques plus fréquentes (7/21) La thrombolyse intra artérielle améliore le pronostic La thrombectomie mécanque améliore le taux de recanalisation et son délai

47 Carotide cervicale

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49 THROMBO ASPIRATION

50 Après THROMBO ASPIRATION

51 stent + protection device + angioplastie

52

53 Destruction mécanique du caillot Thrombo-aspiration Fragmentation –Injections pulsées –Guides –Ballons: angioplasties –Stents –Ultrasons Retrait

54 AVANTAGES THÉORIQUES Temps : la thrombectomie peut être réalisée en quelques minutes alors que la dissolution chimique peut prendre jusquà 2 heures –Extension de la fenêtre thérapeutique Pas deffet anti thrombotique –Moins de complications hémorragiques –Moins de contre indications (chirurgie, saignement récent…) Efficacité en termes de reperméabilisation

55 Merci à René Chapot!

56 The MERCI retrieval system : - a retriever in a microcatheter - a 9F balloon guide catheter 1st step: the retriever is deployed inside the clot to ensnared the thrombus 2nd step: The ensnared clot is withdrawn - occlusion of the carotid or vertebral artery - continuous aspiration

57 151 patients treated –10 adverse events: 3 dissections, 3 arterial perforations and 2 distal embolisation. 2 patients died –Hemorrhages Symptomatic hemorrhage rate: 7.8% Asymptomatic hemorrhage rate: 28.9% –Recanalization: 46% (69/151) –Overall mortatity at 90 days: % Patients successfully revascularised: 32% Patients not revascularised: 54% –Modified Rankin score at 90 days 46% of patients successfully revascularised had a mRs from 0 to 2 10% of patients not revascularised

58 Thrombus Debulking and Aspiration Reperfusion Catheter and Separator System –Operator motion of Separator clears catheter tip to allow continuous entry of thrombus –Three sizes to match the site of occlusion: 041, 032, 026 –Optimizes inner diameter and flexibility for maximum aspiration & navigation –Neuro-designed Separator tip softness –Faster, easier revascularization when time is brain The Penumbra System

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60 Baseline Characteristics No. of Patients Screened856 No. of Patients Enrolled125 Age ( Years)63.5 ± 13.5 Female49% NIHSS at Baseline mRS at Baseline Target Vessel Locations: ICA18% (23/125) MCA70% (87/125) Vertebrobasilar9% (11/125) Other3% (4/125) TIMI 096% (120/125) TIMI 14% (5/125) Mean Time to Presentation (Hrs)

61 Primary Endpoint TIMI Scores (N = 125) Baseline Post Treatment TIMI 096%10% TIMI 1 4%9% TIMI 2 054% TIMI 3 027% TIMI 2 & 30 82% (102/125)

62 Primary Endpoint Procedural SAEs Event N=125 N% Perforation21.6% ICH21.6% Total43.2% All 4 events were adjudicated by the Clinical Events Committee as not device related. There were no incidents of device malfunction or breakage.

63 Related Trial Comparisons* Revascularization 1. Stroke 2005;36: AJNR 2006;27: JAMA1999;282: N. Eng J M 2004;351:2170 * Population observation rates, and 95% Exact Binomial Confidence Intervals

64 Secondary Endpoints Clinical And Functional Outcome Outcome% 4 point improvement in NIHSS at discharge 58% 10 point improvement in NIHSS, or NIHSS 0-1 at discharge 27% mRS 2 at 90 days25% Death at 30 days26% Death at 90 days33%

65 Related Trial Comparisons* mRS 2 at 90 Days 1. Stroke 2005;36: AJNR 2006;27: JAMA1999;282: N. Eng J M 2004;351:2170 * Population observation rates, and 95% Exact Binomial Confidence Intervals

66 Related Trial Comparisons* Symptomatic ICH 1. Stroke 2005;36: AJNR 2006;27: JAMA1999;282: N. Eng J M 2004;351:2170 * Population observation rates, and 95% Exact Binomial Confidence Intervals

67 Time to Revascularization (N=125) Median Time from Symptom Onset to Arterial Puncture 4.1 hrs Median Time Required for Revascularization45 mins

68 INDICATIONS SELECTION DES PATIENTS CONTRE INDICATIONS

69 Sélection des patients Être efficace : y a til du parenchyme a sauver ? –Diffusion : nécrose définitive! discutable: diminution des zones danomalies de diffusion après thrombolyse IA Hétérogénéité des niveaux de baisse dADC à lintérieur de la zone anormale diminution progressive de lADC de la périphérie vers le centre: notion de seuil? –< 50 % : évolution vers la nécrose certaine –>70-80% : récupérable si recanalisation –Importance de lévaluation de lischémie: collatéralité en angiographie perfusion en IRM ou en scanner

70 Sélection des patients imagerie Efficace –Est ce un AVC? –Ischémique ou hémorragique? –Mismatch? –Occlusion persistante? Rapide < 15 minutes Time is brain!! –MRI: Diffusion+3d TOF MRA+ PerfusionMR –CT scanner+angio CT+ perfusion CT

71 Sélection des patients Ne pas être dangereux: identifier les patients à haut risque dhémorragie –Localisation profonde –Délai –Baisse de lADC: risques si ADC< 33% –Hypoperfusion sévère : CBF< 33%

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74 Stroke survey 46 centers Belgium2 Czech Republic1 France10 Germany5 Hungary1 Italy8 Latvia1 Norway2 Portugal2 Romania1 Spain4 Sweden1 Switzerland 2 Serbia1 Turkey2 United Kingdom3

75 Diagnosis in emergency 75% use CT scan always or frequently!

76 Angio CT Perfusion CT Most often without CT angio or CT perfusion. Only 24% used systematically CTA and 19% CT perfusion

77 MRI in emergency MRI is less often used in emergency with 43% using MRI always or frequently

78 With a cerebral MRAngiography in the same session in 79%

79 Perfusion MRI The mismatch evaluation in 81% even in the first 3 hours in 50% of cases With an MR perfusion study in 60% of cases

80 Sécurité La sélection sur lIRM augmente telle la sécurité de la thrombolyse? –Ringleb et al JNNP 2007;78: octogénaires Hémorragies 9,4% avec CT, 0 avec IRM 0 influence sur lévolution globale –Schellinger et al Stroke patients (CT 3 h:180) Hémorragies symptomatiques : 5,3%, 2,8% et 4,4% mortalité: 13,7% vs 11,7% avant 3h Influence sur le taux dévolution favorable après 3h

81 INDICATIONS Thrombolyse à la carte ! Ou plutôt indication personnalisée: –Clinique –Diffusion –Perfusion –Angio-RM

82

83 Quelle technique pour quels patients? IV: NINDS tous type dAVC (résultats moins bons pour les artères principales) < 3h IA : PROACT II NIHSS > 10 < 6h Mismatch ? Risque hémorragique?

84 Quelle(s) technique(s) pour quels patients? NIHSS < 10 < 3h IRM/CT ? rTpa IV +Abciximab? + Ultrasons? NIHSS > 10 < 3h IRM rTpa IA +Abciximab? rTpa IV? NIHSS > 10 > 3h IRM Mécanique ± rTpa IA ±Abciximab?

85 Quelle(s) technique(s) pour quels patients? Attitude nancéenne 2007 IV –< 3heures –« mismatch » ? –M1 distal et au delà IA –> 3 heures : toutes localisations –< 3 heures : TB, ACI, M1 proximal –Mismatch diff/perf

86 Stroke survey 46 centers Belgium2 Czech Republic1 France10 Germany5 Hungary1 Italy8 Latvia1 Norway2 Portugal2 Romania1 Spain4 Sweden1 Switzerland 2 Serbia1 Turkey2 United Kingdom3

87 Techniques

88 Indications In M2 occlusion IV T is often preferred in the first 3 hours and IA rTpa after 3 hours

89 In M1 occlusion, IVT is preferred in the first 3 hours, often associated with IA thrombolysis. After 3 hours a mechanical thrombectomy is proposed alone or combined with IA rTpa in 20 centers

90 In the same way, IA mechanical thrombolysis is proposed in 21 centers for T occlusion of ICA and only 4 centers used an IVT alone!

91 For a basilar tip occlusion an IVT is proposed in only 2 centers and IA in 33 with a mechanical device in 18.

92 Organisation: EN PRATIQUE ! Priorité de l établissement ! Organisation simple et économe en temps: un seul point dentrée accès direct à limagerie 24h/24 un nombre limité dintervenants

93 Objectifs Aller vite! aller vite! aller vite… –Rester dans les délais PROACT II5,3 h Nancy IA/IV5,2 h IA/ 4,25 IV –Efficacité: récupération fonction du délai

94 Objectifs Aller vite! aller vite! aller vite…? 1er médecin consulté Hôpital de proximité SAU scannerIRMThrombolyse neurologue

95 Objectifs Patient-famille 1er médecin consulté Hôpital de proximité scannerIRM Thrombolyse neurologue 15 - SAMU


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