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DIABETE, HTA ET INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE Zagora, 1 Avril 2012 Dr Rachid AGHAI, Néphrologue CHP Hassan 1 er, Tiznit Zagora, 1 Avril 2012.

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1 DIABETE, HTA ET INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE Zagora, 1 Avril 2012 Dr Rachid AGHAI, Néphrologue CHP Hassan 1 er, Tiznit Zagora, 1 Avril 2012

2 PLAN Introduction Définition de la Maladie rénale chronique (MRC) Problématique de lIRC terminale Néphropathie diabétique HTA et maladie rénale chronique Recommandations internationales pour la néphroprotection Conclusion

3 INTRODUCTION

4 Maladies chroniques non transmissibles: HTA, Diabète, MRC, MCV +17%/an, 72% de la morbidité mondiale Ont devancé les maladies transmissibles: 3%/an Principale menace de santé publique Principale menace du budget de santé (jusquà 80% du coût) OBJECTIF OMS: 2%/an décès liés aux M.C.N.T.

5 La maladie rénale chronique (MRC) Problème de santé mondial: 11% des plus de 20 ans (Etude NHANES III) Coûteuse: En 2001: 1,1 millions de dialysés dans le monde = coût annuel de 70 milliards de dollars En 2010: 2millions de dialysés MRC Sous diagnostiquée Trop souvent négligée Doit être au cœur des programmes de prévention

6 DEFINITION DE LA MRC

7 Définition de la maladie rénale chronique Toutes les situations où les reins sont atteints, avec le potentiel: de causer la perte progressive de la fonction rénale ou dentraîner les complications résultant de la réduction de la fonction rénale National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43(5 Suppl 1):S65–S230

8 Définition de la maladie rénale chronique Marqueurs datteinte rénale pendant 3 mois et/ou Insuffisance rénale pendant 3 mois National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43(5 Suppl 1):S65–S230

9 Marqueurs datteinte rénale Microalbuminurie Albuminurie non détectée par la bandelette (30-300mg/j) Macroalbuminurie ou Protéinurie Peut être recherchée à la bandelette urinaire En cas de positivité, elle doit être confirmée et quantifiée (>300mg/j) Hématurie ou leucocyturie Recherchée à la bandelette urinaire et confirmée par la cytologie urinaire quantitative Anomalies morphologiques à léchographie Assymétrie de taille, contours bosselés, reins de petite taille ou gros reins polykystiques, néphrocalcinose, calcul, hydronéphrose Diagnostic de linsuffisance rénale chronique chez ladulte. ANAES. Septembre 2002

10 DFG = CLAIRANCE CALCULEE DE CREATININE Formule de COCKROFT & GAULT (140 – âge) x poids (Kg) Clairance de Créat. = __________________________ x A Créatininémie (mg/l) x 7,2 A = 1 si sexe A = 0.85 si sexe

11 90 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1–S266 Débit de filtration glomérulaire (ml/min/1,73m 2 ) Lésions rénales IRC débutante IRC modérée IRC sévère IRC terminale Stades de la MRC selon la NKF

12 QUI DEPISTER ? Les diabétiques Les hypertendus ATCD familiaux de diabète, dHTA ou de néphropathies Autres: Maladies systémiques Infections chroniques IU hautes récidivantes, uropathies Prise prolongée ou consommation régulière de médicaments néphrotoxiques Contexte de maladie athéromateuse Existence antérieure dune Protéinurie, dune Hématurie ou dune augmentation de créatininémie

13 COMMENT DEPISTER? UNE FOIS PAR AN Mesure de la pression artérielle +++ Bandelettes urinaires: Si Protéinurie positive Protéinurie 24h Si négative ou traces Recherche de microalbuminurie chez le diabétique Créatininémie DFG estimé selon Cockroft et Gault

14 Que faire quand le dépistage montre une anomalie ? confirmer la réalité de la MRC rechercher et traiter la cause déterminer la sévérité de latteinte rénale et le risque de perte de la fonction rénale rechercher la présence de toute complication liée au degré de linsuffisance rénale déterminer la présence de co-morbidités notamment cardio-vasculaires

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16 Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002 Projection de lIRCT ,000 1,681,000 2,095,000

17 années Incidence par million population Incidence croissante de lIRCT due à laugmentation de lincidence du diabète et de lHTA Diabète Glomérulonéphrites Polykystose Hypertension USRDS 2003 Annual data report

18 Stade 5 Stade 4 Stade 3 Stade 2 Stade 1n= n= n= n= Clinical Practice Guidelines for CKD AJKD 2002 SIMULATION: Cas du Maroc Patients dialysés ~ 5000

19 Rapport 2007, registre Magredial Néphropathie initiale chez les malades prévalents en suppléance rénale

20 IRCT dans le cadre de LAMO - CNOPS

21 LA PREVENTION ET LE DEPISTAGE DE LA MALADIE RENALE CHRONIQUE

22 22

23 Diabète Définition: affection métabolique caractérisée par une hyperglycémie chronique. Critères de lOMS : Glycémie à jeun 1,26 g/l (7,00 mmol/l) à 2 reprises. Glycémie 2,00 g/l (11,1 mmol/l) quelle que soit lheure. Glycémie 2,00 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une charge de 75 gr de glucose (HGPO).

24 Diabète type 2 90% des diabétiques. La prévalence augmente avec lâge, lobésité, la sédentarité (industrialisation). 135 Millions en Millions en 2025 Population active ANS ++++ Coût humain et économique ALFEDIAM

25 ND: Histoire naturelle

26 Néphropathie diabétique Complication la plus grave à long terme - 1 ère cause IRCT en Occident : 25-40% des sujets en hémodialyse - A Casablanca: étude multicentrique sur une année ( 7 centres dHD ): 44% des cas incidents en hémodialyse Prévalence: D type1: 20-40% développent une ND après 20 à 25ans D type2: 10-20% développent une ND après 20 à 25 ans

27 Néphropathie diabétique Coûts comparatifs: Les coûts nincluent pas le traitement des co-morbidités Journal du Praticien, Mars 2006

28 28

29 TAS > 140 mmHg TAD > 90 mmHg 3 mesures au minimum 2 consultations différentes Souvent asymptomatique Dépistage Peut être révélée par: céphalées, acouphènes, brouillard visuel, épistaxis … Cest un facteur de risque cardio-vasculaire Définition de lHTA

30 7 th Joint National Commitee JNC VII JAMA, , Vol 289, N°19, 21 May 2003 PréHypertension mmHg Stade mmHg Stade mmHg Objectifs < 140< 90 mmHg Stade 2 Bi-thérapie demblée Diabète < 130< 80 mmHg IRC < 130< 80 mmHg Protéinurie > 1g/j< 125< 75 mmHg

31 Recommandations de prise correcte de PA Mesure au repos (Min. 10 minutes) Pas de prise antérieure dexcitants (café, thé, tabac…) Prise de PA aux 2 membres supérieurs Brassard adapté à a circonférence du bras, placé à 2 doigts au-dessus du pli du coude Bras à hauteur du cœur Tensiomètre correctement étalonné Attention à leffet « Blouse blanche »+++

32 Bilan minimal de lHTA Bandelettes urinaires (Recherche de protéinurie ou autres signes datteinte rénale) Glycémie à jeun Urée Créatinine Triglycérides Cholestérol total, HDL et LDL Autres: ECG, Fond dœil, Échographie cardiaque (selon le contexte)

33 La PA prédit lIRCT Incidence cumulative de lIRCT (quelque soit la cause) selon le stade dHTA chez hommes dépistés (MRFIT) Klag MJ et al. NEJM 1996;334:13-8

34 REIN VICTIME DE LHTA HTA SYSTEMIQUE LESIONS RENALES Diminution de la masse néphronique Hypertension capillaire glomérulaire Augmentation de la perméabilité aux macro molécule s Augmentation filtration des protéines plasmatiques protéinurie Réabsorption tubulaire excessive inflammation tubulo interstitielle GLOMERULO-SCLEROSE

35 HTA Primaire (90%)Secondaire (10%) HTA rénaleHTA endocrinienneHTA cardiovasc.HTA neurogène REIN CAUSE DE LHTA Types dHTA secondaire glomérulonéphrite IR chronique polykystose rénale sténose de lartère rénale tumeurs sécrétant de la rénine

36 QUELLES SONT LES MESURES DE NÉPHROPROTECTION?

37 Equilibre glycémique chez les diabétiques Efficace dans les stades I et II de la ND Pas de réversibilité ni de stabilisation de ND stade IV Objectif Hb glyquée < 6,5% INSULINE *: - Adaptation des doses nécessaire; la clairance métabolique de linsuline allongée en cas dIRC ADO *: - Biguanides et Sulfamides: CI si IR sévère (DFG < 30 ml/min) * Gin H, Perlemoine C, Raffaitin C, Rigalleau V. Contrôle glycémique chez le patient diabétique de type 2 insuffisant rénal chronique. Néphrologie et thérapeutique 1 (2006) S59-S62

38 BAISSE DES CHIFFRES TENSIONNELS TA cible < 140/90 mmHg (population générale) TA cible< 130/80 mmHg (diabétiques) Moyens: - Régime pauvre en sel - Médicaments : IEC ou ARA II (diabétiques)

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40 UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; MDRD=Modification of Diet in Renal Disease; HOT=Hypertension Optimal Treatment; AASK=African American Study of Kidney Disease; RENAAL=Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan; IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial; Contrôle de la PA Nombre de médicaments antihypertenseurs Nombre de médicaments UKPDS ( PAD < 85 mm Hg) 4321 MDRD (PAM < 92 mm Hg) HOT (PAD < 80 mm Hg) AASK ( PAM < 92 mm Hg) RENAAL (< 140/90 mm Hg) IDNT ( 135/85 mm Hg)

41 Réduction de la protéinurie Objectif < 0,5 g/24h Moyens ttt: IEC ou ARA II

42 NE PAS OUBLIER LES AUTRES MESURES Adaptation du régime Traitement de la dyslipidémie Corriger lanémie Arrêter le tabac Favoriser lexercice physique Éviter les médicaments et les produits néphrotoxiques

43 Règles hygiéno-diététiques: toujours indiquées Activité physique et régime hypocalorique => lutte contre le surpoids (IMC entre 18 et 25 Kg/m 2 ) des apports sodés (< 5g/j) des apports en sucres dabsorption rapide (diabétiques) Limiter la consommation des acides gras saturés Arrêt du tabac +++

44 Contrôle de dyslipidémie: But: le risque et la mortalité CV Cible LDL Cholesterol < 1 g/l * Régime: graisses saturées et acides gras poly-insaturés (poissons, huile dargane++) Statines (Atorvastatine, Simvastatine, Pravastatine…) !! Risque de rhabdomyolyse (Myalgies, CPK) * Afssaps. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique et diabétique. Mars 2005

45 CONSOMMEZ NOS PRODUITS, Vous protégerez votre cœur et vos vaisseaux Huile dArgane: Riche en a.g polyinsaturés et Vit. E ( antioxydant ) Huile dolive: 74% a.g monoinsaturés 8% a.g polyinsaturés

46 Eviction de tout produit néphrotoxique: AINS ATB: Aminosides ++ Immunosuppresseurs: Ciclosporine Anti-cancéreux: Cisplatine, Vincristine Produits de contraste iodés ( UIV, Coronaro…) « Chez le diabétique, la fréquence des effets néphrotoxiques est de 16 % en l'absence d'insuffisance rénale et de 38 % lorsqu'il existe une insuffisance rénale chronique »* Mélanges de plantes (Médecine traditionnelle) !! * Lautin EM, Freeman NJ, Schoenfeld AH et al. Radiocontrast-associated renal dysfunction incidence and risk factors see comments. Am J Roentgenol :

47 Prise en charge du patient diabétique et/ou hypertendu et/ou IRC par le biais des soins et de léducation Léducation = écoute, information, orientation et accompagnement Ne jamais omettre les mesures hygiéno-diététiques +++ et le traitement concomitant des autres FR vasculaires associés Réduction de lincidence des complications du diabète et de lHTA et donc du coût social et économique de ces affections CONCLUSION (1)

48 CONCLUSION (2) Intérêt du dépistage et de la prévention: - Meilleure qualité de vie - Moindre coût 48

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51 Sites web recommandés

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