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La migraine au cabinet du neurologue libéral. Migraine. Comment peut-on comptabiliser pour lexercice libéral? Comment peut-on comptabiliser pour lexercice.

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1 La migraine au cabinet du neurologue libéral

2 Migraine. Comment peut-on comptabiliser pour lexercice libéral? Comment peut-on comptabiliser pour lexercice libéral? Comment peut-on présenter une expérience particulière. Comment peut-on présenter une expérience particulière. Comment peut-on généraliser un environnement local? Comment peut-on généraliser un environnement local?

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4 Prévalence des migraines Pays industrialisés 10 à 12% des adultes Pays industrialisés 10 à 12% des adultes Confirmé par plusieurs études françaises Confirmé par plusieurs études françaises Dépend de lorigine géographique Dépend de lorigine géographique Ratio F/H 1:2 à 1:3 Ratio F/H 1:2 à 1:3 Prévalence max: 30 à 50 ans Prévalence max: 30 à 50 ans Auras: 1.3 à 3.4% H, 3.8 à 9% F Auras: 1.3 à 3.4% H, 3.8 à 9% F

5 Prévalences des céphalées de tension. Excluant les épisodiques< 12 jours/ans. Excluant les épisodiques< 12 jours/ans. De 12 à 180 jours/ans, 24 à 43% de la population De 12 à 180 jours/ans, 24 à 43% de la population > à 180 jours/ans, 1 à 5.6% > à 180 jours/ans, 1 à 5.6% Pic maximal 20 à 30 ans Pic maximal 20 à 30 ans Prévalence 14.2/ Prévalence 14.2/100000

6 Prévalence des CCQ. Céphalées supérieures à 15 jours/mois Céphalées supérieures à 15 jours/mois 3 à 4% de la population 3 à 4% de la population Groupe hétérogènes Groupe hétérogènes Avec ou sans composantes migraineuse Avec ou sans composantes migraineuse

7 Autres céphalées primaires Algie vasculaire de la face. Algie vasculaire de la face. 0.2% de prévalence 0.2% de prévalence 2.8 à 9 /100000h 2.8 à 9 /100000h

8 Et au cabinet libéral? Limites des statistiques personnelles. Limites des statistiques personnelles. Dépend des correspondant Dépend des correspondant Biais de sélection? Biais de sélection? Valeurs de statistiques personnelles? Valeurs de statistiques personnelles?

9 La migraine au cabinet libéral Migraine sans aura 30% Migraine sans aura 30% Migraine avec aura 20% Migraine avec aura 20% Céphalée de tension 10% Céphalée de tension 10% CCQ 35% CCQ 35% AVF + autres 5% AVF + autres 5% Soit entre 500 et 700 patients/an Soit entre 500 et 700 patients/an

10 Origine des consultations Médecins généralistes seuls 20% Médecins généralistes seuls 20% MG sollicités par le patient 40% MG sollicités par le patient 40% Spécialistes(CRLC,Centre de la douleur, Maternité,ORL,Ophtalmo, Stomato) 10% Spécialistes(CRLC,Centre de la douleur, Maternité,ORL,Ophtalmo, Stomato) 10% Urgences (CHU,clinique) 20% Urgences (CHU,clinique) 20% Accès direct 8% Accès direct 8% Médecine du travail 2% Médecine du travail 2%

11 Salle dattente. Accueil en salle dattente Accueil en salle dattente Questionnaire succinct à larrivée. Questionnaire succinct à larrivée. Nombres de crises.+ ou moins de 15j/mois Nombres de crises.+ ou moins de 15j/mois Échelle analogique de 1 à 10 Échelle analogique de 1 à 10 Liste des médicaments de crise et de fond déjà testés. Efficacité? Liste des médicaments de crise et de fond déjà testés. Efficacité?

12 Consultation. Interrogatoire+++ Interrogatoire+++ Temps détaillé. Temps détaillé. Dure au moins 30mn la première fois. Dure au moins 30mn la première fois. Temps important de prise de contact. Temps important de prise de contact.

13 Consultation. ATCD Personnels ATCD Personnels Association vertiges, Nerf dArnold,Cervicalgies,ORL,Troubles digestifs? Association vertiges, Nerf dArnold,Cervicalgies,ORL,Troubles digestifs? ATCD familiaux. ATCD familiaux. Grossesse? Grossesse? Nous évitons les questions sur les facteurs déclenchants. Insistance sur la clinique. Nous évitons les questions sur les facteurs déclenchants. Insistance sur la clinique.

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15 Consultation. Quelle est lefficacité du traitement? A 2 heures? Plus tard Quelle est lefficacité du traitement? A 2 heures? Plus tard Quelle dose par mois? Nombre de boites achetées en pharmacie par mois? Quelle dose par mois? Nombre de boites achetées en pharmacie par mois? Mode de prise et dutilisation Mode de prise et dutilisation

16 Examen clinique Précis et systématique. Précis et systématique. Répété même sil a déjà été fait auparavant. Répété même sil a déjà été fait auparavant.

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18 Estimation de la situation Discussion avec le patient Discussion avec le patient Évaluation du retentissement. Évaluation du retentissement. Décision thérapeutique et prise de décision commune. Décision thérapeutique et prise de décision commune.

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20 Prévalence

21 Migraine. Collaboration avec le MG Collaboration avec le MG Délivrance dun calendrier adapté. Support sur feuille. Délivrance dun calendrier adapté. Support sur feuille. Prescription du traitement pour 2 mois. Courrier détaillé dicté en présence du patient. Contrôle demandé au MG à 2 mois Prescription du traitement pour 2 mois. Courrier détaillé dicté en présence du patient. Contrôle demandé au MG à 2 mois

22 Migraine. Arrêt de traitement de fond au bout de 2 mois libres sans crise. Arrêt de traitement de fond au bout de 2 mois libres sans crise. Proposition de traitement de rechange à donner par le MG. Proposition de traitement de rechange à donner par le MG. Si échec à 4 mois, proposition de contrôle en cs par le neurologue (RDV non fixé à lavance) Si échec à 4 mois, proposition de contrôle en cs par le neurologue (RDV non fixé à lavance)

23 Migraine. Traitements de la crise Traitements de la crise Recommandation de lHAS ET SFMEC Recommandation de lHAS ET SFMEC AINS en première intention. AINS en première intention. Triptans Triptans Parfois O2 en collaboration avec les services durgences. Corticoïdes IM Parfois O2 en collaboration avec les services durgences. Corticoïdes IM

24 Migraine. Traitement de fond Traitement de fond Beta-bloquants ou Verapamil. Beta-bloquants ou Verapamil. Topiramate, Gabapentine ou Lamotrigine. Topiramate, Gabapentine ou Lamotrigine. Tricycliques après avis du psychiatre. Tricycliques après avis du psychiatre.

25 Migraine. En cas déchec, En cas déchec, IRM IRM Avis systématique auprès du psychiatre pour de la relaxation Avis systématique auprès du psychiatre pour de la relaxation Discussion avec le centre de la douleur référent, en particulier pour les patient poly pathologiques. Discussion avec le centre de la douleur référent, en particulier pour les patient poly pathologiques.

26 Migraine. Disponibilité+++ Disponibilité+++ Éviter les prises thérapeutiques sauvages, la multiplication des traitements. Éviter les prises thérapeutiques sauvages, la multiplication des traitements.

27 Céphalées Chroniques. Interrogatoire précis. Interrogatoire précis. Plus ou moins de 15 jours par mois? Plus ou moins de 15 jours par mois? Dénombrer les prises exactes de traitements.(Combien de boites par mois?) Dénombrer les prises exactes de traitements.(Combien de boites par mois?)

28 Céphalées Chroniques. Céphalées tensives. Céphalées tensives. Avis psy. dabord. Relaxation? Laroxyl après accord du psychiatre? Reprise en charge après la consultation selon lavis du psychiatre. Parfois apparition dune migraine.

29 Céphalées Chroniques. CCQ CCQ « Histoire de la foret ».Les trois niveaux daction thérapeutique dans les CCQ « Histoire de la foret ».Les trois niveaux daction thérapeutique dans les CCQ

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31 Céphalées Chroniques. > Cest lhistoire de lincendie de foret! >Pompiers=médicament de risque. Mais risque dentraînement « pyromanie » >Pluie. Traitement de fond. Partie centrale du traitement >Vent. Participation des troubles anxieux. Aggravation des troubles.

32 Céphalées Chroniques. Discussion avec le patient. Discussion avec le patient. Sevrage progressif a domicile (Laroxyl en gouttes de 1 à 50 +/- Gabapentine) Sevrage progressif a domicile (Laroxyl en gouttes de 1 à 50 +/- Gabapentine) Difficultés ou impossibilités. Le patient est confié à léquipe transversale de la douleur du CHU Nord (Dr Nizard) Difficultés ou impossibilités. Le patient est confié à léquipe transversale de la douleur du CHU Nord (Dr Nizard)

33 Prise en charge des céphalées 2 exemples: 2 exemples: Pas de valeurs statistiques Pas de valeurs statistiques Réseaux collaboratifs liberaux,CHU,paramédicaux? Réseaux collaboratifs liberaux,CHU,paramédicaux?

34 Céphalées Chroniques. Expérience particulière dOctobre 2007 à Octobre En libéral. Expérience particulière dOctobre 2007 à Octobre En libéral. Structure associant dans un même temps le neurologue et le psychiatre Structure associant dans un même temps le neurologue et le psychiatre Consultation du neurologue, puis consultation du psychiatre Consultation du neurologue, puis consultation du psychiatre Un cycle de consultation par semaine. Un cycle de consultation par semaine.

35 Céphalées Chroniques. Les patients ont déjà vu le neurologue au moins 2 mois avant pour affirmer le diagnostic de céphalées chroniques. Les patients ont déjà vu le neurologue au moins 2 mois avant pour affirmer le diagnostic de céphalées chroniques. Discussion neurologue-psychaitre après les consultations, et contrôle par le neurologue ou le psychiatre à 2 mois. Chacun prescrit son traitement. Discussion neurologue-psychaitre après les consultations, et contrôle par le neurologue ou le psychiatre à 2 mois. Chacun prescrit son traitement.

36 Céphalées Chroniques. 55 patients sur 6 mois 55 patients sur 6 mois 25 céphalées tensives 25 céphalées tensives 30 CCQ 30 CCQ Communication réduite entre les 2 consultations. Communication réduite entre les 2 consultations.

37 Céphalées Chroniques. Bilan à 1 an Bilan à 1 an 2 échecs 2 échecs 4 récidives à 1 an 4 récidives à 1 an 10 amélioration nettes (moins de 1 crise par mois) 10 amélioration nettes (moins de 1 crise par mois) 39 sans récidive à 1 an 39 sans récidive à 1 an 15 migraineux à moins de 3 crises par an 15 migraineux à moins de 3 crises par an 1 Apparition secondaire de névralgies dArnold, non présentes auparavant, modérées sans traitement 1 Apparition secondaire de névralgies dArnold, non présentes auparavant, modérées sans traitement 23 sans récidive à 1 an 23 sans récidive à 1 an

38 Céphalées Chroniques. Céphalées sur hypotension du LCR Céphalées sur hypotension du LCR Recrutement particulier( maternité importante à proximité) Recrutement particulier( maternité importante à proximité) Confirmée par IRM et/ou prise de pression du LCR Confirmée par IRM et/ou prise de pression du LCR 2 cas en 2008,5 en 2009, 6 au 1/9/ cas en 2008,5 en 2009, 6 au 1/9/2010 Laroxyl gouttes,parfois Gabapentine, ou blood patch par anesthésiste. Laroxyl gouttes,parfois Gabapentine, ou blood patch par anesthésiste.

39 En espérant que les traitements puissent ramener lessentiel des patients à…….. En espérant que les traitements puissent ramener lessentiel des patients à……..

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41 Et non à …. Et non à ….

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43 Merci de votre attention! Merci de votre attention!

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