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Module M2 : la démarche en médecine générale S1: la démarche générale Fondements théoriques et implication pour les IMG TC1, médecine générale, année universitaire.

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1 Module M2 : la démarche en médecine générale S1: la démarche générale Fondements théoriques et implication pour les IMG TC1, médecine générale, année universitaire Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale 1

2 Présentation - Attentes 20 Tour de table : – Nom et prénom – Faculté d'origine – Expérience en médecine générale – Projet professionnel – Stage actuel – Attentes 2

3 Programme 9h h45Le contexte de soins primaires - spécificités de la démarche diagnostique en médecine générale 10h h00Pause 11h h15Démarche décisionnelle en médecine générale 14h h15Les compétences du médecin généraliste 15h h30Pause 15h h45La réflexivité, outil dapprentissage et dentretien des compétences 16h h00Conclusion 3

4 Le contexte de soins primaires Les spécificités de la démarche diagnostique en MG Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale OBJECTIFS : -Décrire les caractéristiques spécifiques du patient et de la médecine générale -Définir le terme « bio-psycho-social » -Définir le diagnostic de situation 4

5 Consignes 1.Répartissez vous en petits groupes 2.Nommez un rapporteur. 3.A partir de ce cas clinique (20) – Listez toutes les informations utiles à lévaluation de létat de santé de ce patient – Regroupez-les en plusieurs catégories 4.Rapport des groupes (20) 5

6 Cas clinique (1/2) Mr. B âgé de 42 ans. Il vient en consultation vers 19H00 après avoir téléphoné en début d'après midi insistant pour venir aujourd'hui après son travail. Il a mal dans le creux de l'estomac depuis quelques jours. Sa femme est inquiète car il n'a jamais ressenti ces troubles. Ce patient est connu du cabinet, mais c'est surtout pour ses deux enfants qu'il consulte habituellement. Dès lentrée du patient dans le cabinet médical, lobservation montre un état général conservé, un teint normal, labsence de sueurs ou dessoufflement. Les traits du visage tirés témoignent de la douleur. Son dossier révèle qu'il fume 10 cigarettes par jour, ne fait pas de sport, déjeune tous les midis au restaurant de son entreprise où il est cadre moyen chez Danone. Il n'a pas d'antécédent de maladie particulière. 6

7 Cas clinique (2/2) On retrouve à l'interrogatoire, qu'il consomme régulièrement des boissons alcoolisées, qu'il a pris de l'aspirine pour des douleurs suite à des efforts le week- end dernier dans sa maison de campagne. Les douleurs évoluent par crises à type de pesanteur, sorte de gêne qu'il a du mal à localiser précisément. Il ne sait si l'alimentation influence les douleurs "ça dépend si j'ai une crise !". L'examen clinique montre, un pouls à 110, sa tension artérielle à 140/85, une auscultation cardiaque normale. L'abdomen est souple, on retrouve un point électif à la palpation de lépigastre sans défense. Il n'a pas de souffle abdominal. 7

8 « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou dinfirmité. » La santé selon lOMS (1946) 8

9 Ils sont le premier niveau auquel les individus, la famille et la communauté entrent en contact avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et constituent le premier élément d'un processus continu de protection sanitaire. Ils représentent les soins de première ligne = accès simple secondaire = spécialisation/CHG = accès limité tertiaire = haute technologie/CHU = accès complexe Soins Primaires (OMS 1978*) *Alma Ata, OMS 1978). 9

10 CLINIQUE PLATEAUTECHNIQUE La médecine générale cest du soin primaire Soins tertiaires CHU Soins secondaires Spé et CHG Soins primaires 10

11 « Bio » « Psycho » « Social » *Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : Maladie - Comportements - Eléments psycho- relationnels - Familial - culturel - professionnel - socio-économique - Réglementaire… - symptômes, syndromes - pathologies Modèle bio-psycho-social de Engel* 11

12 Spécificité des soins primaires: la maladie Bio Psycho Social Faible prévalence des pathologies caractérisées Stade précoce des maladies, accès difficile au plateau technique, peu de recherche en MG Prendre des décisions adaptées en situation dincertitude Incertitude diagnostique 70% des cas* * Observatoire de la médecine générale (2006) « La MG est la discipline de santé qui opère au plus haut niveau de complexité donc dincertitude » Mc Whinny, BJ of GP 1996,

13 Bio Psycho Social une approche globale, centrée sur le patient La santé du patient est en interaction permanente avec son environnement sa personnalité Spécificité des soins primaires: le patient 13

14 *Troubles de santé pendant 1 mois dans une population de 1000 habitants. Etats-Unis et Grande Bretagne, 1961 Carré de K.White* 14

15 Analyse simultanée du « problème de santé » du patient dans ses dimensions Bio-médicale De quoi suis-je sûr ? (pathologie, syndrome, symptôme…) Quelles sont mes hypothèses diagnostiques les plus probables au vu de la sémiologie et de la prévalence des maladies en soins primaires ? Quels sont les risques graves et/ ou urgents ? Psycho-relationnelle Comment se représente-t-il sa maladie? Quel est son comportement vis-à-vis de sa santé et du médecin ? Socio-environnementale (familial, culturel, professionnel, socio-économique, réglementaire…) Quel est le contexte du patient ? Analyse des interactions passées et à venir… Le diagnostic de situation 15

16 Plainte du patient Signes cliniques et paracliniques B PS Diagnostic d'une pathologie Diagnostic de situation Contexte bio-psycho-social La démarche diagnostique en M.G. B PS 16

17 Pause 10 Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale 17

18 La démarche décisionnelle en MG Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale OBJECTIFS : -Lister les déterminants de la décision médicale -Situer les déterminants de la décision médicale sur le schéma de la démarche EBM 18

19 La prise de décision: démarche EBM généraliste* Données actuelles de la Science Préférences et comportement du patient Haynes B & al. EBMJ 2002;7,2:36-8 Compétence décisionnelle du médecin 19

20 Plainte du patient Diagnostic dune pathologie Signes fonctionnels / cliniques / para cliniques Diagnostic de situation Contexte bio-psycho-social Circonstances cliniques, données de la science, préférences du patient Décision La démarche décisionnelle en M.G. Données de la science 20

21 Situations cliniques simulées principes Jeu de rôle – Acteur volontaire, non professionnel ! – Pas un jeu drôle – Rester authentique et cohérent – Pas de jugement – Arrêt en cas de difficulté 21

22 Situation clinique simulé Deux enseignants jouent le rôle dun interne en 5 ème semestre et du patient précédemment décrit dans le cas clinique. (15) Linterne est en autonomie en supervision indirecte (SASPAS). Il poursuit la consultation … 22

23 Consignes aux observateurs 1.Répartissez vous en sous groupe 2.Nommez un rapporteur. 3.Identifiez tous les éléments qui influencent la prise de décision de linterne. 4.Placez les sur une zone du schéma représentant la démarche EBM. 5.Quelles autres décisions auraient pu être prises par linterne ? Argumentez. (20) 6.Rapport des groupes (20) 23

24 Compétences Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale OBJECTIFS : -Définir une compétence -Citer et classer les compétences génériques du médecin généraliste dans les 6 groupes de la marguerite 24

25 Consignes 1.Nommez un rapporteur. 2.Ecrire en petit groupe une définition de la compétence médicale (10) 3.Chaque petit groupe propose au groupe une définition (5) 4.Discussion pour trouver un consensus. (15) 25

26 Sait comment Sait Source : DAVIS, M.H. OSCE: the Dundee experience, Medical Teacher; 2003; 25(3): COMPÉTENCE PROFESSIONNELLE Performance en situation professionnelle authentique Connaissances Démontre Savoir-faire procédural Performance « in vitro » (protocole, procédure…): capacités, habiletés Fait Compétence 26

27 Combiner différents types de ressources : - ses connaissances - ses habiletés (savoir-faire opérationnel) - ses attitudes (savoir-faire relationnel) - ses aptitudes (mémoire, jugement…) - et les ressources extérieures (documents, outils, personnes…) *Un référentiel professionnel pour le médecin généraliste, MG Form, 1999 Un savoir-faire en action Le Boterf * La compétence médicale ? 27

28 Les compétences du MG ? Le département de médecine générale de Poitiers associé au COGEMS-PC a retenu les 6 compétences* du référentiel métier du CNGE * Inspirées des 11 compétences des conclusions de la Wonca

29 Professionnalisme Les 6 compétences du référentiel métier CADRE PROFESSIONNEL 9.Respecte le cadre légal et éthique 10.Gère son entreprise 11. Se forme sévalue et cherche Capacité à assurer lengagement envers la société et à répondre à ses attentes, à développer une activité professionnelle en privilégiant le bien être des personnes par une pratique éthique et déontologique, à améliorer ses compétences par une pratique réflexive dans le cadre de la médecine basée sur des faits probants, à assumer la responsabilité des décisions prises avec le patient Où ? Le cadre 29

30 Professionnalisme Les 6 compétences du référentiel métier Premier recours Urgences Continuité,Suivi,Coordinationdes soinsAutour du patient Education, Prévention Dépistage Santé individuelle et communautaire Quoi ? Les missions RESOUD DES PROBLEMES DE SANTE 1.Assure le premier recours Capacité à gérer avec la personne les problèmes de santé indifférenciés, non sélectionnés, programmés ou non, selon les données actuelles de la science, le contexte et les possibilités de la personne, quelque soit son âge, son sexe, ou toutes autres caractéristiques, en organisant une accessibilité optimale (proximité, disponibilité, coût) (3.Maîtrise les gestes techniques) 2.Décide dans lincertitude ou dans lurgence PILOTE 7.Coordonne les soins 8.Assure leur continuité et leur suivi Capacité à assurer la continuité des soins et la coordination des problèmes de santé du patient engagé dans une relation de suivi et daccompagnement PREVIENT 5.Eduque à la gestion de santé 6.Prévient par des actions individuelles et communautaires Capacité à accompagner « le » patient dans une démarche autonome visant à maintenir et améliorer sa santé, prévenir les maladies, les blessures et les problèmes psychosociaux dans le respect de son propre cheminement, et donc à intégrer et à articuler dans sa pratique léducation et la prévention 30

31 Continuité,Suivi,Coordinationdes soinsAutour du patient Professionnalisme Les 6 compétences du référentiel métier Premier recours Urgences Education, Prévention Dépistage Santé individuelle et communautaire Approche globale Prise en compte de la complexité Approche centrée patient Relation Communication INTEGRE LA COMPLEXITE 1.Adopte une approche globale Bio-psycho-sociale Capacité à mettre en œuvre une démarche décisionnelle centrée patient selon un modèle global de santé EBM (Engels) quel que soit le type de recours de soins dans lexercice de Médecine Générale. COMMUNIQUE 4.Communique dans une relation centrée patient Capacité à construire une relation avec le patient, son entourage, les différents intervenants de santé, ainsi que les institutionnels, en utilisant dans les différents contextes,les habiletés communicationnelles adéquates, dans lintérêt des patients. Comment ? Lapproche 31

32 Professionnalisme Les 6 compétences du référentiel métier Premier recours Urgences Où ? Le cadre Comment ? Lapproche Continuité,Suivi,Coordinationdes soinsAutour du patient Education, Prévention Dépistage Santé individuelle et communautaire Approche globale prise en compte de la complexité Approche centrée patient Relation Communication Quoi ? Les missions Dans le cadre dun professionnalisme qui requiert des compétences propres à tout médecin, jexerce les compétences relatives aux trois missions et à la double approche caractéristique du médecin généraliste 32

33 Consignes 1.Répartissez vous en petit groupe 2.Nommez un rapporteur. 3.A partir de la situation clinique précédente, déterminez quelles sont les compétences mises en œuvre et regroupez les selon les 6 compétences génériques du médecin généraliste. (20) 4.Rapport des groupes et discussion. (20) 33

34 La Réflexivité Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale OBJECTIFS : -Décrire chaque étape du cercle réflexif -Identifier les conséquences pour sa façon dapprendre 34

35 Consignes 1.Nommez un rapporteur. 2.A partir de la situation clinique exposée, décrivez les moyens que vous pourriez mobiliser pour résoudre les problèmes identifiés. En rapporter les grands principes.(20) 3.Rapport des groupes et discussion. (20) 35

36 Acquérir les compétences… Un mode dapprentissage spécifique: - de la pédagogie d'enseignement avec une approche par objectifs - à la pédagogie dapprentissage avec une approche par compétences (APC) 36

37 En pédagogie denseignement Létudiant enregistre passivement Enseigner, cest transmettre des savoirs à partir dobjectifs et apprendre, cest les enregistrer. Et si on voyait les choses autrement… Savoir préalable Savoirs Savoirs faire Savoir-être 37

38 La pédagogie dapprentissage = autoformation problème recours aux ressources --internes --ou externes synthèse action de résolution Létudiant… 38

39 La pédagogie dapprentissage = autoévaluation problème recours aux ressources --internes --ou externes synthèse action de résolution …construire ses nouvelles représentations progresser dans lacquisition des compétences Lenseignant aide létudiant à… 39

40 Acquérir les compétences… Comment ça se passe? Ca commence en stage à partir dune situation problématique vécue … 40

41 AUTOEVALUATION Ce que je pense ou ressens, positif, négatif? AUTOFORMATION Naissance dune réflexion dans laction Ajustement Amélioration Apprentissage compétence Réflexion personnelle Connaissances antérieures Apport supervision Personnes Ressources Enseignements Facultaires Lectures et recherches personnelles En stage jai un problème Enrichissement de la réflexion après laction Piste daction pour résoudre le problème « Ce que je ferai en situation identique » 0 Retour en stage Ressources utiles Critique et recoupement des informations, sens de lexpérience, « ce que jaurai pu faire de différent » Lenseignant met létudiant en situation propice à lapprentissage Supervise laction de létudiant et laide à pointer ses problématiques Aide létudiant à trouver ses ressources Évalue la pertinence de lapprentissage (supervision directe, indirecte et traces écrites dapprentissage) Synthèse de mon apprentissage …cest le cycle réflexif… Gibbs 1988 Je suis perdu… Quest-il arrivé? 41

42 Evolution des compétences… Novice Mise en situation, recours aux ressources, supervision Intermédiaire Déclinaison des compétences (nouvelles mises en situation, recours aux ressources, supervisions) Compétent 42

43 Biblio Médecine générale. CNGE, 2ème édition, 3 juin 2009, Ed Masson, collection abrégés connaissances et pratiques. 43

44 Biblio… - Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : Lévy L. Comment faire un diagnostic de situation. L'approche systémique en médecine générale. La Revue du praticien Médecine générale Tome 18. N° Lévy L. L'organe, la personne, l'environnement. Exercer N°38. Sept-oct Evidence-based medicine group. Evidence-based medicine. A new approche to teaching the practice of medicine. JAMA ; 1992; 268 :

45 Évaluation Penser aux évaluations en ligne 45

46 Pour conclure … 46


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