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Parcours médicamenteux du patient : cest vraiment flux! André RIEUTORD.

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1 Parcours médicamenteux du patient : cest vraiment flux! André RIEUTORD

2 Question?

3 ETRE UN PARTENAIRE DU PATIENT AVEC LES AUTRES PROFESSIONNELS DE SANTE PLAN DEVELOPPEMENT : SENS

4 Gestion documentaire Agit sur qui? : Personnel de la Pharmacie Objectif Trouver un document en moins de 5 minutes Agit sur quoi?: Organisation, Rangement documents Gestion documentaire

5 Approvisionner/stocker (AS) Stocker les Produits de santéValider la commande et entrer le stock informatique Quantifier, Commander produits de santé Essais Cliniques Stupefiants Commander au Marché) Commander Hors Marché Réceptionner Echantillonss Coursier urgence Commandes Médicaments/DMS/DM Pour les commandes Processus Approvisionner/Stocker

6 MACRO-PROCESSUS OPERATIONNELS Enseigner/Former/Chercher Préparer/Délivrer/Dispenser Approvisionner/Stocker MACRO-PROCESSUS DE PILOTAGE MACRO-PROCESSUS SUPPORT PARTIES PRENANTES Délivrer/Dispenser les articles pharmaceutiques et dautres Recevoir et analyser la demande Stocker les articles pharmaceutiques et autres Valider la commande et entrer le stock informatique Quantifier, Commander des articles pharmaceutiques et autres articles Valider la dispensation pour la facturation et gérer des retours, erreurs Préparer/Réaliser la demande Par liste de dotation Pour VP Par prescription (nominative) Pour VP Pour Services de lhôpital Essais cliniques Stupéfiants Commande au Marché APHP Commande hors Marché APHP Laver (Sté) Stériliser (Sté, Chimio) Conditionner (Sté, Préparatoire) Préparer (Chimio, Préparatoire, Radio pharmacie, articles pharmaceutiques et dautres articles achetés) Par bon durgence Médicaments/ DM/DMS Gérer un système documentaire QHSE Mettre à jour le GED Archiver des documents Réaliser/Enseigner/Former Propager et valoriser les activités de la pharmacie Définir et répondre au besoin pharmaceutique En externe En interne (ABC&pharmacie) Pour la formation et la recherche non-médicale Encadrer la formation et réaliser la recherche médicale Pour Services de lhôpital Gérer des Ressources Humaines Gérer des infrastructures et environnement de travail Entretenir des locaux Maintenir des équipements matériels et immatériels Commander Commander des matières premières Commander des matériels de support Mesurer, analyser & améliorer Définir et déployer la politique & stratégie Piloter des projets Participer aux commissions diverses Suivre une veille réglementaire, scientifique et normative, vigilance Réaliser des revues de processus Définir et suivre des indicateurs de performance Accompagner le patient dans une thérapie (Patients), Services de lHôpital AB, Etablissements Santé, Laboratoires Centrales dachat, Hôpitaux, Laboratoires, Fournisseurs, Etablissements de santé Enseignement, (Étudiants), Media (Patients), Services de lHôpital AB, Etablissements Santé, Laboratoires Centrales dachat, Hôpitaux, Laboratoires, Fournisseurs, Etablissements de santé Enseignement, (Étudiants), Média Enregistrements Procédures/ Modes opératoires Projets non- déterminés Projets en cours Projets terminés Préparer/Délivrer/Di spenser Enseigner/F ormer/Cher cher Approvisionner/ Stocker macro-processus support macro-processus de pilotage Pour la formation et la recherche médicale Encadrer la formation et réaliser la recherche non- médicale Réceptionner Echantillons Coursier urgence Communiquer aux parties prenantes Commandes Recruter Gérer des plannings Respecter les règles dhygiène et de sécurité Gérer les compétences des employés Gérer des déchets Autres articles Assurer une surveillance adaptée S assurer de lobservance Rechercher les effets indésirables

7 PLAN DEVELOPPEMENT et PROCESSUS

8 Prothèse du genou et retrait de lot

9 Processus « mettre en dépôt »

10 Processus « poser un DMI »

11 Flux de Consignation dans SAP Demande dachat « Consignation » (non valorisée) Validation DA « Consignation » (non valorisée) Commande dachat « Consignation » (non valorisée) Réception « Consignation » (non valorisée) Sortie de stock « Consignation » (non valorisée) Pose DMI Saisie dans SAG Non interfacé avec SAP Prélèvement Physique

12 Prescrire un médicament SAP : 2010SIH : Phedra

13 THESORIMED PHEDRA SAP PARAMETRAGE DANS PHEDRA DIFFERENT SELON : NOMINATIF COMMANDE MED DOTATION RETROCESSION INTERFACE AUTO Mise à jour 3X par jour Prix – Statut … INTERFACE Déclenché par validation dans Phedra FILIERE ARTICLE PARAMETRAGE DANS SAP DIFFERENT SELON : AGEPS – GRP – DEMANDE DACHAT ACTIVE OU NON REFERENTIEL EXCEL MEAB REFERENTIEL PAPIER MEAB IDOCS

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15 REX (1) SAP nécessite culture processus Assimiler processus SAP Accompagner le changement – Donner du sens – Contraintes / opportunités – Formateurs – praticiens expert SAP Engagement de la direction

16 REX (2) : SAP sous/mal-utilisé Conflit SAP-Phedra Stock : 1100 K Douchettes : placard Inventaire : Ecart 3,5 % Référentiel tenu en temps réel Stock < 850 K Démarrage CBN Inventaire : écart 0,7 %

17 Patient et parcours médicamenteux Patient « programmé »40% Patient « urgent » 60%

18 Entrée Historique médicamenteux : recueil exhaustif de lensemble des traitements pris par le patient Objectif : sassurer que le patient recevra les bons traitements à ladmission Sources : – Ordonnances – Appel au médecin traitant, pharmacien dofficine, maison de retraite – Entretien avec le patient Le parcours du patient de chirurgie Les Historiques Médicamenteux Réduction des erreurs de prescription dentrée

19 Entrée Depuis 2011 : chirurgie orthopédique et viscérale En moyenne 140 HM/mois Tous les patients hospitalisés < 72h Le parcours du patient de chirurgie Les Historiques Médicamenteux PERENNE QUANTITATIF QUALITATIF Cibler les patients à risque Kit de formation pour les externes Indicateurs de performance : HM < 24h : 70% HM < 72h : 90%

20 Entrée Le parcours du patient de chirurgie Les patients de chirurgie programmée Erreur dadministration : en 2012 en chirurgie viscérale Incident : Administration dun anticoagulant la veille dune opération programmée Conséquences : -annulation -destruction poche chimiothérapie -report => durée hospitalisation augmentée Pourquoi ? Administration par linfirmière sans prescription Information non claire sur le support de consultation danesthésie

21 Parcours médicamenteux du patient programmé pour une chirurgie conventionnelle Sortie patient 3I Consultation anesthésie (jusquà J-30) 5D Interrogatoire patient et/ou médecin ttt J-6 à J-1 6E Hospitalisation J-1 3, 6 et 7F Bloc J0 5 et 8G Post bloc J1 3, 6 et 7H Prise RDV chirurgien 2 Prise RDV anesthésiste 4C Consultation chirurgie 3B Consultation / suivi du patient 1A ETAPES Chirurgien 3 Anesthésiste 5 Pharmacien 6 Chirurgien, IDE, Pharmacien 3, 6 et 7 Anesthésiste IADE 5 et 8 Chirurgien, IDE, Pharmacien 3, 6 et 7 Secrétaire chirurgie ou personnel BRV 2 Personnel Policlinique 4 Chirurgien 3 Médecin traitant et/ou Spécialiste 1 ACTEURS Confirmation de RDV B Ordonnance sortie I Fiche de Consultation danesthésie D Historique médicamenteux (HM) E F Ordonnance protocoles danesthésie (24h) G Prescription, administration Phédra, HM H Dossier danesthésie, Confirmation de RDV C Dossier patient, IPOP B Ordonnance de ville A OUTILS HOSPITALISATIONCONSULTATIONVILLE SECTEURS

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23 23 La Conciliation des Traitements Médicamenteux RECONCILIATION MEDICAMENTEUSE VALIDATION PHARMACEUTIQUE HISTORIQUES MEDICAMENTEUX Prescription Suivi et réévaluation Dispensation Administration Entrée Sortie CTM

24 24 Rédaction dune feuille de liaison de sortie validée par : Pharmacie Chirurgiens orthopédiques Population : 2 pathologies chroniques et 3 traitements de fond Partie 1 : Le séjour à lhôpital Motif dadmission Evolution de la maladie pendant lhospitalisation Traitements en lien avec lhospitalisation Partie 2 : La sortie et suivi Projet de sortie Prochaine visite de contrôle Partie 3 : Evolution des traitements Modification des traitements lors du séjour Explications cliniques Partie 4 : Plan de prise à la sortie Feuille de liaison de sortie

25 25 Limites Pas de prescription des traitements personnels sur lordonnance de sortie Pas dimpact de la FLS sur les prescriptions de sortie RM de sortie : travail chronophage (environ 80min par patient*) * M. Pérennes et al., [Medication reconciliation: an innovative experience in an internal medicine unit to decrease errors due to inacurrate medication histories], Presse Médicale Paris Fr. 1983, vol. 41, no. 3 Pt 1, pp. e77–86, Mar Intégration à la routine pharmaceutique ??

26 Réunion projet PAS à pas PAS = Prescription/Administration/Sortie

27 Améliorer le processus de prise en charge médicamenteuse : - qualité /sécurité - efficience (temps/ressources humaines/financières) 27 Ré-allouer les ressources dégagées sur des activités à valeur ajoutée PUI - MAP Objectif

28 Equipe projet – 2 infirmières – 2 AS – 1 pharmacien – 1 interne médecine – 1 PH médecin – 1 cadre – 2 préparateurs 28 1 réunion / 2 semaines Equipe pilote – Directrice ABC – Directeur logistique – Directeur soins infirmiers – Directeur Qualité – VP CME – Chef pharmacie 1 réunion / 2 mois Methodologie LEAN pour lamélioration de processus 11 étapes

29 Cartographier les processus 29 Entrée - Sortie Hospitalisation

30 Prescription à ladmission

31 1 MOIS 52 patients admis > 65 ans ou > 3 traitements 1 MOIS 52 patients admis > 65 ans ou > 3 traitements 46% patient avec erreur médicamenteuse Historique médicamenteux Patient + ordonnance/officine/MT /… Historique médicamenteux Patient + ordonnance/officine/MT /… 27% pouvaient avoir une conséquence pour le patient

32 Administration médicaments Retranscription ++ Risque erreur 2,5 min /ordo 10 tours infirmiers = 495 minutes = 84 patients

33 Mesurer : Discordance horaire tour infirmier/dispensation 12h3016h0017h00

34 Horaires de prescription POS 8 – 12h – 18h POS antalgiques 8 – 16 – 22 / IV Heures piles paires toutes les 2h sauf 14h Anticoagulants SC 18h ?

35 Si demande hors créneau faite au préparateur : proposer le créneau suivant Si refus demander que linterne du service appelle le 3325 Commandes nominatives 8h30-11h30 12h 12h-17h00 17h30 00h-7h00 7h30 Dispenser 1 plaquette ou quantité suffisante pour 5j Sachets nominatifs avec etiquettes (service + patient) + ordonnance (stabilo)

36 les Antivitamines K (AVK) Trois molécules, AMM fin des années 70 1,8% de la population française 1,1 millions Produit à risque : – 1er rang des accidents iatrogènes graves – 1ère cause dhospitalisation pour EI Complications hémorragiques : hospitalisations/an à décès/an Coût induits : – Hospitalisations – Utilisation du PPSB (300 les 500 UI) Référence : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Les anticoagulants en France en 2012 : état des lieux et surveillance. ANSM, Juillet 2012.

37 Pourquoi Accompagner le sujet âgé? Meilleure observance Suivi biologique plus régulier Meilleur équilibre des INR Meilleure gestion du traitement Moins dEI Diminution du taux de réhospitalisation Références : J.Mehlberg, A.Wittkowsky, C.Possidente; National survey of training and credentialing methods in pharmacist-managed anticoagulation clinics ; Am J Health-Syst Pharm Vol55 May M.Willey et al ; A pharmacist-managed anticoagulation clinic : six year assessment of patient outcomes; Am J Health-Syst Pharm; 2003; 60: S.Wilhelm and E.Petrovitch ; Implementation of an inpatient anticoagulation teaching service : expanding the role of pharmacy students and residents in patient education ; Am J Health-Syst Pharm; Vol68 Nov1, 2011

38 Parcours patients sous AVK 1- Entrée à HOP Transfert Prescrire Disponibilité médicament / délivrance MT ville Urgence/EMG Médecin coordonnateu r MT ville Urgence/EMG Médecin coordonnateu r Gériatre Pharmacien Préparateur Pharmacien Préparateur Ordonnance de ville CR Urgences Fiche recueil (EMG) Ordonnance de ville CR Urgences Fiche recueil (EMG) ordonnance ville, Phedra, Dossier clinique ordonnance ville, Phedra, Dossier clinique Ordonnance Phedra Listing Ordonnance Phedra Listing ENTREE SEJOUR HOSPITALISATION (Echanger, écouter le patient, proposer, laisser le choix) SEJOUR HOSPITALISATION (Echanger, écouter le patient, proposer, laisser le choix) ETAPES ACTEURS OUTILS SECTEURS Diagnostic initial Gériatre Assistante sociale Gériatre Assistante sociale CV, mutuelle, CIN, ORBIS, dossier archive Secrétaire Recueil MT, réseau, CLIC, SSIAD, aidant Vérifier ressources patient + aidant CONTINUITE DE LINFORMATION (entre professionnels et entre patient – professionnels) / CENTRALISER DONNEES FEED BACK (possible et permanent à chaque étape) CONTINUITE DE LINFORMATION (entre professionnels et entre patient – professionnels) / CENTRALISER DONNEES FEED BACK (possible et permanent à chaque étape) Admission administra tive Gériatre Plateforme technique de lHOP Admission soignant IDE + AS Dossier infirmier, Fiche indiv, Check up examen Dossier infirmier, Fiche indiv, Check up examen Admission médicale Gériatre Observation entrée Anticipation sortie Observation entrée Anticipation sortie Administra tion IDE Phedra Informer le patient et aidant Entretien face à face, téléphonique Gériatre

39 Parcours patients sous AVK 2- Séjour à HOP SEJOUR HOSPITALISATION (Echanger, écouter le patient, proposer, laisser le choix) SEJOUR HOSPITALISATION (Echanger, écouter le patient, proposer, laisser le choix) ETAPES ACTEURS OUTILS SECTEURS Evaluation gériatrique globale (PEC globale) Evaluation gériatrique globale (PEC globale) Codex, ADL, IADL, Times up and go, revisiter ttt, GIR,MNA… Gériatre IDE Gériatre IDE Gériatre Diététicien Assist Sociale IDE, AS, Kiné, psychologue Gériatre Diététicien Assist Sociale IDE, AS, Kiné, psychologue Repérer Inclure sélectionner Repérer Inclure sélectionner Feuille POPS Informer le patient et aidant Entretien face à face, téléphonique Consult AVK ETP Consult AVK ETP CONTINUITE DE LINFORMATION (entre professionnels et entre patient – professionnels) / CENTRALISER DONNEES FEED BACK (possible et permanent à chaque étape) CONTINUITE DE LINFORMATION (entre professionnels et entre patient – professionnels) / CENTRALISER DONNEES FEED BACK (possible et permanent à chaque étape) Diagnostic Gériatre Clinique, biologique, globale Informer, conseiller, expliquer IDE Gériatre Pharmacien IDE osmose IDE Gériatre Pharmacien IDE osmose Elaborer un projet de sortie Référent ? Gériatre, diet, Assist Sociale IDE, AS, Kiné, psy, Famille, patient Gériatre ETP indiv diagnostic éducatif Outils ETP Gériatre IDE IDEosmose Gériatre IDE IDEosmose Réévaluer Codex, ADL, IADL, Times up and go, revisiter ttt, GIR,MNA… Gériatre Diététicien Assist Sociale IDE, AS, Kiné, psychologue Gériatre Diététicien Assist Sociale IDE, AS, Kiné, psychologue Gériatre IDE IDEosmose Gériatre IDE IDEosmose Gériatre IDE IDEosmose Gériatre IDE IDEosmose ETP groupe ateliers Outils ETP

40 Parcours patients sous AVK 3-Sortie Préparer la sortie (organiser la PEC globale à domicile) ??? ETAPES ACTEURS OUTILS SECTEURS SORTIE Réconciliation médoc Commande officine Réconciliation médoc Commande officine Résumé oral MT CRH ordonnance Résumé oral MT CRH ordonnance Pharmacien Gériatre Sortie pharma Sortie pharma Sortie médicale CONTINUITE DE LINFORMATION (entre professionnels et entre patient – professionnels) / CENTRALISER DONNEES FEED BACK (possible et permanent à chaque étape) CONTINUITE DE LINFORMATION (entre professionnels et entre patient – professionnels) / CENTRALISER DONNEES FEED BACK (possible et permanent à chaque étape) Adapter (médical et organisation) Gériatre AS Gériatre AS Dossier clinique, ATCD, famille patient Gériatre Diététicien Assist Sociale IDE, AS, Kiné, psychologue Gériatre Diététicien Assist Sociale IDE, AS, Kiné, psychologue Informer le patient et aidant Entretien face à face, téléphonique Gériatre Remise des documents de sortie IDE AS IDE AS Sortie soignant Sortie soignant Ambulance, famille Ambulance, famille Secrétaire, IDE Sortie administrati ve Sortie administrati ve

41 Parcours patients sous AVK 4- Ville VILLE ETAPES ACTEURS OUTILS SECTEURS Référent Patient Arrivé à domicile HOP Ordonnance Carte vitale Ordonnance Carte vitale Patient Pharmacien Aidant Patient Pharmacien Aidant Aller chercher médoc Ordonnance Biologiste IDE domicile Biologiste IDE domicile Faire son INR Ordo sortie HOP / CRH / Nouvelle ordo Ordo sortie HOP / CRH / Nouvelle ordo MT Document de travail de lassurance maladie Pharmacien Nouveau médicament MT Problème aigu Ordonnance Biologiste IDE domicile Biologiste IDE domicile Faire INR Lettre du MT / tél INR récent Lettre du MT / tél INR récent Urgentistes Arriver aux URGENCES Arrivée à domicile ? ? Patient CONTINUITE DE LINFORMATION (entre professionnels et entre patient – professionnels) / CENTRALISER DONNEES FEED BACK (possible et permanent à chaque étape) CONTINUITE DE LINFORMATION (entre professionnels et entre patient – professionnels) / CENTRALISER DONNEES FEED BACK (possible et permanent à chaque étape) Renouveler / Adapter AVK + suivi patient <1mois Faire son INR Renouveler / Adapter AVK + suivi patient <1mois Biologiste IDE domicile Biologiste IDE domicile Faire son INR Renouveler / Adapter AVK + suivi patient <1mois Proposer adhésion accompagn ement AVK Pharmacien Officine +/- RDV Améli inscription +/- RDV Améli inscription Consultatio n AVK Appel patient ou MT si anomalie Biologiste Résultat INR

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43 Patients-Partenaires : contexte Daprès Vincent DUMEZ, Université de Montréal

44 Daprès Guide dimplantation du partenariat de soins et de services Vers une pratique collaborative optimale entre intervenants et avec le patient (Université de Montréal – Mai 2013)

45 Conclusion Organiser avant informatiser Ingénierie Esprit « corporate » Voix des patients Approche processus – Stratégie/Politique : top down – Projet damélioration : bottom up « agents multiplicateurs » pour un leadership transformationel Atelier KAIZEN Innover dans les organisations

46 Conclusion : Même combat


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