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MALADIES NEURODEGENERATIVES ET
SOINS PALLIATIFS Formation continue en soins palliatifs et qualité de vie « Affections chroniques et soins palliatifs » Samedi 17 Octobre 2009 Dr M. Van Ex
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MALADIES NEURODEGENERATIVES & SOINS PALLIATIFS
SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE MALADIE DE PARKINSON
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MALADIES NEURODEGENERATIVES & SOINS PALLIATIFS
CHALLENGE : pas assez âgé pour aller en MRS, pas assez atteint pour être reconnu en soins palliatifs (espérance de vie < 3 mois) or prise en charge très lourde de ces patients à domicile coût financier épuisement des familles
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MALADIES NEURODEGENERATIVES & SOINS PALLIATIFS
CHALLENGE : prise en charge fin de vie ? prise en charge dès annonce diagnostic ? Equipe pluridisciplinaire nombreuses questions éthiques …
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MALADIE NEURODEGENERATIVE & SOINS PALLIATIFS
neurodégénérative cancer incurable incurable S+ physiques nombreux nombreux + longue & variable mieux défini évolution stade terminal mal déterminé mieux défini troubles associés comportement, cognitifs & communications
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MALADIES NEURODEGENERATIVES & SOINS PALLIATIFS
SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
DEFINITION = maladie de Charcot, maladie de Lou Gehrig = maladie dégénérative inexorablement progressive Disparition progressive des motoneurones de la corne antérieur de la moelle ET du bulbe rachidien Dégénérescence des voies pyramidales
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
DEFINITION perte progressive habilité de - marcher - se nourrir - se laver - parler - déglutir ! Fonctions cognitives svt conservées ! ! Voies sensitives = OK
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
ETIOLOGIE 95 % forme sporadique 5 % forme familiale (mutation SOD-1) Classification en sous groupes : SLA SLA-FTD SLAbi SLAci
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
ETIOLOGIE inconnue quelques pistes : - stress oxydatifs (mutation SOD-1) - toxicité du glutamate (RILUTEK) - accumulation protéines apoptose - strangulation axonale - facteurs de risques ? espoir : modèle de souris transgénique comprendre tester nouveaux médicaments
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
EVOLUTION progression INexorable PAS de récupération hétérogène : pas de facteur pronostic vrai très rapide très lentement évolutive ! description “standard” sur internet ! savoir dire qu’on ne sait pas ne pas étouffer tout espoir Stephen Hawking
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
LESIONS Prédominance des lésions région lombaire atteinte mbre inf région cervicale atteinte mbre sup ! tronc cérébral atteinte bulbaire, muscles cou et du thorax EVOLUTION vers une forme complète !
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
SIGNES CLINIQUES début insidieux vers 60 ans délai entre début S+ & diagnostic évolution moyenne = 2 ans ! Parfois jusqu’à 10 ans
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
SIGNES CLINIQUES 1) Atteinte des motoneurones 1° = S+ moteur = faiblesse musculaire Asym : - une jambe qui traîne - difficultés pour écrire atrophie musculaire fasciculations ! très évocateur les S+ s’aggravent progressivement déficit atrophie
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
SIGNES CLINIQUES 2) Atteinte des voies motrices pyramidales : syndrôme pyramidal, signe de Babinsky
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
SIGNES CLINIQUES 3) Atteinte du tronc cérébral (forme bulbaire) : + rare trouble déglutition dyspnée dysarthrie + grave car fct vitales Pathognomonique : voies sensitives OK ! Douleur !
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
COMPLICATIONS : Chute fracture convalescence lente & difficile Difficultés progressives déglutition : ? gastrostomie ? fausse déglutition toux déshydratation perte de poids 3. Difficultés respiratoires : tardives ? ventilation ? 4. Fatigue
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
PRISE EN CHARGE : Rilutek (50 mg 2 x par jour) inhibition libération du glutamate ralenti l’évolution maladie : bon répondeur pas de guérisson pas d’effets sur les symptomes effets 2aires : fatigue et nausées hépatite méd
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
PRISE EN CHARGE : Rilutek Kiné : pas rééduquer mais réadapter mobilisation : maintenir fonction prise en charge des S+ respiratoires aide expectoration, aide à la toux confort, installation confortable du patient forfait palliatif = code
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
PRISE EN CHARGE : Rilutek Kiné Logopédie : - aide à la déglutition, bonne position - adapter alimentation éviter textures mixtes épaissir liquides - aide à maintenir communication
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
MAINTENIR LA COMMUNICATION : tableau avec lettre alphabéthique + pointeur laser tableau photos d’action de la vie de tous les jours tableau photos des membres de la famille et proches téléphone + amplificateur de voix communication par ordinateur + synthétiseur de voix clignement des yeux, mouvements des doigts INFO et prêts de matériel : Tèl : 056/
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
MAINTENIR LA COMMUNICATION :
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
PRISE EN CHARGE : Rilutek Kiné Logopédie : 4. Prise en charges S+
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
PRISE EN CHARGE :
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
PRISE EN CHARGE :
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
QUESTIONS ETHIQUES : Dysphagie Insuffisance respiratoire Demande d’euthanasie Projet thérapeuthique
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
1. DYSPHAGIE : S+ très fréquent 100 % faiblesse musculature face & langue fatigue inconfort à manger lentement évite certains aliments, évite de manger en public, arrêt repas fausse-déglutition, toux déshydratation perte de poids manger & boire = 2 fct vitales impact important sur patient et famille
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SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
GASTROSTOMIE discussion au préalable avec le patient ! perte de poids 10 % tble déglutition, fatigue ne pas attendre FVC > 50 % utilisation des voies naturelles : plaisir voie d’administration médicaments : confort et facilité qualité de vie améliorée : patient & famille amélioration de la survie
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
GASTRO- STOMIE Neurology 2009;73:
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
2. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE faiblesse muscle respiratoire inévitable apparition insidieuse des S+ : fct resp // activité S+ pas tjs présents ! rechercher signes d’ hypoventilation nocturne
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
2. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE signes d’hypoventilation nocturne : - somnolence diurne - cauchemards - diminution concentration - trouble de l’humeur - perte d’appétit - nycturie - céphalée matinale + mesure de l’oxymétrie nocturne
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SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
VENTILATION NON-INVASIVE INVASIVE BIPAP continue nocturne min 4H/jour > 24H/24 24H/24 masque facial masque nasal embout buccal trachéotomie
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
VENTILATION NON INVASIVE BIPAP 4h/nuit 24h/24 masque facial, nasal ou embout buccal améliore les S+ de l’hypoventilation nocture améliore la qualité de vie augmente la survie
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
VENTILATION NON INVASIVE ! si atteinte bulbaire svt mal supportée, risque fausse-déglutition ! dire que tous ne sont pas aidés, que tous ne le supportent pas ! lorsque 24h/24 : moins efficace p/r à trachéotomie ! lors de l’instauration discuter et être très clair : - déterminer si stop, quand et comment - déterminer si passage à la trachéotomie - rassurer : médicaments pour palier S+ lorsque décision d’arrêter la ventilation
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SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
VENTILATION NON-INVASIVE INVASIVE BIPAP continue nocturne min 4H/jour > 24H/24 24H/24 masque facial masque nasal embout buccal trachéotomie
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
VENTILATION INVASIVE très lourd pour la famille risque d’être totalement emprisoné dans son corps ! discuter au préalable svt refus des patients, sauf si contexte familial (jeunes enfants) aspiration des sécrétions
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
ARRET VENTILATION tjrs déterminer AVANT mise en route les circonstances dans lequelles le patient désire l’arrêt morphine bolus IV 5 à 10 mg + IV continue benzodiazépines bolus + IV continue - Midazolam 2 à 10 mg - Lorazepam 2 à 4 mg - Diazepam 5 à 10 mg permet d’éviter peur, douleur & anxiété
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
VENTILATION Neurology 2009;73:
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
2. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE étude en cours en France : stimulation phrénique : influx nerveux qui stimule la contraction du diaphragme et son relâchement ce qui facilite la respiration mise en place par cœlioscopie
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
DEMANDE D’EUTHANASIE : temps pour écouter, temps pour répondre rechercher les peurs, les craintes : - peur de mourrir étouffé - peur d’être un poids pour la famille - peur d’être enfermé dans son corps - sensation de devenir inutile
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
PROJET THERAPEUTHIQUE : Importance vu la diminution progressive de la capacité à communuiquer ! Ne pas tarder ! Réunir : - patient + famille - infirmière de référence, kiné, bénévole & médecin traitant Contrat ! Temps
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
PROJET THERAPEUTHIQUE : choix réels du patient référent familial lorsque le patient n’est plus capable de communiquer ou incapable de faire un choix réévaluation & réactualisation des choix
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
PROJET THERAPEUTHIQUE : alimentation par gastrostomie ? que faire en cas d’urgence ? Ex. insuffisance respiratoire aiguë : réanimation cardio-pulmonaire, intubation, trachéotomie, … si ventilation invasive = arrêt dans quelles conditions ? que faire si “locked in” syndrome ? rester à la maison, transfert unité soins palliatifs ?
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SLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)
PRISE EN CHARGE PALLIATIVE :
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MALADIES NEURODEGENERATIVES & SOINS PALLIATIFS
MALADIE DE PARKINSON
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MALADIE DE PARKINSON peu de littérature sur Parkinson et SP avant refus des unités de SP de s’occuper de patients Parkinsoniens : - maladie chronique - difficulté de déterminer phase terminale OR - inconfort important en fin de vie - douleurs souvent sous-estimés
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MALADIE DE PARKINSON DEFINITION : maladie neurodégénérative chronique, progressive & incurable perte des neurones de la substance noire qui produisent la dopamine contrôle & coordination des mouvements
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MALADIE DE PARKINSON ETIOLOGIE : cause inconnue accumulation de protéines dans les neurones (corps de Lewis) rares formes familiales DIAGNOSTIC: examen clinique réponse au traitement exclusion cause médicamenteuse (neuroleptiques)
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MALADIE DE PARKINSON SYMPTOMES : Tremblement de repos +++ mbre sup et en particulier de la main. Amélioration par le mouvement, disparait pdt le sommeil
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MALADIE DE PARKINSON SYMPTOMES : 2) Rigidité en roue dentée +++ muscles fléchisseurs attitude caractéristique en flexion ! Douleurs cervicales, lombaires, mbre inf !
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MALADIE DE PARKINSON SYMPTOMES : 3) Bradykinésie akynésie : lenteur et pauvreté des mouvements atteint les muscles : - faciaux masque, difficulté d’élocution, dysphagie - mbre inférieur marche à petits pas, chute - mbre sup petite écriture voire illisible
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MALADIE DE PARKINSON SYMPTOMES ASSOCIES : douleur
instabilité posturale ! Chute ! dépression ! 40 à 60 % ! troubles de l’équilibre troubles du sommeil troubles cognitifs : hallucinations ! dysautonomie (hypoTA orthostatique) déformations des extrémités troubles neurovégétatifs : hypersalivation, constipation, rgo, tbles urinaires,…
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MALADIE DE PARKINSON TRAITEMENT : pas de traitement curatif traitement symptômatique adaptation du traitement en fonction de l’évolution objectif = remplacement de la Dopamine
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MALADIE DE PARKINSON TRAITEMENT : pas de traitement curatif traitement symptômatique adaptation du traitement en fonction de l’évolution objectif = remplacement de la Dopamine traitement de moins en moins efficace avec le temps S+ de plus en plus difficiles à améliorer effets 2aires du traitement = mvt involontaires
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MALADIE DE PARKINSON TRAITEMENT : L-Dopa efficace sur la triade des S+ : tremblement-rigidité-ralentissement Pompe apomorphine anticholinergiques (tremblement) nouvelles stratégies : - électro-stimulation (électrodes dans cerveau) - greffe de neurones
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MALADIE DE PARKINSON EVOLUTION: Stade I : “lune de miel” 3 à 8 ans efficacité du traitement Stade II : fluctuations classiques (akinésie-dyskinésie) Stade III : perte d’efficacité de la dopamine
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MALADIE DE PARKINSON PRISE EN CHARGE: Stade I : - prise en charge psychosociale Stade II : - modification environnement pour prévenir les chutes - prise en charge S+ associés et du traitement Stade III : - prise en charge S+ associés - prise en charge démence - prise en charge tble de la déglutition - prise en charge fin de vie (confort et qualité vie) + prise en charge famille après le deuil
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MALADIE DE PARKINSON PRISE EN CHARGE : dépression 40 à 60 % de patients R/ amitriptyline, inhibiteurs sérotonine 2) troubles du sommeil : - sommeil fragmenté :L-dopa basse difficile de se retourner dans le lit somnolence diurne - réveil tôt car crampes au petit matin 3) douleur : crampes, douleurs ostéoarticulaires, neuropathiques, dystonie matinale R/ Gabapentin, Clozapin
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MALADIE DE PARKINSON PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE : Soins infirmiers: - soins hygiène & habillement planifiés au pic médicamenteux (mobilité + gde) - éviter de faire à sa place - si épisode de freezing attendre ! Stress - lenteur pour se rendre à la toilette : prévoir chaise percée, urinal - prévention escarres
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MALADIE DE PARKINSON PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE : Kiné : - réeducation à la marche - assouplissement des articulations - meilleur posture - effet sur la rigidité
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MALADIE DE PARKINSON PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE : Logopédie : - débit trop lent ou trop rapide - fin de mots escamotté - prise en charge dysphagie
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MALADIES NEURODEGENERATIVES & SOINS PALLIATIFS
? Équipe de soins palliatifs pourrait être intégrée : dès l’annonce du diagnostic, puis de façon épisodique lorsque des S+ apparaissent, et enfin pour la prise en charge de la phase terminale ?
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MALADIES NEURODEGENERATIVES & SOINS PALLIATIFS
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MALADIES NEURODEGENERATIVES ET
SOINS PALLIATIFS Formation continue en soins palliatifs et qualité de vie « Affections chroniques et soins palliatifs » Samedi 17 octobre 2009 Dr M. Van Ex
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