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Infection et scintigraphie Anne Hitzel. Indications Infections ostéo-articulaires Hyperthermie dorigine inconnue Infections vasculaires.

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1 Infection et scintigraphie Anne Hitzel

2 Indications Infections ostéo-articulaires Hyperthermie dorigine inconnue Infections vasculaires

3 Le radiopharmaceutique idéal de l'infection Disponible Simple d'emploi Visualisation rapide du site infectieux Pas daccumulation physio. dans les zones étudiées Sensibilité et spécificité élevées Non toxique N'entraîne pas de réponse immune

4 Les radiopharmaceutique disponibles Diphosphonates- 99m Tc Leucocytes marqués à l'HMPAO- 99m Tc Leukoscan : anticorps "spécifiques" des polynucléaires 67 Ga FDG

5 Scintigraphie osseuse Temps précoces + tardifs Sensible +++ Spécificité +/-

6 Os normal = pas dinfection Sensibilité ~ 100%

7 CA D /11/97 Ostéomyélite tibia

8 Scintigraphie aux leucocytes marqués : préparation Prélèvement sanguin Isolement des leucocytes et des polynucléaires –Sous hotte à flux laminaire vertical avec extracteur –Sédimentation du sang => récupération des GB –Centrifugations pour récupérer les PN Marquage des PN au 99m Tc-HMPAO

9 Scintigraphie aux leucocytes marqués : préparation Réinjection des PN autologues marqués au 99m Tc- HMPAO Le plus rapidement possible Images sous caméra

10 Leucocytes marqués Clichés à 4 heures, 24 heures après réinjection –Sur la zone suspecte –Sur une éventuelle porte d'entrée Evolution de la fixation à 2 temps différents Examen négatif si temps tardif normal

11 Leucocytes marqués Examen + : présence de leucocytes marqués dans la zone suspecte Persistance ou augmentation du contraste au cours du temps Indications : –détection des foyers infectieux ostéo-articulaires, en particulier sur prothèse se 97%, sp 90% –diagnostic topographique des maladies intestinales inflammatoires

12 Scintigraphies Polynucléaires Phosphonates

13 Indications en pathologie ostéo-articulaire Ostéo-arthrite Reprise évolutive d'une ostéomyélite chronique Infection sur prothèse Ostéomyélite compliquant le pied diabétique Après une scintigraphie osseuse en l'absence de traumatisme osseux récent

14 Infection osseuse 99m Tc-HMPAO-Leucocytes Genoux FA 1hGenoux FA 2h Genoux FA 4hGenoux FA 24h

15 Descellement ou Infection ? 99m Tc-HMPAO-Leucocytes Bassin FA 4hBassin FP 4h Bassin FA 24hBassin FP 24h

16 Absence dinfection OS 99m Tc-HMDP PN 99m Tc-HMPAO 5 min3h 2h4h

17 Infection osseuse et fistule cutanée 99m Tc-HMPAO-Leucocytes Bassin FA 4hBassin FP 4h Bassin FA 24hGenoux FA 24h

18 Infection extra-osseuse Détection dinfection de matériel exemple : recherche dinfection ventriculaire gauche

19 Heartmate II 130 x 45 mm

20 Problème : évaluer l'infection Imagerie morphologique?Bactériologie? Scintigraphie aux leucocytes marqués ?

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24 TEP au FDG

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28 Médecine nucléaire et thyroïde

29 Cartilage thyroïdien Pyramide de Lalouette Lobe gauche Isthme Lobe droit Veine jugulaire interne Carotide primitive Trachée La thyroïde

30 Muscle sternocleïdomastoïdien Trachée Thyroïde Oesophage Vertèbre C6 Jugulaire interne Carotide primitive Thyroïde : coupe transverse

31 Lobe gauche Lobe droit Isthme Artère carotide primitive Veine jugulaire interne Trachée Thyroïde en échographie

32 Thyroïde : fonction complexe

33 Hyperthyroïdie Prévalence 0.2 à 1% Sex Ratio F/H=7 Troubles cardiovasculaires: tachycardie, palpitations, HTA, trouble du rythme Troubles neuropsychologique: nervosité, agitation, tremblement, asthénie Autres : thermophobie, polydipsie, diarrhée, amaigrissement, amyotrophie, ostéoporose Thyrotoxicose - Sujet âgé +++

34 Hyperthyroidies

35 Causes de lhyperthyroïdie Trop de tissu fonctionnel –Adénome –Carcinome (rare) Trop de stimulation –Adénome hypophysaire (TSH) –Basedow Iatrogénie

36 Hypothyroïdie Hypothyroïdie infra-clinique 4 à 8% Syndrome dhypométabolisme: Asthénie, ralentissement idéatoire, tb mémoire, prise de poids, anorexie, bradycardie, frilosité, constipation Syndrome cutanéo-muqueux : sèche infiltrée, perte cheveux, voie rauque Syndrome musculaire : crampe, perte de force

37 Causes dhypothyroïdie Manque de tissu –Agénésie –Destruction (chirurgie ou irradiation) –Auto-immune –Virale Manque de stimulation (déficit en TSH) Carence en iode

38 Thyroïde et Médecine Nucléaire Approche diagnostique –Scintigraphie thyroïdienne 99m Tc, 123 I Approche thérapeutique –Traitement des hyperthyroïdies –Traitement des cancers thyroïdiens 131 I

39 Approche diagnostique Dans quelles circonstances ? -Troubles biologiques thyroïdiens -Découverte de nodules à léchographie

40 THYROIDE : SCINTIGRAPHIE NORMALE Lobe gauche Lobe droit Isthme

41 Hyperthyroidies Avec fixation homogène sur traceur –Maladie de Basedow T3, T4 TSH

42 Hyperthyroidies Avec fixation homogène sur traceur –Maladie de Basedow

43 Hyperthyroidies Avec hyperfonctionnement dune partie de la thyroïde –Nodule chaud –Nodule toxique –Goitre multi-hétéro-nodulaire

44 Hyperthyroidies Hyperfonctionnement dune partie de la thyroïde –Nodule chaud –Nodule toxique –Goitre multi-hétéro- nodulaire

45 Hyperthyroidies Hyperfonctionnement dune partie de la thyroïde –Nodule chaud –Nodule toxique –Goitre multi-hétéro- nodulaire

46 Hyperthyroidies Hyperfonctionnement dune partie de la thyroïde –Nodule chaud –Nodule toxique –Goitre multi-hétéro- nodulaire

47 Evaluation de nodules sans hyperthyroïdie

48 Nodules Appréciation du caractère fonctionnel de nodules découverts à léchographie –Nodules chauds –Nodules froids

49 Nodules Thyroïdiens Prédominance féminine Incidence augmente avec lâge et la carence iodée La plupart des nodules infra-cliniques ne progresseront pas Environ 5 % des nodules sont des cancers

50 Nodule froid

51 Scintigraphie thyroidienne blanche

52 Contaminations iodées : circonstances Radiologique –Produits de contraste Iatrogène –Environ 200 médicaments référencés contiennent de l'iode (Cordarone)

53 Thyroïde et thérapeutique

54 Thérapeutique Iode 131 Traitement des hyperthyroïdies Traitement des cancers thyroïdiens

55 Traitement Iode 131 Radiothérapie interne (le patient absorbe un isotope) Radiothérapie métabolique (liode radioactif suit le métabolisme de liode stable) Efficace simple peu couteux

56 Hyperthyroïdie But du traitement : destruction des cellules qui secrètent en excès les hormones thyroïdiennes Principes thérapeutiques : –TTT médical (antithyroïdiens) –Chirurgie (thyroïdectomie totale ou lobectomie) risques de la chirurgie hypothyroïdie certaine –Iode 131

57 Hyperthyroïdie Traitement de 1 ère intention : antithyroïdiens de synthèse –bloquent l'hormonogénèse thyroïdienne –effets secondaires: - hypothyroïdie iatrogène réversible - intolérance digestive, cutanée - rechute de l'hyperthyroidie à l'arrêt de la cure (50% des cas) - agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement vers la fin du 1 er mois de traitement utilité d'un contrôle hématologique régulier

58 Hyperthyroïdie Traitement par iode 131 administration facile, faible coût Contre-indication : grossesse Objectifs de lirathérapie : guérison de lhyperthyroïdie ( hypothyroïdie secondaire) Délai de guérison : environ 6 mois –Guérison : 70-80% –Hypothyroïdie : 10-21% précoce < 6 mois : 13% (pfs transitoire) tardive : 30-50% à 10 ans –Hyperthyroïdie persistante ou résiduelle : 4-18%

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61 Cancer thyroïdien Classification histologique K papillaires K vésiculaires K médullaires K anaplasiques Thyroglobuline Thyrocalcitonine

62 Carcinome papillaires 60 % des cancers thyroïdiens Réseau de petites papilles recouvertes par une seule rangée de cellules cylindriques Sujets jeunes Multifocaux, non encapsulés Métastases ganglionnaires Métastases à distance relativement rares

63 Carcinomes vésiculaires 30 % des cancers thyroïdiens Bien ou peu différenciés (trabéculaires) surtout vers 40 ans Encapsulés Peu de métastases locales ganglionnaires Diffusion par voie sanguine (os, poumons)

64 Carcinomes anaplasiques Indifférenciés Rares (< 5 %) Cancers à cellules fusiformes, à cellules géantes ou à petites cellules Evolution naturelle des cancers différenciés? Tumeurs d'évolution particulièrement rapide, aussi bien locale que régionale, ganglionnaire ou métastatique

65 Carcinomes médullaires 5 à 7 % Non concernés par le métabolisme de l'iode Formes sporadiques ou familiales Evolution loco-régionale et métastatique à distance

66 Épidémiologie H << F (1/2,5) Après 40 ans –4 % avant 20 ans –20 % entre 21 et 40 ans –35 % entre 41 et 60 ans –41 % après 60 ans

67 Etiologie Aucune (> 95 % des cas) Facteur étiologique le moins contesté : irradiation de la thyroïde Autres facteurs étiologiques : plus rares –Thyroïdite d'Hashimoto (lymphomes thyroïdiens) –20 % des cancers médullaires : origine familiale (NEM de type 2A associant au cancer un phéochromocytome et ou une hyperparathyroïdie)

68 Présentation clinique Nodule thyroïdien isolé Tuméfaction cervicale antérieure mobile à la déglutition Caractère évolutif? Recherche d'adénopathies Plus rarement : –Goître –Adénopathie cervicale isolée –Métastases isolées

69 Moyens thérapeutiques 1 er temps : la chirurgie Thyroïdectomie totale avec curages ganglionnaires 2 ème temps : l'iode radioactif Captation par la thyroïde et les métastases des cancers différenciés

70 Cancer de la thyroide Objectifs du traitement par 131 I –Détruire les reliquats normaux –Détruire une éventuelle maladie métastatique

71 Moyens thérapeutiques Administration de 1,11 à 3,7 GBq (30 à 100 mCi) d' 131 I Destruction du reliquat thyroïdien post-opératoire Après arrêt du traitement hormonal ou sous TSHrh augmentation du taux de TSH plasmatique activation des éventuels foyers secondaires

72 Traitement par iode 131 Stimulation en préparation à lablation du tissu thyroïdien par 100 mCi diode 131 Sevrage hormonal Stimulation exogène par Thyrogen chez les patients à faible risque maintenus sous traitement freinateur par T 4 : 2 injections IM à 24 heures dintervalle Administration de liode 24 heures après la dernière injection de thyrogen

73 Moyens thérapeutiques 3 ème temps : le traitement hormonal substitutif Equilibre thyroïdien satisfaisant sur le plan fonctionnel (pas dhypo ou hyperthyroïdie) Inhibition de la sécrétion de TSH qui pourrait favoriser l'apparition de métastases Cible biologique : –TSH US < 0,10 mUI/l –T 3L normale

74 Surveillance des cancers différenciés Clinique Biologique (T 3L, TSH US, Thyroglobuline) Echographique Contrôles sous stimulation à 6,18, 36 mois puis tous les 5 ans

75 Pronostic du cancer de la thyroïde Survie en fonction du type anatomopathologique : –Cancers papillaires : 92 % à 20 ans –Cancers vésiculaires : 70 % à 20 ans –Cancers médullaires : 60 % à 10 ans –Cancers anaplasiques : 0 % à 3 ans

76 Pronostic du cancer de la thyroïde Age (mortalité augmente avec l'âge de survenue) Sexe (évolution plus favorable chez la femme) Extension locale et régionale (surtout si K peu différencié) Capacité à fixer liode déventuelles métastases

77 –Chambre protégée car émission –Activité 100 mCi –Scintigraphie à J2 - J3 –Tissus non thyroïdiens irradiés Sang, moelle osseuse Tissus avec transporteur iodure : Organes délimination : reins, colon Modalité dadministration de l 131 I

78 Cancer thyroïdien Contre indications –Grossesse Effets indésirables –"obligatoires" Troubles salivaires, réaction cervicale, hémato –"aléatoire" Cancer : pas de risque > 1 dose (gl salivaires, reins, vessie) En cas de doses répétées

79 La scintigraphie

80 Cancer thyroïdien différencié

81 Radioprotection patient Physiologique –Reliquat thyroïdien –Gastrique A jeun Elimination –Urinaire Hygiène +++ Bonne hydratation –Salivaire Jus de citron –Digestive Laxatif

82 Cancer thyroïde Etiologie –Irradiation cervicale dans lenfance Cancer de la thyroïde –3700 cas / an –430 décès / an (0,2 % des cancers) –Prévalence (0,1%) Nodules thyroïdiens –Micronodules 20-70% population

83 Modalités administration Gélule 100 mCi Chambre plombée jours Gestion des déchets

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