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Comment accéder précocement aux enfants infectés par le VIH dans les pays de plus faible prévalence ? Acceptabilité du dépistage du VIH pédiatrique proposé.

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1 Comment accéder précocement aux enfants infectés par le VIH dans les pays de plus faible prévalence ? Acceptabilité du dépistage du VIH pédiatrique proposé en routine dans les consultations pédiatriques chez les enfants de moins de six mois, Abidjan, Côte dIvoire, Projet PEDI-TEST ANRS Valériane Leroy et Marguerite Timité-Konan pour le Groupe PEDI-TEST Equipe VIH-Afrique, Inserm U897, ISPED, Bordeaux PACCI, Abidjan, Côte dIvoire

2 Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan2 Contexte Depuis 2010, lOMS recommande de traiter par les antirétroviraux tous les enfants infectés par le VIH âgés de moins de 24 mois, dès que le diagnostic est fait Laccès précoce aux antirétroviraux chez les enfants est conditionné sur le plan opérationnel par : –Laccès au diagnostic virologique pédiatrique dès 6 semaines de vie –La disponibilité des antirétroviraux pédiatriques –La capacité du système de santé à identifier les enfants exposés au VIH –La qualité du lien entre les services de PTME et de pédiatrie mais aussi… –Lacceptabilité sociale (familiale et professionnelle) du dépistage pédiatrique du VIH 2

3 Sur le terrain en 2010, loin du paradigme énoncé après lessai CHER RegionN Median age, years (IQR) Median CD4 percent (IQR) HAART initiation <2005 (%) Initial HAART regimen (%) 2NRTI + 1 NNRTI 2 NRTI + 1 PI Other Asia1,4547 (4-10)7 (2-14) East Africa3,1146 (3-9)12 (7-16) Southern Africa6,1624 (2-8)14 (9-21) West Africa2,8815 (2-9)13 (7-19) TOTAL13,6115 (2-9)12 (6-18) Leroy, et al. XVIII International Conference on AIDS, Vienna, July , Abstract MOAB023 Caractéristiques à linitiation du traitement ARV, Collaboration IedEA, NIH Age médian : 5 ans (EIQ : 2-9)

4 Or, le taux de couverture en diagnostic précoce du VIH demeure très insuffisant en ,000 Exposed Infants Untested, 2008 (WHO/UNAIDS) PCR Tests, 2009 PCR Tests in 2008 CHAI/UNITAID data Dec , , , ,000 Prévalence femmes enceintes 5%

5 5 Programmes PTME Consultations postnatales (pesée, vaccinations) Centres de dépistage Volontaire : famille Enfants référés des services hospitaliers pédiatriques Programme de Prise en charge Pédiatrique Quelles approches de santé publique pour accéder aux enfants exposés au VIH ?

6 6 Programmes PTME Consultations postnatales (pesée, vaccinations) Centres de dépistage Volontaire : famille Enfants référés des services hospitaliers pédiatriques Programme de Prise en charge Pédiatrique Quelles approches de santé publique pour accéder aux enfants exposés au VIH ?

7 7 Programmes PTME Consultations postnatales (pesée, vaccinations) Centres de dépistage Volontaire : famille Enfants référés des services hospitaliers pédiatriques Programme de Prise en charge Pédiatrique Quelles approches de santé publique pour accéder aux enfants exposés au VIH ?

8 8 Programmes PTME Consultations postnatales (pesée, vaccinations) Centres de dépistage Volontaire : famille Enfants référés des services hospitaliers pédiatriques Programme de Prise en charge Pédiatrique Quelles approches de santé publique pour accéder aux enfants exposés au VIH ?

9 Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan9 Objectifs du projet PEDI-TEST ANRS Mesurer et décrire lacceptabilité familiale et professionnelle de la proposition systématique : –du dépistage familial du VIH à point dentrée pédiatrique (chez les parents ou tuteur légal, et lenfant), –de la prise en charge thérapeutique spécifique –dans deux types de populations denfants âgés de moins de 6 mois à Abidjan en Côte dIvoire –lors des consultations postnatales: consultations vaccinales et pesée (asymptomatiques) et –consultations de pédiatrie générale (symptomatiques) 9

10 Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan10 Méthodes (1) Sites en périphérie dAbidjan –Abobo- Avocatier : Formation Sanitaire Urbaine Communautaire –Koumassi : Hôpital Général –Bonoua : Hôpital Général Critères dinclusion –Tout enfant index âgé de 6 à 26 semaines de vie –Consultation postnatale ou de pédiatrie générale –Dont la mère et le père ou tuteur légal (sil est connu) ont signé le consentement pour le dépistage du VIH de lenfant

11 Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan11 Méthodes (2) Schéma détude –Enquête des enfants index, de leurs mères, ± des pères ou tuteurs légaux sur ± 4 contacts successifs 1.Proposition systématique dun test de dépistage du VIH avec conseil 2.Dépistage du VIH si consenti Mère, père ou tuteur légal –Test rapide : Determine + Genie II –Annonce immédiate Enfant : dépistage fait si consentement signé des deux parents Seuls les enfants exposés (porteurs danticorps) ont eu un test virologique : PCR en temps réel 3.Annonce du résultat de lenfant quatre semaines après 4.Prise en charge adaptée de lenfant si infection à VIH Approbation du comité éthique Ivoirien : mars 2008 Mesure de lacceptabilité du dépistage Maternelle puis des deux parents Étude des facteurs associés : régression logistique Entretiens qualitatifs approfondis

12 Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan12 Résultats : population Population éligible du 1/5/2008 au 1/11/ Proposition de dépistage VIH : N=3013 enfants nés de 2986 mères : 79% déjà testées, 63% informées Acceptabilité du dépistage VIH des parents –1817 (61%) mères ont accepté leur dépistage du VIH 81 infectées par le VIH : prévalence : 4,5%, IC 95%: 3,5%-5,4% –Seuls 46 pères (1,5%) ont eu un contact avec le projet 35 (76%) ont accepté de faire leur test de dépistage VIH 2 infectés par le VIH Prévalence de linfection chez lenfant 5 enfants infectés par le VIH parmi les 42 exposés testés Prévalence : 11,9%, IC 95%: 2,1%-21,7% Identification de 1% des enfants effectivement testés 12

13 IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. TuPED10413 Acceptabilité maternelle et parentale du dépistage VIH de lenfant (N=3013) Acceptabilité maternelle : 58% [56-60%] Acceptabilité parentale : 15% [14%-15%]

14 Acceptabilité parentale du dépistage pédiatrique proposé en routine en population postnatale (< 6 mois) Enquête PEDITEST ANRS12165, Abidjan, Côte dIvoire 2008, IAS 2009, IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. TuPED104

15 Etude PEDI-TEST ANRS 12165, 2008 Abidjan15 Facteurs associés à lacceptabilité parentale du dépistage VIH de lenfant à Abidjan (n=2962) Régression logistique ajustée IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. TuPED104

16 Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan16 Discussion 16 Le principe du dépistage de lenfant était bien accepté par les mères, mais –Consentement du père : principal obstacle –Influence positive du dépistage prénatal –Acceptabilité meilleure chez les femmes VIH+ Limites –Distinction difficile entre refus du père et auto- stigmatisation des mères –Nécessité dautres investigations pour analyser les raisons de refus

17 Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan17 Entretiens : motifs évoqués 17 Refus du dépistage –« Inutile », « lenfant va bien », « nest pas malade » –Crainte de la réaction du père : accord préalable important –Crainte du coût additionnel pour la famille Acceptation du dépistage –Tous : accord du père nécessaire pour la stabilité du couple à venir –« Bon pour la santé de lenfant »

18 Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan18 Conclusion 18 Dépistage précoce des enfants en population pédiatrique générale à Abidjan Peu accepté Stratégie peu efficiente dans les pays à faible prévalence du VIH : identifie seulement 1% des cas Rôle des programmes de PTME pour accéder tôt aux enfants Place pour une recherche multidisciplinaire pour réduire les opportunités manquées de dépistage

19 Il demeure capital didentifier les enfants qui nont jamais été capturés au travers des programmes de PTME Source: Kellerman & Essajee, PLos Med, 2010 UNKNOWN CASES CASES

20 20 Défi du recrutement dans MONOD, puis en routine Faire accéder tous les nourrissons infectés à un traitement antirétroviral précoce Nécessité de comprendre comment : –Améliorer la couverture en conseil et dépistage volontaire dans les consultations prénatales –Renforcer le lien entre les services de PTME et de suivi postnatal Mobiliser la communauté Sensibiliser et former le personnel soignant –Impliquer les pères et améliorer leur acceptation –Faciliter le retour rapide de linformation vers les sites de suivi postnatal et adresser les enfants vers les sites de PEC : implication du programme national

21 21 Scenario pour 1000 femmes enceintes infectées par le VIH dépistées en prénatal RwandaCôte dIvoireBurkina Faso HIV prevalence7%5% # HIV+ women7050 PMTCT coverage65%45%15% # PMTCT # 6 wk MTCT rate (7%) # PMTCT # 6 wk MTCT rate (15%) # Total767 Comment optimiser lefficience du recrutement ?

22 22 La procédure de recrutement dans MONOD à Abidjan CS Centre de suivi Avocatier Centre de suivi CePReF Laboratoires de référence Cedres CIRBA Retro-ci 1- Augmenter la couverture du diagnostic postnatal VIH des enfants exposés une PTME ou non 2- Identifier les enfants infectés par le VIH 3- Réduire le délai du retour des résultats et Favoriser la prise de contact avec le médecin de lenfant 4- Faciliter ladressage pour inclusion CHU de Cocody 5- Assurer le suivi dans lessai et garantir une expertise pédiatrique Centre coordination PACCI 6- Faciliter le retour à la fin de lessai CHU de Yopougon

23 Question opérationnelle : un diagnostic plus précoce est clef pour commencer plus tôt ! Un effort de santé publique doit être fait pour « capturer » au plus tôt les enfants infectés Programmes de dépistage prénatal ont leur place dans les pays de faible prévalence +++ –Léducation des futures mères doit commencer dès le dépistage prénatal pour les inciter au dépistage postnatal : utile et gratuit ! –Les mères infectées doivent être recherchées « activement » pour le dépistage néonatal –La mobilisation du personnel est urgente pour accompagner les femmes face à leurs défis »Leur propre santé »La problématique de lannonce à leurs proches »Le dilemme de lalimentation infantile »Difficultés socio-économiques

24 Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan24 Equipes et partenaires du projet ANRS Investigateurs projet ANRS Pr M. Timité-Konan (CHU Yopougon, Abidjan), Dr V. Leroy (Inserm U897, Bordeaux) Abidjan Programme PACCI : C. Amani-Bossé, H. Brou, D. Ekouévi, M. Koné, L. Kouao, M. Oga Service de Psychologie : H. Aka-Dago-Akribi, C. Moh Cedres : A. Emième, D. Julia-Ekaza, H. Menan, V. Yapo Sites : FSU Avocatier-Abobo, HG Bonoua, HG Koumasi, HG Port-Bouet Inserm U897, ISPED, Bordeaux : V. Leroy, C. Ndondoki


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