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Recherche des Auto-Ac anti cytoplasme des PNN (ANCA) DES de Médecine Interne, 9/11/2012 Cécile Bordes, laboratoire dImmunologie et Immunogénétique, CHU.

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1 Recherche des Auto-Ac anti cytoplasme des PNN (ANCA) DES de Médecine Interne, 9/11/2012 Cécile Bordes, laboratoire dImmunologie et Immunogénétique, CHU Bordeaux

2 Auto-Ac anti cytoplasme des PNN (ANCA), petit historique… 1982 : Davies utilise PNN fixés pour améliorer la détection des anti-noyaux –Chez un certain nombre de patient marquage du cytoplasme des PNN –ANCA « anti-neutrophil cytoplasmic antibodies » c-ANCA (cytoplasmic) p-ANCA (perinuclear)

3 1985, Van der Woude associe cette fluorescence particulière du cytoplasme des PNN à la granulomatose avec polyangéite ou GPA ANCA présents dans les vascularites touchant les vaisseaux de petit calibre + GN nécrosantes focales pauci-immunes (forme rénale de polyangéite microscopique) Ne touchent pas les petits vaisseaux Adapté de Puéchal, Revue du Rhum 2007

4 GPA 80-90% ANCA –c-ANCA 90% p-ANCA 10% Micropolyangéite 50-70% ANCA –p-ANCA 80% c-ANCA 10% Churg et Strauss 35-45% ANCA –p-ANCA 75% c-ANCA 10% GN nécrosante à croissants –p-ANCA 90% c-ANCA 10% La négativité des ANCA nexclut pas le diagnostic dauthentique vascularite GPA = granulomatose avec polyangéite (ex Wegener)

5 Mais …ANCA aussi associés : –MICI (Crohn, RCH), cholangite sclérosante, PR, LES cancers, post-infectieux, iatrogènes (anti-thyroïdien de synthèse (polypropylthiouracile), hydralazine, cocaïne) etc… –Très associés à des ANCA particuliers dits « atypiques » a-ANCA, mais parfois p-ANCA (médicaments)

6 Comment recherche-t-on les ANCA? Immunofluorescence indirecte (IFI) Sérum du patient Dilution sériées (titre) Lames contenant des PNN humains perméabilisés et fixés par éthanol (ou le formol) Microscope à fluorescence

7 Ac Anti-fragment Fc des IgG humaines Fluorochrome ANCA contenu dans le sérum des patients 2 informations : titre et laspect de la fluorescence Positif si titre >1/80°

8 Quelles sont les cibles antigéniques reconnues? Etape didentification

9 Granules azurophiles –Myéloperoxydase –Protéinase 3 –Elastase, Glucuronidase –Cathepsine G, Azurocidine –BPI / bacterial permeability increasing protein –Lysozyme Granules neutrophiles –Lactoferrine –Lysozyme –Protéinase 3

10 c-ANCA p-ANCA a-ANCA PR3 BPI (bacterial permeability increasing protein MPO mais aussi parfois PR3 Lactoferrine Élastase Cathepsine G … Identification par une deuxième technique (ELISA, luminex, dot blot..)

11 International Consensus Statement on Testing and Reporting ANCA (1999) –Dépistage IFI Neutrophiles fixés par éthanol –Confirmation IFI + ELISA (ou technique apparentée) HAS : vascularites nécrosantes systémiques (2007) –Diagnostic IFI et ELISA –Traitement induction, entretien, suivi Contrôle tous les 3 mois, tous les 6 mois, tous les ans

12 En pratique…les ANCA pour… Diagnostic vascularite des vaisseaux petit calibre –MPO / PR3 –c-ANCA/PR3 ou p-ANCA/MPO : spécifique ++ (98%) et sensible + (85%) Mais que faire de: –IFI positive avec MPO et PR3 négatifs : on ne peut pas exclure le diagnostic (rares cas de GPA avec anti-BPI ou anti-lactoferrine) Le plus souvent associés aux connectivites, MICI –IFI négative avec MPO et/ou PR3 positif : 5% des vascularites sont négative en IFI mais positive en MPO ou PR3 MPO+PR3 généralement faux positif (effet matrice, FR, dysglobulinémie) Dialogue clinico-biologique +++

13 Suivi des ANCA: –Corrélation à lactivité de la maladie : Schmitt WH, Curr Opin Rheumatol 2004 : –Méta-analyse : absence de rechute malgré augmentation des taux dANCA chez 42% (IFI) et 25% (MPO ou PR3) des patients Mais persistance des ANCA associée à un risque plus élevé de rechute Traitement associé à une baisse des PR3, moins clair pour les MPO –Pb des interférences : augmentation des taux lors dinfections intercurrentes –PAS un critère pour modifier le traitement

14 BPI (taux directement liés à la sévérité de linfection par P. aeruginosae) ANCA négatif : plus datteintes cardiaques, pulmonaires non hémorragiques (éosinophilie)

15 ANCA et Syndrome pneumo-rénal Diagnostic durgence –instauration ttmt IS avant résultat biopsie Signes cliniques –Hémorragie intra-alvéolaire –GN évoluant vers IR Micro-polyangéite –p-ANCA + (MPO) –Anti-MBG - Syndrome de GoodPasture –Anti-MBG + –ANCA +/- (20% MPO)

16 Churg et Strauss

17 Polyangéite microscopique

18

19

20 Granulomatose à ANCA

21 Polyangéite Microscopique Vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, pas de granulome Hémorragie alvéolaire (10 à 58%) – Ø nodule ni de cavitation GNRP fréquente (>80%) Arthralgie/ myalgie dans plus de la moitié des cas – Multinévrite +/- iatrogène sur antithyroidien (PTU) Pauci-immune Sd inflammatoire - p-ANCA de spécificité anti MPO

22 Syndrome de Churg & Strauss Fréquence maximale entre ans Granulomatose & infiltration éosinophilique – Nécrose fibrinoïde de la média Asthme corticodépendant – Infiltrats pulmonaires migrants Purpura vasculaire Neuropathie périphérique (nerf sciatique poplité interne) Myopéricardite 25% Hyperéosinophilie - p-ANCA MPO (30%) – Elévation des IgE Pauci-immune GNRP rare (15%)


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