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Conduite à tenir devant une hypoglycémie Didier Brönnimann « Le sucre, cest la vie! »

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Présentation au sujet: "Conduite à tenir devant une hypoglycémie Didier Brönnimann « Le sucre, cest la vie! »"— Transcription de la présentation:

1 Conduite à tenir devant une hypoglycémie Didier Brönnimann « Le sucre, cest la vie! »

2 Plan Physiologie de lhypoglycémie Physiologie de lhypoglycémie Réflexions sur le resucrage Réflexions sur le resucrage Hypoglycémie, lévoquer Hypoglycémie, lévoquer Test de jeûne Test de jeûne Hypoglycémie et imagerie Hypoglycémie et imagerie Traitement chirurgical Traitement chirurgical Insulinome et anapath Insulinome et anapath Traitement médicamenteux Traitement médicamenteux Focus sur : Focus sur : Insulinome et génétique Insulinome et génétique Hypoglycémie auto immune Hypoglycémie auto immune Hypoglycémie réactionnelle post prandiale Hypoglycémie réactionnelle post prandiale

3 Physiologie de lhypoglycémie Apports Apports Néoglucogénèse Néoglucogénèse Hormones hypoglycémiantes Hormones hypoglycémiantes Hormones hyperglycémiantes Hormones hyperglycémiantes

4 J. Clin. Invest. 117:868–870 (2007). doi: /JCI31669.

5 Philip E. Cryer, N Engl J Med 2013;369:

6

7 Reflexions sur le resucrage Hypoglycémie et mort cérébrale / décès de cause cardiovasculaire Hypoglycémie et mort cérébrale / décès de cause cardiovasculaire Correction de lhypoglycémie et mort cérébrale Correction de lhypoglycémie et mort cérébrale Compromis? Compromis?

8 Hypoglycémie, lévoquer Diagnostic par excès Diagnostic par excès Clinique aspécifique Clinique aspécifique Signes de réaction du système nerveux autonome (adrénergique et cholinergique) Signes de réaction du système nerveux autonome (adrénergique et cholinergique) Signes de neuroglucopénie Signes de neuroglucopénie Triade de Whipple Triade de Whipple Symptomatologie compatible Symptomatologie compatible Glycémie < 0,5g/L Glycémie < 0,5g/L Correction après resucrage Correction après resucrage

9 Hypoglycémie et situations particulières Insuffisance hépatocellulaire, rénale, surrénale, antéhypophysaire Insuffisance hépatocellulaire, rénale, surrénale, antéhypophysaire Iatrogénie / toxique Iatrogénie / toxique Dénutrition Dénutrition Gastrectomie (GLP1) Gastrectomie (GLP1) Hypoglycémie paranéoplasique Hypoglycémie paranéoplasique Hypoglycémie réactionnelle / fonctionnelle Hypoglycémie réactionnelle / fonctionnelle

10 Hypoglycémie iatrogène

11 Hypoglycémie, la caractériser Situation particulière Situation particulière Horaire de lhypoglycémie Horaire de lhypoglycémie En absence dorientation devant une hypoglycémie, dosages hormonaux En absence dorientation devant une hypoglycémie, dosages hormonaux Doute sur une hypoglycémie : test de jeûne Doute sur une hypoglycémie : test de jeûne

12 Test de jeûne Lieu Lieu Durée Durée Buts : Buts : Confirmer lhypoglycémie Confirmer lhypoglycémie Guider la démarche étiologique Guider la démarche étiologique Seuils et conventions Seuils et conventions

13 Test de jeûne, prélèvements Glycémie capillaire /2h Glycémie capillaire /2h Glycémie veineuse /6h ou /2h si <0,6g/L Glycémie veineuse /6h ou /2h si <0,6g/L Insulinémie, Peptide C si < 0,45g/L Insulinémie, Peptide C si < 0,45g/L Proinsuline, bêtaOHbutyrate si 0,6 < G < 0,45g/L Proinsuline, bêtaOHbutyrate si 0,6 < G < 0,45g/L Sulfamides, glinides si < 0,6g/L Sulfamides, glinides si < 0,6g/L

14 Test de jeûne, objectifs Signes sévères dhypoglycémie Signes sévères dhypoglycémie Signes dhypoglycémie et glycémie < 0,45g/L Signes dhypoglycémie et glycémie < 0,45g/L Glycémie < 0,4g/L Glycémie < 0,4g/L

15 A. Agin et Al. Annales dendocrinologie 74 (2013)

16 Hypoglycémie organique et imagerie Objectif : traquer linsulinome Objectif : traquer linsulinome Diagnostic et préopératoire Diagnostic et préopératoire Unique / multiple Unique / multiple Bénin / malin Bénin / malin Bilan dextension non systématique Bilan dextension non systématique Malignité affirmée sur métastase Malignité affirmée sur métastase Pancréatique / ectopique Pancréatique / ectopique

17 Techniques de radiologie / échographie Echographie transpariétale Echographie transpariétale Scanner (hypo hyper iso) Scanner (hypo hyper iso) Performance? (sensibilité 11 – 76%) Performance? (sensibilité 11 – 76%) Arguments pour malignité Arguments pour malignité IRM IRM Tumeur > 3cm / hétérogène Tumeur > 3cm / hétérogène NEM1 NEM1 Echec du scanner Echec du scanner Echoendoscopie Echoendoscopie Gradiant de sensibilité Gradiant de sensibilité Biopsie? Biopsie?

18 Insulinome, scanner

19 Insulinome, IRM Hypointense T1 hyperintense T2

20 Insulinome, échoendoscopie

21 Techniques de médecine nucléaire Octréoscan Octréoscan Sensibilité 40-60% Sensibilité 40-60% Risque hypoglycémie Risque hypoglycémie Si bilan radiologique négatif Si bilan radiologique négatif A létude : A létude : TEP aux analogues de la somatostatine (gallium) TEP aux analogues de la somatostatine (gallium) TEP FDOPA (adultes / enfants) TEP FDOPA (adultes / enfants) TEP / scintigraphie aux analogues du GLP1 TEP / scintigraphie aux analogues du GLP1 TEP FDG TEP FDG Peu dindication Peu dindication Intérêt diagnostique et thérapeutique Intérêt diagnostique et thérapeutique

22 Insulinome, octréoscan

23 Insulinome et chirurgie Traitement de référence Traitement de référence Mais pas de comparaison chirurgie / traitement médicamenteux Mais pas de comparaison chirurgie / traitement médicamenteux En absence de métastase En absence de métastase Techniques : Techniques : Après repérage manuel et échographique Après repérage manuel et échographique Enucléation (<3cm, Wirsung, « bénin ») Enucléation (<3cm, Wirsung, « bénin ») Pancréatectomie gauche Pancréatectomie gauche Duodénopancréatectomie Duodénopancréatectomie Pancréatectomie médiane Pancréatectomie médiane Hépatectomie Hépatectomie

24 Duodénopancréatectomie céphalique

25 Insulinome et anapath Arguments pour une tumeur endocrine Arguments pour une tumeur endocrine Tumeur différenciée, monomorphe Tumeur différenciée, monomorphe Immunohistochimie (chromogramine A, synaptophysine) Immunohistochimie (chromogramine A, synaptophysine) Anticorps anti insuline Anticorps anti insuline Arguments de malignité Arguments de malignité Extension péripancréatique Extension péripancréatique Adénopathies / métastases Adénopathies / métastases Embols vasculaires Embols vasculaires Grade / différenciation (index mitotique) Grade / différenciation (index mitotique) Marges de résection Marges de résection Autre tumeur / microadénomatose (NEM1) Autre tumeur / microadénomatose (NEM1)

26 Insulinome, traitement symptomatique Diazoxide Diazoxide Diminution sécrétion insuline (canaux potassiques) Diminution sécrétion insuline (canaux potassiques) EI : rétention hydrosodée, hirsutisme, Steven Johnson EI : rétention hydrosodée, hirsutisme, Steven Johnson Plusieurs cas defficacité prolongée (jusquà 22ans de suivi) Plusieurs cas defficacité prolongée (jusquà 22ans de suivi) Autres molécules (case reports) Autres molécules (case reports) Analogues de la somatostatine Analogues de la somatostatine Inhibiteurs de mTOR Inhibiteurs de mTOR

27 NEM 1 A évoquer devant tout insulinome A évoquer devant tout insulinome A rechercher devant : A rechercher devant : ATCD familial NEM ATCD familial NEM Autre tumeur du spectre Autre tumeur du spectre Patient <40ans Patient <40ans Insulinomes multiples Insulinomes multiples Récurrence post chirurgicale Récurrence post chirurgicale

28 Spectre des NEM1 Hyperparathyroïdie primaire Hyperparathyroïdie primaire Tumeur hypophysaire Tumeur hypophysaire Tumeur pancréatique endocrine Tumeur pancréatique endocrine Tumeur endocrine thymique ou bronchique Tumeur endocrine thymique ou bronchique Tumeur corticosurrénalienne Tumeur corticosurrénalienne

29 Hypoglycémie auto immune Hypoglycémie sur anticorps anti insuline Hypoglycémie sur anticorps anti insuline En absence insulinothérapie animale En absence insulinothérapie animale Facteur génétique / environnemental / médicamenteux (méthimazole) Facteur génétique / environnemental / médicamenteux (méthimazole) Contexte : Contexte : Hypoglycémie habituellement post prandiale Hypoglycémie habituellement post prandiale Hyperglycémie Hyperglycémie Diagnostic : hypoglycémie avec hyperinsulinisme majeur, présence danticorps anti insuline Diagnostic : hypoglycémie avec hyperinsulinisme majeur, présence danticorps anti insuline Traitement : diététique, corticothérapie, immunosuppresseurs Traitement : diététique, corticothérapie, immunosuppresseurs

30 Hypoglycémie auto immune Hypoglycémie sur anticorps anti récepteur de linsuline Hypoglycémie sur anticorps anti récepteur de linsuline Contexte : Contexte : Insulinorésistance extrême Insulinorésistance extrême Pathologie auto immune associée Pathologie auto immune associée Mode de révélation : Mode de révélation : Hyperglycémie avec insulinorésistance Hyperglycémie avec insulinorésistance Episodes dhypoglycémie Episodes dhypoglycémie Activité agoniste partiel Activité agoniste partiel Diagnostic : hypoglycémie hypoinsulémique, présence danticorps anti récepteur de linsuline Diagnostic : hypoglycémie hypoinsulémique, présence danticorps anti récepteur de linsuline Traitement : corticothérapie Traitement : corticothérapie

31 Hypoglycémie réactionnelle post prandiale Fréquence? Fréquence? Methodes diagnostiques, la galère Methodes diagnostiques, la galère Physiopathologie : Physiopathologie : Hyperinsulinisme relatif Hyperinsulinisme relatif Hypersensibilité à linsuline Hypersensibilité à linsuline Défaut de contre régulation Défaut de contre régulation Glycosurie Glycosurie Traitement : Traitement : Diététique Diététique Inhibiteurs de lalpha glucosidase Inhibiteurs de lalpha glucosidase

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