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ERREURS TRANSFUSIONNELLES EFFICACITE DU RETOUR D EXPERIENCE JJ Cabaud – C Desaint – F Ferrer Le Cœur Coordination Régionale Hémovigilance - DRASSIF.

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1 ERREURS TRANSFUSIONNELLES EFFICACITE DU RETOUR D EXPERIENCE JJ Cabaud – C Desaint – F Ferrer Le Cœur Coordination Régionale Hémovigilance - DRASSIF

2 AFGRIS - 21/10/052 EN FRANCE, LE RISQUE GLOBAL D ERREUR D ATTRIBUTION EST ESTIME A 1 / Lanalyse des défaillances dont les causes sont souvent liées à des erreurs ou des écarts de pratiques, met en évidence plusieurs dysfonctionnements voire des difficultés chroniques dorigine organisationnelle et/ou liés au contexte environnemental

3 AFGRIS - 21/10/053 La Notification début 2005 en Ile de France de 4 accidents par erreurs dattribution de concentrés de globules rouges ABO incompatibles a conduit lensemble des professionnels des établissements de santé concernés à une analyse rigoureuse des défaillances et à définir des actions prioritaires

4 AFGRIS - 21/10/054 Cette démarche a nécessité une totale transparence et une connaissance approfondie des processus pour permettre : Didentifier les dysfonctionnements et les écarts de pratiques De prendre les mesures correctives et préventives Dassurer le suivi du plan daction inscrit dans le programme de gestion des risques de létablissement Limplication forte de tous les acteurs et le soutien de la Direction, la CME et la DSI

5 AFGRIS - 21/10/055 LES ECARTS DE PRATIQUES MEDICALES CONSTATES ONT PERMIS DE SENSIBILISER ET INCISTER SUR LES POINTS SUIVANTS : La prescription médicale Linformation et le consentement Le contrôle didentité du patient La mise à jour du dossier transfusionnel La vérification pré transfusionnelle des concordances et du contrôle ultime « en unité de lieu, de temps et daction »

6 6 LES RISQUES LIES A L ENTREPOSAGE DES PSL DANS LES SERVICES, AUX BLOCS, EXIGENT : Une évaluation des besoins en produits sanguins Une distribution limitée de produits par patient Une logistique adaptée, efficace, au bon moment Un stockage intermédiaire des produits, défini en attente de transfusion La vérification pré transfusionnelle des concordances et du contrôle ultime « en unité de lieu, de temps et daction »

7 AFGRIS - 21/10/057 LA SECURITE DE L ACTE TRANSFUSIONNEL NECESSITE DE VEILLER A : Une formation aux procédures locales pour tous les nouveaux arrivants, les vacataires voire les intérimaires Une formation continuée structurée Une évaluation régulière des pratiques Une contractualisation avec les sociétés dintérim pour le suivi des compétences

8 AFGRIS - 21/10/058 UNE ATTENTION PARTICULIRE SERA PORTEE LORS DU RECRUTEMENT DE PROFESSIONNELS A DIPLÔME ETRANGER RECONNU : Infirmiers et Médecins issus de pays où les pratiques transfusionnelles sont différentes Vérifier la formation initiale théorique et pratique Envisager une formation adaptée en transfusion sanguine permettant une maîtrise de lacte transfusionnel

9 AFGRIS - 21/10/059 UNE INFORMATION MARQUEE AUPRES DES INSTANCES ET DU RESEAU D HEMOVIGILANCE DES ENSEIGNEMENTS TIRES DES EXPERTISES : Direction régionale - DRASSIF Services déconcentrés - DDASS Unité d hémovigilance - AFSSaPS Direction générale de la santé - DGS Direction de l hospitalisation - DHOS Etablissements de santé franciliens Etablissement français du sang IdeF Centre de transfusion sanguine des armées

10 AFGRIS - 21/10/0510 CONSTITUTION D UN GROUPE DE TRAVAIL REGIONAL COMPOSE DE : Professionnels du Réseau d Hémovigilance, de Représentants d Associations et dInstitutions, associant l Inspection régionale de la santé et la Conseillère technique et pédagogique régionale

11 AFGRIS - 21/10/0511 OUTRE LES RECOMMANDATIONS RELATIVES A : La prescription médicale des produits sanguins Lorganisation logistique des transports et la conservation des produits en attente de transfusion UN THEME ESSENTIEL CONCERNE : Les ressources humaines et la maîtrise de lacte transfusionnel

12 AFGRIS - 21/10/0512 QUATRE AXES DE RECOMMANDATIONS : Inscription au registre ADELI des professionnels de santé titulaires dun diplôme étranger reconnu « rôle de sentinelle et informatif des DDASS » Formation de mise à niveau des infirmiers à diplôme étranger reconnu, issus de pays où les pratiques transfusionnelles sont différentes, et des médecins à diplôme étranger exerçant la profession dinfirmier (selon un cahier des charges établi)

13 AFGRIS - 21/10/0513 QUATRE AXES DE RECOMMANDATIONS : Recommandations pour le recrutement, laffectation et lintégration des soignants cas spécifique des vacataires et intérimaires Propositions visant à améliorer la sécurité des pratiques transfusionnelles

14 AFGRIS - 21/10/0514 L APPLICATION DES RECOMMANDATIONS SUPPOSE QUE LES INFIRMIERS ET MEDECINS TIENNENT A JOUR LEURS CONNAISSANCES ET EVALUENT REGULIEREMENT LEURS PRATIQUES : Réflexion menée sur le principe dune attestation de suivi des compétences ou habilitation aux gestes à risque dont la transfusion Entretien des connaissances et adaptation aux procédures locales dans le cadre dune formation continuée dispensée dans les établissements pour sassurer du maintien des compétences

15 AFGRIS - 21/10/0515 L APPLICATION DES RECOMMANDATIONS SUPPOSE QUE LES INFIRMIERS ET MEDECINS TIENNENT A JOUR LEURS CONNAISSANCES ET EVALUENT REGULIEREMENT LEURS PRATIQUES : Démarche daudit et dévaluation régulière des pratiques inscrite dans le programme damélioration de la qualité et de gestion des risques Recensement des outils et des supports de formation utilisés par les établissements Mise à disposition de la collectivité régionale après validation, via le site Internet de la DRASSIF


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