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Démarche diagnostique devant une céphalée aigue Dr C VADUVA, Dr B ESTABLE, Pr JY GAUVRIT, Pr H A DESAL Service de neuroradiologie CHU de Rennes Service.

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1 Démarche diagnostique devant une céphalée aigue Dr C VADUVA, Dr B ESTABLE, Pr JY GAUVRIT, Pr H A DESAL Service de neuroradiologie CHU de Rennes Service de neuroradiologie CHU de Nantes Service de radiologie, CAR, St Brieuc Service de neurovasculaire CH de St Brieuc

2 Questions posées 3. Comment les explorer ? 1. Quels patients explorer ? 2. Que rechercher ?

3 1er motif de consultation en neurologie 1er motif de consultation en neurologie 16% des motifs d admission aux urgences adultes 4% des consultations ambulatoires Nette prédominance - femmes jeunes La réponse au traitement ne doit pas être utilisée comme seul indicateur diagnostique de l'étiologie de la céphalée ! Limagerie ne doit pas être systématique ! Les Céphalées

4 Céphalées primaires (60%) Pas dimagerie si tableau typique

5 Céphalées secondaires (40%) Examens complémentaires obligatoires

6 Interrogatoire : létape clef du diagnostic 4 questions clés : 1. Comment a débuté la céphalée ? 2. Depuis quand vous avez mal à la tête ? 3. Avez vous déjà eu ce type de mal de tête ? 4. Comment a évolué la céphalée depuis son début ?

7 4 modes d évolution céphalée récente brutaleprogressive chronique paroxystiquecontinue Règle d or « Toute céphalée récente doit être considérée comme organique et explorée ».

8 Céphalées en coup de tonnerre Intensité maximale en

9

10 Céphalées chroniques Paroxystiques Le plus souvent -primaires migraine AVF céphalée de tension épisodique névralgie V Secondaires phéochromocytomes migraines symptomatiques tumeurs intra ventriculaires (kyste colloïde) Continues céphalée de tension chroniques hémicrânia continua hémicrânie paroxystique chronique céphalées par abus médicamenteux céphalées posttraumatiques

11 Céphalées primaires survenant dans des circonstances inhabituelles oliée à l effort oliée à la toux oliée à l activité sexuelle Bénignes, mais investigations au moins une fois pour exclure une cause organique ohypnique oliée au froid opar compression externe

12 Caractère des céphalées Intensité peu contributive car symptôme subjectif Type : pulsatile, décharge électrique, serrement Topographie (Horton- temporale) ATCD : HTA Circonstances d apparition TC, prise de toxiques Prise des médicaments (doses) PL, péridurale ou rachianesthésie fièvre, néoplasie, dépression postpartum ou TV des MI Facteurs aggravants effort, position Pièges : céphalée à l effort (HSA ou bénigne) après PL (ht LCS, TVC, méningite)

13 Examen clinique Général toujours prendre la TA ! température Neurologique conscience; sdr. méningé; pupilles; n. crâniens CBH douloureux; XII douloureux: dissection carotidienne paralysie du III+ atteinte extrinsèque =anévrysme com.post p.VI+ éclipses visuelles -HTIC FO: œdème papillaire Local pression sinus aa. temporales muscles du cou ptosis œdème des paupières Toujours regarder les céphalées dans les yeux !

14 Examens complémentaires Seulement 10% des céphalées justifient des examens complémentaires Biologie : standard +CRP ou VS >60 ans (>50mm à 1 h) Scanner cérébral sans injection : hyperdensité, hydrocéphalie, effet de masse, œdème, AVC Normal: 5-10% des HSA % des TVC % des méningites et dissections au stade des signes locaux PL : après scanner (sauf si suspicion dune ht LCS) Recherche pigments biliaires (6-12H jusqua max.3 semaines) PL avant le scanner si sdr. fébrile Mesure de la pression si suspicion d HTIC bénigne ou TVC (en position couché et après scanner)

15 Doppler : suspicion dissection carotide ou vertébrale N : si dissection intracrânienne sous adventitielle sans retentissement hémodynamique Accélération diffuse des vitesses intracrâniennes : AACR IRM et ARM : ex. de choix dans les céphalées TVC : hypersignal T1 et T2 entre J5 et J30; isosignal au début Dissection : coupes axiales fatsat hématome du paroi Anévrysmes du polygone de Willis ht LCS Angiopathie aigue réversible Artériographie : céphalée en coup de tonnerre récidivantes avec PL, Scanner, IRM normaux

16 Quand faire une imagerie ? Céphalée brutale ou en coup de tonnerre Céphalée récente allant « crescendo » Céphalée non régressive Céphalée inhabituelle chez un patient ayant une céphalées primaire Céphalées de novo après 50 ans Céphalées aggravées par leffort physique Céphalée avec anomalies à lexamen clinique général (fièvre, perte de poids, HTA..) ou à lexamen neurologique Contexte particulier : VIH+,cancer, manipulation de la nuque, grossesse, AVK Exploration systématique !

17 La migraine Fréquente : prévalence = 12 à 17% 17,6% F, 6,1% H ( Henry, Neurology 2002, 59, ) Invalidante : retentissement sur la vie familiale et professionnelle Sous-diagnostiquée : plus de 45% des migraineux nont jamais consulté pour ce motif Entraînant une auto-médication Début avant 40 ans (90% des cas) Dg à l interrogatoire Ex neurologique : normal

18 Migraineux célèbres: Jules Cesar ( av.J.C.) cest le plus ancien migraineux connu. Lewis Carroll, Guy de Maupassant, Honore de Balzac(Ode à la migraine) et aussi… Drs M Madigand, F Lallement, V Golfier, C Vaduva… Migraine sans aura (80%) Migraine avec aura (20%) aura visuelle - 48 %(scotome scintillant, vision tubulaire, phosphènes); le trouble persiste les yeux fermés ! aura sensitive - 28 %(paresthésie ou engourdissements à la main puis avant- bras, hémiface homo latérale pendant 10 min. aura auditive - 27% (enfant) aura aphasique – très rare ; associée à des troubles visuelles et sensitives aura motrice - Migraine hémiplégique familiale Migraines compliquées Etat de mal migraineux (céphalées par abus médicamenteux) Infarctus migraineux Classification

19 Migraine sans aura Migraine avec aura A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement) C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes unilatérale pulsatile modérée ou sévère aggravation par les activités physiques de routine D. Durant les céphalées au moins lun des caractères suivants nausée et/ou vomissement photophobie et phonophobie E. Lexamen clinique doit être normal entre les crises A. Au moins 2 crises répondant aux critères B B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes un ou plusieurs symptômes de laura totalement réversibles développement du symptôme de laura sur plus de 4 minutes = marche migraineuse durée de chaque symptôme 60 minutes intervalle libre maximum de 60 minutes entre aura et céphalée C. Lexamen clinique doit être normal entre les crises

20 Indications d imagerie dans la migraine oATCD neurologiques o1ère crise > 40 ans odurée de céphalée : atypique ( 72h) oaura atypique ou prolongé (>60 min.) ou marche migraineuse abs. oanomalie à l ex. clinique omodifications des caractéristiques de la crise omigraine hémiplégique, basilaire, rétinienne océphalées toujours du même côté ou d emblée maximales ocrise limitée à l aura 0,4% des migraineux ont une affection cérébrale responsable des céphalées

21 RECOMMANDATIONS ANAES – POINTS FORTS Diagnostic et investigations complémentaires - Le diagnostic de migraine doit reposer sur lutilisation des critères de la classification internationale des céphalées (IHS - 1ère version 1988/révisée en 2003) Aucun examen complémentaire nest nécessaire si ces critères sont remplis En cas datypie sémiologique ou évolutive lexamen complémentaire à réaliser est une imagerie de lencéphale (TDM ou IRM selon les cas) EEG, radiographie de rachis cervical ou échographie abdominale ne sont pas indiqués.

22 Céphalée de tension Augmentation des afférences nociceptives des tissus myofasciaux 10 épisodes de céphalées = recul temporel CT épisodique > 1 jour/mois mais < 15 jours / mois sur les 3 derniers mois minimum CT chronique > 15 jours / mois sur 3 mois minimum (> 180 jours / an) Au maximum 1 des 3 caractéristiques suivantes est présente : photophobie, phono phobie ou faibles nausées

23 Céphalées par abus médicamenteux Céphalée primaire : Migraine ou CT Augmentation de la fréquence des crises et des prises de tt. Abus médicamenteux / critère IHS > 15 jours /mois dantalgiques simples ou AINS > 10 jours / mois de codéinés, antalgiques combinés, triptans ou ergotamine Résistance aux traitements de fond Abus : problématique souvent méconnue du patient … et parfois du médecin A rechercher systématiquement ! Intérêt dun calendrier des céphalées et des prises médicamenteuses

24 Céphalées trigémino-dysautonomiques (Goadsby et Lipton, 1997) Survenant dans le territoire du V (V1) avec mise en jeu dans le territoire douloureux du système nerveux autonome Signes vasomoteurs fréquents AVF (épisodique et chronique) Imagerie si suspicion dune AVF secondaire(tumeurs surtout hypophysaires, infections,MAV…) Début après 50 ans Douleur crescendo Anomalies à lexamen neurologique CTA plus rares: Hémicrânie paroxystique (épisodique et chronique) SUNCT Hémicrania continua Hypnic headache(céphalée paroxystique du sommeil)

25 Algie vasculaire de la face Prévalence : 0.07% Sexe ratio ( 7/1) Comorbidité : tabac >20 cig/j(82 %) Début fin adolescence/début âge adulte Douleur continue lancinante, perforante, unilatérale, fronto-orbitaire Agitation +++ S. végétatifs(larmoiement,rougeur oculaire, CBH, rhinorée) 2 à 3 crises /24 h, à des moments fixes dans la journée Périodicité circadienne et annuelle Durée : min Dg.tardif : 5 à 10 ans après la 1ere consultation (ex: neuro.=N)

26 Névralgie du trijumeau Premier cas publié : 1727(Wepfer) Incidence : 5/ Douleur unilatérale sur le territoire du V (40% V2) paroxysmes brefs, très intenses (qq sec. à qq. min.) entre les attaques (per. réfractaire 1-2 min.) déclenchés par la stimulation des zones gâchettes ou mouvements(manger, parler, bâiller…) Attitude figé lors des accès Essentielle - reflex cornéen conservé absence dhypoesthésie de la face atteinte dune seule branche Symptomatique- SEP, tumeur de la base du crâne, zona gg du Gasser, traumatique IRM au moindre doute 80 % des névralgies du V idiopathiques – conflit vasculo-nerveux

27 Céphalées secondaires (40 %) Céphalées neurologiques ou intracrâniennes (5%) Céphalées attribuées à un traumatisme Céphalées attribuées à une atteinte intracrânienne vasculaire 1% (A ou V) Céphalées attribuées à une atteinte intracrânienne non vasculaire 0.5% Céphalées extra-neurologiques ou systémiques (35%) Fièvre ++ Désordre métabolique Affection ORL Affection oculaire Horton Prise de substance toxique

28 Céphalées secondaires : Signes dalerte Mode dinstallation : Céphalées de survenue brutale Céphalées liées à leffort (Valsalva, coït) Céphalée permanente daggravation progressive Céphalée positionnelle Céphalée inhabituelle ou modifiée Atypie de la présentation dune céphalée primaire Contexte particulier grossesse, néoplasie, fièvre, HIV, traumatisme, HTA, AEG, PL Terrain particulier Enfant < 5ans Adulte > 50 ans Examen anormal : Signes neurologique focaux Œdème papillaire

29 Les 2 Indications dimagerie Selon le mode dinstallation Céphalées aiguës Céphalées progressives récentes Céphalées progressives récentes 2-10% danomalies

30 Céphalées aiguës Céphalées à risque vital Que rechercher ?

31 1.Hémorragie sous-arachnoïdienne coup de tonnerre syndrome méningé topographie occipito- nuccale Urgences vitales C aiguës

32 1ere étiologie : rupture danévrysme 85% Pronostic vital (mortalité 32 à 67 %) Sensibilité de la TDM : décroît avec le temps 98 % dans les 12 h 93 % dans les 24 h 84 % dans les 48 h 76% dans les 72 h 50 % au 5 ème jour Faux négatif : hématocrite < 27 % Sensibilité de la Pl : > 96 % pendant 2 semaines PL traumatique : épreuve des 4 tubes, et détection de la xanthochromie. 1.Hémorragie sous-arachnoïdienne Couple TDM/PL fiable pour le diagnostic des HSA Urgences vitales C aiguës

33 1.Hémorragie sous-arachnoïdienne Sensibilité proche de 100 % (Flair et T2*) Complément par ARM du polygone de Willis IRM Urgences vitales C aiguës

34 2.Anévrisme Céphalée sentinelle (50%) Nausées, vomissements Signes focaux Origine:-thrombose -dilatation -hémorragie intramurale Urgences vitales C aiguës

35 3.AVC AVC hémorragique AVC ischémique Signes neurologiques focaux au premier plan Urgences vitales C aiguës

36 4.Dissection Céphalées (80 %) Acouphènes, CBH (30 %) Douleur latérocervicale-rétroauriculaire (70%) Hématome de paroi : signe le plus constant Urgences vitales C aiguës

37 5.Thrombose veineuse HTIC Signes focaux, crises (30 %) Céphalées (75%) Aigu (30%), subaigu (40%), chronique (30%) Urgences vitales C aiguës

38 6.Syndrome de vasoconstriction réversible Syndrome clinico-radiologique Présentation clinique identique à lHSA : Céphalée en coup de tonnerre Idiopathique (30-80%) ARM: artères en chapelet de saucisses Artériographie: rétrécissements segmentaires multiples et réversibles des artères de petit et moyen calibre

39 7. Hypotension du LCS Femme jeune, mince céphalée en coup de tonnerre ou progressive sévère, constrictive, non pulsatile, caractère postural (<15 min. de position débout) atteinte du VI, vision floue distorsion des sons IRM : pseudo Chiari, pseudo pachyméningite, HSD, effacement des citernes

40 Les 2 Indications dimagerie Selon le mode dinstallation Céphalées aiguës Céphalées progressives récentes Céphalées progressives récentes

41 Hypertension intracrânienne Céphalée diffuse et matinale + Vomissements, ralentissement intellectuel, troubles visuels TUMEUR THROMBOSE VEINEUSE

42 HTIC idiopathique Patiente obèse, jeune Elévation de la pression intracrânienne en labsence de processus expansif intracrânien, TVC et dhydrocéphalie Céphalées 75-99%, diminuent après PL Troubles visuelles 80 % (éclipses, BAV), acouphènes pulsatiles augmentée par la toux, effort FO : œdème papillaire bilatéral PL couché avec prise de pression : >20cm eau Risque cécité ! Traitement : PL, Diamox, dérivation

43 Céphalées et Sinusites? Sinus de la face (maxillaires, frontaux) Sinusite aiguë Céphalée progressive récente Pas de corrélation stricte entre sinus-topographie Fièvre dans 50% des cas Décharge purulente antérieure ou postérieure ++ Sinus profond (ethmoïdal post, sphénoïdaux) 5% Sinusite aiguë ou chronique Céphalées du vertex Imagerie en coupes ++

44 Céphalées Imagerie Traitement Surveillance clinique + Traitement médical + PL + - Imagerie vasculaire + - Les « 4 diagnostics » HSA Anévrisme TVC Dissection Anomalies: 2-10% 2-10% Interrogatoire Mode dinstallation Anomalies dans lexamen clinique Atypie dans une céphalée primitive Signes dalerte

45 Comment ? 3. Comment les explorer ? Hémorragie: Sillons,vallée sylvienne, ventricule Région hypophysaire-3 ème ventricule Sinus veineux Ventricules: Taille, déviation Sinus de la face Anomalies cortico-sous corticales Polygone Vx cervicaux Trou occipital Méninges

46 Comment les explorer ? Hémorragie sous arachnoïdienne Anévrisme Dissection Thrombose veineuse ATDM-ARM Sensibilité comparable TDM injecté / IRM injecté ATDM-ARM Sensibilité 90 % Couple TDM / PL

47 Ne pas demander de limagerie systématiquement mais à bon escient Importance de linterrogatoire et de lexamen clinique Signes dalertes Performances du scanner et de lIRM Messages à retenir de la part du radiologue

48 Céphalées récentes non régressives Glaucome aigu TDM sans PC Sdr méningé fébrile sans signes de focalisation VS, CRP IRM HTIC idiopathique TVC Œil anormal Normal HSA Sdr de masse hydrocéphalie Sinusite PL + mesure de pression IRM + ARM Angio TDM IRM TDM +PC Angiopathie aigue réversible Dissection Anévrysme non rompu IRM+ARM Angioscanner +/- Artériographie LCS normal ou peu altéré Pression augmentée Méningite Normal Céphalée primaire? LCS normal Pression normale

49 Messages à retenir de la part du neurologue Céphalée en coup de tonnerre- urgence ! Se méfier du dg de migraine quand il sagit dune première crise, surtout si atypies Pensez aux sinus devant une céphalée récente(duraux ou naso- pharyngés) Attention au résultats faux(-) de limagerie dans les céphalées secondaires (méningite carcinomateuse, HTA sévère, HSA peu abondante) Noublier pas à lexamen local : la pression sinus palpation aa. temporales et muscles du cou recherche du ptôsis; œdème des paupières; CBH Toute modification du caractère ou exacerbation dune céphalée primaire doit engendrer des explorations complémentaires

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