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LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE

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Présentation au sujet: "LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE"— Transcription de la présentation:

1 LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE
Pr. Y. GLOCK

2 HISTOIRE NATURELLE AVC : 25 % HEMORRAGIQUE 75 % ISCHEMIQUE
ETIOLOGIES ISCHEMIQUES : CŒUR : FA, Tumeur, Endocardite AORTE : atherome- thrombus INTRACEREBRALE :   « lacunaire » CERVICALE CAROTIDIENNE NON DETERMINEES

3 TOUJOURS EXPLORER : CORONAIRES
HISTOIRE NATURELLE RISQUE A.V.C Séquelle – Décès 30 % des « carotidiens » MEURENT du CŒUR ! TOUJOURS EXPLORER : CORONAIRES

4 CAROTIDE ASYMPTOMATIQUE
CLASSIFICATION INTERNATIONALE STADE I = CAROTIDE ASYMPTOMATIQUE SOUFFLE CERVICAL ANAMNESE NEGATIVE BILAN POLYVASCULAIRE Cœur – AOMI – RENALES

5 STADE II = A.I.T. Amaurosis fugax, Homolatérale HEMIPARESIE Controlatérale DYSARTHRIE Lésion Gauche.

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7 STADE III : AVC en constitution
HEMIPLEGIE +/- ETENDUE VUE EN PHASE EVOLUTIVE SANS TENDANCE REGRESSIVE :  INFARCTUS CEREBRAL

8 STADE IV = AVC séquellaire
L’AVC est ancien Le patient est porteur de séquelles

9 BILAN d’un SOUFFLE CERVICAL
CLINIQUE = Cœur – Membres PARA-CLINIQUE : Echographie –Doppler cervical +/- trans cranien ( HITS) Scanner Cérébral : « cicatrice » Epreuve Effort ou Scintigraphie

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12 PRE-OPERATOIRE ARTERIOGRAPHIE CEREBRALE « GOLD STANDARD » 4 axes
temps intra-craniens ANGIOSCAN : RX - IODE ANGIO IRM : PAS RX Gadolinium

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15 THROMBUS FLOTTANT

16 STENOSE RADIQUE

17 SCANNER HELICOÏDAL

18 TRAITEMENT MEDICAL TOUJOURS !!
ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES ASPIRINE CLOPIDOGREL TICLOPIDINE FACTEURS RISQUE .

19 TRAITEMENT CHIRURGICAL
A fait couler beaucoup d’encre… depuis les premiers gestes chirurgicaux

20 Raul CARREA Buenos Aires , 20-10-1951
Contrôle artériographique : = bon résultat. Carrea R. et al , Acta neurol.Latinoam.,1955,1:71-78.

21 Michael De Bakey : 1° endartériectomie .
HOUSTON , Homme, AIT Gauche Artériographie per opératoire. Sortie : J +8 Survie : 19 ans sans AVC. De Bakey ME, successfull carotid endarterectomy for cerebro-vascular insufficiency, JAMA, 1975,233:

22 HHG EASTCOTT : 19-05-1954, Londres.
Femme, 33 AIT. Gauche. Résection + réimplantation CI-CP Hypothermie à 28 °C. Eastcott HHG et al.,Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia, Lancet,1954,2:994-6

23 CHIRURGIE = ENDARTERIECTOMIE
ANGIOPLASTIE : EXPERIMENTALE C.E. CI A.THYROIDIENNE SUP. CP

24 Sequestre calcifié + boue athéromateuse

25 PATCH

26 25 ans suivant = 1 MILLION d’EC USA
1954 = EASTCOTT HHG, PICKERING GW & ROB CG Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. LANCET , 1954, 3 : 994. 25 ans suivant = 1 MILLION d’EC USA 1998 = BARNETT HJM and al. Benefit of CE in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N.Engl.J.Med., 339 : ECST collaborative group CE for moderate symptomatic carotid stenosis : interim Results of the MRC ESCT, Lancet, 35:

27 Essais multicentriques
ESCT NASCET

28 >70 % symptomatiques

29 INDICATIONS (ESCT – NASCET)
FORMELLE : STADE II : Sténose > 70% SYMPTOMATIQUE

30 MAIS … CONSENSUELLE : PRE-OCCLUSIVE ASYMPTOMATIQUE surtout si
EVOLUTIVE  & ULCEREE RECIDIVE d’AIT sous AAG avec sténose < 70 % MAIS …

31 Prevention of disabling and fatal strokes by
successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group The LANCET                                    Volume 363, Issue 9420 , 8 May 2004,

32 de l’ E.C. STENOSES SIGNIFICATIVES SANS SYMTOMES
PROBLEME BENEFICE – RISQUE de l’ E.C. STENOSES SIGNIFICATIVES SANS SYMTOMES ETUDE pts The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004,

33 RANDOMISATION EGALE E.C. (50 % 1 mois- 88 % 1 ans ) VERSUS
PAS E.C. prévue ( 4 % / an de EC ) SUIVI = 5ANS ( Moyenne 3.4 année) Test Kaplan – Meyer : RISQUE à 5 ANS The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004,

34 CHIRURGIE E.C. AVC = 3 % DC = 1 % .
The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004,

35 COMPLIC OP EXCLUES

36 COMPARAISON E.C. VERSUS NON E.C. (EXCLUSION des Pb PERI-OPERATOIRE)
RISQUE GLOBAL A.V.C. à 5 ANS E.C. = 3.8 % NON E.C. = 11 % Gain % ( IC 95% %) p< The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004,

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39 GAIN = 3.7 % (2.1 – 5.2 %)p<0.0001 DC et AVC INVALIDANT :
(EXCLUSION des Pb PERI-OPERATOIRE) GAIN PRINCIPAL : AVC du coté ISCHEMIQUE E.C. = 2.7 % VERSUS NON E.C. = 9.5 % GAIN = 6.8 % ( 4.8 – 8.8 ) p< DC et AVC INVALIDANT : E.C. = 1.6 % VERSUS NON E.C. = 5.3 % GAIN = 3.7 % (2.1 – 5.2 %)p<0.0001 The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004,

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41 GAIN = 5.4 % ( 3 -7.8 % p< 0.0001 ) POUR TOUS AVC
COMBINAISON AVC PERI op +NON PERIop. RISQUE net à 5 ANS POUR TOUS AVC EC = 6.4 % VERSUS NON EC = 11 % GAIN = 5.4 % ( % p< ) The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004,

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43 RISQUE net à 5 ANS AVC INVALIDANTS ou DCD EC = 3.5 % VERSUS NON EC = 6.1 % GAIN 2.5 % ( 0.8 – 4.3 % p = 0.004) AVC FATAL EC = VERSUS NON EC = 4.2 % GAIN 2.1 % ( 0.6 –3.6 % p = )

44 PAS D’HETEROGENEITE dans les SOUS GROUPES BENEFICE RETROUVE si ANALYSE SEXE AGE < > ans. DEGRE STENOSE – 70 %, 80% , 90 %

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48 PAR DEUX LE RISQUE D’AVC
MALADE ASYMPTOMATIQUE < 75 ans. Diamètre réduit 70 % ou plus. l’ E.C. DIVISE PAR DEUX LE RISQUE D’AVC de 12 % à 6 % ( Incluant 3 % AVC périop). LA MOITIE du BENEFICE : AVC invalidant et FATAL

49 AUTRES GESTES CAROTIDIENS
PONTAGE dans les RECIDIVES CURE d’ANEVRYSMES ENDARTERIECTOMIE de la C.EXTERNE FAUX ANEVRYSMES SECONDAIRES ANEVRYSMES CAROTIDIENS PONTAGES pour TUMEURS GLOMIQUES

50 RESULTATS 1-2 % ACCIDENTS PER – OPERATOIRES
5-10 % RECIDIVES STENOTIQUES à 10 ANS


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