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RADIOLOGIE INTERVENTIONNELE DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE H RAJHI HÔPITAL CHARLES NICOLLE TUNIS 2009.

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1 RADIOLOGIE INTERVENTIONNELE DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE H RAJHI HÔPITAL CHARLES NICOLLE TUNIS 2009

2 PLAN Biopsie vertébrale et disco-vertébrale – Indications – Matériel utilisé – Techniques par abord postéro latéral et par voie transpédiculaire. La vertébroplastie – Techniques surtout par voie transpédiculaire par et voie postéro latérale – Complications – Indications

3 PONCTIONS BIOPSIES DISCO- VERTEBRALES

4 PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE But: certitude diagnostique lorsque les investigations cliniques et complémentaires sont négatives Méthode – Simple, fiable, économique – Mais maîtrise des modalités techniques Indications – Chaque fois que son résultat influence la thérapeutique

5 Indications Lésion tumorale du rachis Discites et spondylodiscites Confirmer le diagnostic de pseudotumeur – Dysplasie fibreuse des os – Granulome éosinophile – Maladie de Paget atypique. Différencier les tassements vertébraux malins et ostéoporotiques PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

6 Biopsie. Ponction lavage aspiration du disque PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

7 Les gestes sont actuellement bien codifiés, sûrs et performants. Progrès au niveau du matériel de ponction : Trocarts. Aiguilles. PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

8 - Progrès au niveau des techniques de guidage. *Scopie télévisée+++ *TDM+++ *TDM couplée à la scopie. *IRM Technique PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

9 sous scopie télévisée: le cas le plus fréquent Le guidage scanographique –lésions de petite taille non repérables en scopie –lésions de larc postérieur des vertèbres –masses des parties molles Technique PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

10 Préparation – bilan dhémostase –Anesthésie locale –Sédation –Voie dabord veineuse –Asepsie chirurgicale Technique PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

11 Préparation –Dossier complet du patient –Deux radiographies orthogonales de la lésion –Imagerie en coupes, scanner ou IRM –Scintigraphie osseuse (détecter une lésion supplémentaire plus facile à biopsier) Technique PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

12 TDM OU IRM? TDM ou IRM ? La TDM > lIRM : –distinguer les zones dostéolyse des zones dostéocondensation. lIRM > TDM –Distinguer la tumeur de la nécrose Idéal –TDM + IRM TDM: os IRM: parties molles Technique PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

13 Déroulement de lexamen –Désinfection de la peau –Anesthésie locale à la xylocaïne Plans superficiels Plans musculaires Périoste +++ Technique PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

14 Technique PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

15 Méthode dutilisation du kit LAREDO Technique PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

16 Bactériologie: –Avant toute antibiothérapie. –Ne jamais fixer les prélèvements. –Les envoyer directement au laboratoire. –Hémocultures après ponction Anapath: –Fixer dans les 10 secondes: (liquide de Bouin ou formol) –Carottes, caillots. Les hémocultures : –plus positives juste après une biopsie, –linstrumentation de la lésion favorisant la bactériémie. Technique PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

17 PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE

18 *Abord postéro-latéral extra dural. *Anesthésie cutanée et sous cutanée. *Anesthésie périostée. Sous scopie PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE

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21 Patient en procubitus Le point dentrée à la peau –10 mm au-dessus du bord supérieur –10 mm en dehors du bord externe du pédicule. PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE Sous scopie / voie transpédiculaire

22 La progression dans le pédicule du trocart : –poursuivie de face, –selon un trajet légèrement oblique en bas, en avant et en dedans, jusquà ce que le trocart parvienne en projection du coin inféro-interne du pédicule, toujours sous contrôle scopique de face PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE Sous scopie / voie transpédiculaire

23 positionnement du trocart vérifié de profil Lextrémité du trocart doit être à la jonction corporéo pédiculaire PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE Sous scopie / voie transpédiculaire

24 sa progression intracorporéale peut alors être contrôlée de profil PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE Sous scopie / voie transpédiculaire

25 PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE Sous scanner

26 PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE DORSALE Sous scopie

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28 PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE DORSALE Sous Scanner

29 Garder en observation quelques heures. Hémocultures. PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Suites

30 - Actuellement doivent être inférieures à 1 %. -Accident aux anesthésiques. -Douleur radiculaire. -Saignement. -Plaie artérielle. -Pneumothorax. -Infections Complications PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

31 La rentabilité dépend de: - la nature du germe. - et de linstauration préalable dantibiothérapie. Tuberculose 70-90% Pyogènes 40-50% ( 70% en labsence dantibiothérapie) PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Résultats

32 VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

33 consiste à injecter, par voie percutanée, du ciment acrylique dans los pathologique. effet antalgique et stabilisateur

34 VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Matériau du et résistant stabilisation vertébrale Consolide les micro fractures Destruction des terminaisons nerveuses de los normal effet antalgique

35 – Hémangiomes vertébraux – Tassements ostéoporotiques – Lésions tumorales ostéolytiques primitives ou secondaires et les hémopathies VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Indications

36 Les clichés standard face et profil – mesurer limportance du tassement – latteinte de larc postérieur – modification des courbures physiologiques LIRM – atteinte du corps vertébral – atteinte du mur postérieur – atteinte éventuelle de larc postérieur Le scanner – rechercher une lyse corticale Bilan pré AG VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Bilan avant le geste

37 Souvent sous contrôle scopique au moyen dune table numérisée munie dun arceau. Le guidage scanographique : – rachis cervical et thoracique supérieur – Lésion focale – Nécessitant contrôle scopique VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Guidage radiologique

38 Le principe consiste à injecter un ciment en phase de polymérisation. Aiguilles biseautées 11 G – 10 cm au rachis dorsal – 15 cm au rachis Marteau Pince universelle VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Matériel de cimentoplastie

39 Neuroleptanalgésie Voie extra pédiculaire ou transpédiculaire. La voie transpédiculaire :préférable – Pas de risque de complication, Pleural: étage dorsal Hématome du psoas: étage lombaire en cas de fuite de ciment le long du trajet de laiguille. VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Technique

40 Voie postéro latérale – lyse pédiculaire – Matériel dostéosynthèse – 1 travers de main / ligne des épineuses – Suivre en scopie F/P VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Technique

41 mélange – poudre de méthylmétacrylate – solvant méthylmétacrylate liquide – poudre de tungstène ou de tantale de manière à opacifier le ciment. La durée de la prise du ciment – ne dépasse pas quelques minutes à 18° – se réduit notablement à une température ambiante de 24°. Le volume injecté dans une vertèbre est de 2 à 8 ml VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Préparation du ciment

42 Abord de face – voie uni ou bi pédiculaire, – seringues Luerlock de 2 à 3 ml – Contrôle scopique de profil VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Injection du ciment

43 VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Aiguille: tiers antérieur du corps vertébral sous contrôle scopique de profil Le remplissage est stoppé dès que le produit arrive au niveau du mur vertébral postérieur Injection du ciment

44 Clichés de face et de profil Scanner VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Contrôle radiologique

45 Voie transpédiculaire – Lésion corticale interne du pédicule – Contrôle scopique rigoureux de face – Adaptation de la taille de laiguille VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Incidents techniques Voie postéro latérale – Risque plus marqué de fuite dans les parties molles

46 Fuite de ciment dans le système vasculaire – ciment est trop liquide – pointe du trocart est située au contact dune veine. – lésion très vascularisée. – Asymptomatique Arrêt avant passage VCI Modifier la position de laiguille – Sinon risque dembolie pulmonaire VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Incidents techniques

47 Fuite intra-canalaire de ciment – Risque principal – Risque faible < 1 % – Favorisée par rupture corticale Mur postérieur pédicule Arc postérieur VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Incidents techniques

48 Fuite intra-canalaire de ciment impose – Optimisation des conditions de linjection Ciment fortement radio opaque Salle de radiologie interventionnelle Injection sous AG et apnée Viscosité élevée – Laminectomie en urgence VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Incidents techniques

49 Fuite foraminale de ciment – Remplissage dune veine foraminale – Risque de compression radiculaire – Radiculalgie Sous éstimées – Infiltration foraminale / TDM – laminectomie VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Incidents techniques

50 Fuite dans les parties molles – Sans complications particulières VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Incidents techniques

51 Fuite de ciment dans les disques intervertébraux : – communication directe disco-vertébrale: fréquente – reste sans conséquence. VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Incidents techniques

52 Exacerbation de la douleur Complications infectieuses – Exceptionnelle – Asepsie draconienne Déstabilisation rachidienne – Risque de tassement de la vertèbre au dessous VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Complications

53 Trouble de la coagulation Infection Grossesse Vertèbre plane Compression de du cordon médullaire ou dune racine nerveuse Maladie néoplasique épidurale VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Contre indications

54 Tassement de plus de 75% du corps vertébral Destruction du mur postérieur (linjection du ciment doit être prudente, en utilisant un ciment dont la viscosité est plus élevée pour limiter les risques de diffusion non contrôlée) VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Contre indications

55 Angiome vertébral agressif Vertébroplastie – Embolisation in situ – Consolidation – Stabilisation du corps vertébral VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Indications

56 Angiome vertébral agressif VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Indications Signes neurologiques de compression Vertébroplastie + laminectomie Sans signes neurologiques Vertébroplastie

57 Radiothérapie – Effet antalgique dans 70 % des cas – Dans 2 à 6 semaines – Pas de consolidation vertébrale VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Indications vertébroplastie Effet antalgique dans 72 H consolidation vertébrale Métastase vertébrale

58 Pas de CI – Atteinte épidurale – Extension pédicule – Extension arc postérieur VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Indications Métastase vertébrale Pas de vertébroplastie – Pédicule isolé – Arc postérieur isolé

59 Métastases vertébrales VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Indications Signes neurologiques de compression Vertébroplastie + laminectomie ou RT Sans signes neurologiques Vertébroplastie

60 Tassements ostéoporotiques – Résistants au traitement médical – Effet antalgique excellent – Appui possible dans 48 H – TTT de fond de lostéoporose VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Indications

61 CONCLUSION PBDV – Maitrise parfaite de la technique – Apport diagnostique – Voie therapeutique Vertebroplastie Fragilisation vertebrale

62 Cas 1 Femme 42 ans Dorsalgies mixtes

63 TDM suffisante pour decider du TTT ? oui non

64 IRM rachidienne Biopsie par voie costo transversaire Surveillance Radiotherapie

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67 CAT – Laminectomie – Vertebroplastie seule – Vertebroplastie et chirurgie

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69 S il y avait une extension epidurale CAT ? – Laminectomie – Vertebroplastie seule – Vertebroplastie et chirurgie

70 Vertebroplastie TTT composante epidurale laminectomie


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