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Hémorragie sous-arachnoïdienne Neuro-imagerie 2009 1.Diagnostic 2.Enquête étiologique 3.Pronostic CH Sainte-Anne : Pr JF Meder, Pr C Oppenheim, Dr O Naggara.

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1 Hémorragie sous-arachnoïdienne Neuro-imagerie Diagnostic 2.Enquête étiologique 3.Pronostic CH Sainte-Anne : Pr JF Meder, Pr C Oppenheim, Dr O Naggara CH Lille : Pr JP Pruvo, Pr X Leclerc

2 Hémorragie sous-arachnoïdienne 6-16 cas / habitants / an Fe/Ho = 1,6 AVC le plus fréquent avant ans 85% des HSA non traumatiques dues à une rupture anévrismale Mortalité : 25 à 30% Morbidité : 50% des survivants (troubles neuropsychologiques)

3 « Pire » céphalée HSA = 12 % « Pire céphalée » + S. neurol. HSA = 25 % 1. Diagnostic 1. Tableau typique 2. Tableaux trompeurs Confusion, mutisme akinétique Déficit neurologique « progressif » après céphalée Vomissements + signes neurologiques Céphalée brutale « Coup de tonnerre »

4 Scanner 1. HSA-diagnostic Sensibilité dépend de Taux dHb Quantité de sang Délai 93-95% < 24H 83.8% > 24H 50% 1 semaine Sans PC Evans RW Neurol Clin 1996 ; 14 : 1-26

5 S é quence FLAIR 1. HSA-diagnostic TDMFLAIR Noguchi K. AJNR Étude in vitro (hématocrite) 2. Sens. FLAIR > Sens. du scanner pour HSA aiguë et subaiguë de faible abondance Da Rocha AJ. JCAT2006 Scanner -

6 FLAIR : limites Sensibilit é Mohamed M et al. AJNR 2004;25: HSA à la PL scanner normal : n=13 FLAIR pathologique : n=2

7 Hypersignal FLAIR sous-arachnoïdien = hémorragie méningée ? NON

8 1.Morris JM, AJNR Mohamed M. AJNR 2004 Méningite : infection, cancer Artefacts : métallique, flux Anesthésie (O 2 ) Injection de gadolinium (24-48H) ( Rupture de BHE) (Insuffisance rénale) Artefact dentaire Gadolinium Artefact de flux 2. Sensibilité (2) Imagerie – ne dispense pas de la PL 1. HSA-diagnostic FLAIR : limites 1. Faux positifs (1) Si scanner - FLAIR - 4/5 Scanner -

9 1.Liu Y Radiology 2007;242: Yuan MK, Yang CE. J Chin Med Assoc. 2005;68:131-7 Sensibilité = fonction du temps (2) HSA : quelles séquences ? Diffusion : ADC par œdème vasogénique (1) T1 FLAIR T2 T2* TDM < 5j.> 5j. 36.4% 33.3% 9.1% 100% 45.5% 36.4% 100% 18.2% 90.9% 1. HSA-diagnostic

10

11 Céphalées en « coup de tonnerre » HSA Dissection artérielle Angiopathie cérébrale aiguë réversible Angéite Thrombose veineuse Hématome cérébral / cérébelleux Encéphalopathie hypertensive Apoplexie pituitaire Céphalées secondaires (imagerie ++) Céphalées primaires Causes vasculaires T. hypophysaire, kyste colloïde du V3 Hypotension du LCS Méningite Sinusite/glaucome Causes non vasculaires Scanner et IRM -

12 Bousser MG. Doin 2005 Iancu-Gontard D. Stroke 2003 Angiopathie cérébrale aiguë réversible Syndrome fréquent - céphalée - vasoconstriction cérébrale réversible - sans HSA Causes déclenchantes - exercice physique - post-partum - vasoconstricteurs,… Risques : infarctus, hémorragie (régions pariéto-occipitales) 1. HSA-Dg différentiel

13 2. HSA : étiologie HSA de la convexité « respect » des citernes HSA citernes de la base

14 HSA : citernes de la base Rupture danévrisme (85 %) Pierot et al. Neuroradiology 1997 Rinne et al. Neurosurgery 1994 A com ant 30-35% A céréb moy 20% ?

15 1. Hémorragie Hématome intraparenchymateux Prédominance de l HSA Hématome cisternal 2. Détection de l anévrisme Calcifications pariétales Hypodensité anévrismale au sein de l hyperdensité Scanner sans injection Localisation de lanévrisme

16 Scanner : localisation ?

17 Angioscanner 2. Bilan étiologique Détect Nb Papke K et al Radiology Tipper G Clin Radiol, Se Teksam M et al. AJNR Allani H et al JFR (ACM) 1 Rendu de Volume MIP Détection de lanévrysme Mesures

18 Angioscanner : limites 1. Taille du sac 2. Localisation de lanévrisme 3. Clips chirurgicaux 2 mm soustraction 4. Planification du traitement Taschner C et al. J Neuroradiol. 2007;34: Analyse des artères périanévrismales 2. Bilan étiologique

19 1.X Leclerc. JFR 2007 : Syllabus 2.White et al. Radiology Mallouhi et al. AJR 2003 ARM Technique : 3D TOF Détection Suivi après traitement Anévrismes >3 mm Se : 92 % Anévrismes <3 mm Se : 38 (2) 50-70% (3) 2. Bilan étiologique

20 Angiographie : 2D et 3D 22 anévrismes rompus Angiographie 3 D vs 2D Collet Forme Possibilités d E° 4 5 (20) D 3 D MIP 3 D Volume Anxionnat R et al. Radiology 2001;218: HSA : étiologie

21 Anévrismes multiples... … lequel a saigné ??? HSA : étiologie

22 Valeur localisatrice Paralysie III A Com Post Troubles visuels A ophtalmique En cas d anévrismes multiples, lequel a saigné? Clinique HSA Aspect de lanévrisme Taille Irrégularités Vasospasme focal Extravasation du produit de contraste Pathognomonique: HSA : étiologie

23 Dissection vertébrale HSA à prédominance latérobulbaire 2. Bilan étiologique ?

24 T1 T2* FLAIR Céphalées brutales Hémorragie prépontique à J3 HSA : bilan étiologique négatif 2. Bilan étiologique

25 Critères cliniques adulte (6 ème décennie) céphalées plus « progressives » (mn) troubles de la conscience exceptionnels (transitoires) Amnésie transitoire (30%) avec dilatation des cornes temporales Conservation de létat général HSA périmésencéphalique Anévrismes rompus 2. Bilan étiologique

26 Critères radiologiques HSA localisée périmésencéphalique, devant le pont, (« pretruncal ») parfois extension aux vallées sylviennes, citerne intrehémisphérique hydrocéphalie (30%) non symptomatique Angiographie normale HSA périmésencéphalique 2. Bilan étiologique

27 Evolution : pas de récidive hémorragique Mais (+++) - anévrisme (SVB) : 1/20 à 1/ à 20 % des An. du SVB HSAPM HSA périmésencéphalique Bilan angiographique = indispensable (ACT *) mais pas de 2ème bilan Kershenovich A et al. Neurosurgery 2006;59: Bilan étiologique

28 Erreur lecture Erreur technique Vasospasme Hématome Thrombus anévrisme <3mm Anatomie complexe H. Iwanaga, Neurosurgery 27 (1990) Ruelle, J Neurol 232 (1985) S. Suzuki, Neurosurgery 21 (1987) Jin Young J Clin Neurosciences 2006 Angio - = faux - (8-22%) HSA : bilan étiologique négatif 2. Bilan étiologique

29 HSA sulcale Traumatisme Angéite Angiopathie amyloïde Thrombose veineuse

30 3. HSA et pronostic Sévère malgré les progrès de la prise en charge Facteurs de mauvais pronostic Score clinique Resaignement Hématome cérébral Hématome sous dural aigu Hydrocéphalie aiguë Ischémie

31 Risque de resaignement Environ 25% dans les 2 premières semaines si anévrisme non traité Risque accru dhématome Mortalité dans 75% des cas

32 3. HSA-pronostic 1.Nakayama T et al. Stroke 1997 Vasospasme Fréquence : 30% Taux de mortalité - HSA + spasme : 31% - HSA sans spasme : 17 % Diagnostic ( prévention de lischémie) - Aggravation neurologique (non spécifique) - DTC quotidien : spécificité < 70% - Angiographie : spasme anatomique

33 Vasospasme : facteurs prédictifs 1. Importance de lhémorragie Grades de Fisher Absence dhyperdensité Hémorragie diffuse (épaisseur <1mm) Caillots localisés (épaisseur 1mm) Hémorragie cérébrale / ventriculaire Echelle de Hijdra

34 3. HSA-Pronostic Vasospasme : diagnostic Angioscanner + Scanner de perfusion Diagnostic dans 93% Remerciements Wintermark M. (AJNR 2006) Angiographie +/- angioplastie TTM : 6.4 sec

35 1.S Condette-Auliac et al. Stroke 2001;32: X Leclerc et al. Neuroradiology 2002;44: HSA-Pronostic Vasospasme : diagnostic 1. Spasme (DTC >120cm/s)? patients symptomatiques et asymptomatiques : - Diffusion : hypersignal - ADC : bas 2. Anomalies en perfusion et diffusion

36 HSA : IRM ou scanner ? Céphalées « coup de tonnerre » : - Coup de tonnerre + phase aiguë : scanner - A distance : IRM, PL Diagnostic Étiologie Citernes de la base recherche danévrisme angioscanner > ARM Plus rarement HSA de la convexité causes : IRM Pronostic Selon limportance du saignement angioscanner + scanner de perfusion (?)


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