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LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE Pr. Y. GLOCK. HISTOIRE NATURELLE AVC : 25 % HEMORRAGIQUEAVC : 25 % HEMORRAGIQUE 75 % ISCHEMIQUE 75 % ISCHEMIQUE ETIOLOGIES ISCHEMIQUES.

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1 LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE Pr. Y. GLOCK

2 HISTOIRE NATURELLE AVC : 25 % HEMORRAGIQUEAVC : 25 % HEMORRAGIQUE 75 % ISCHEMIQUE 75 % ISCHEMIQUE ETIOLOGIES ISCHEMIQUES :ETIOLOGIES ISCHEMIQUES : CŒUR : FA, Tumeur, Endocardite CŒUR : FA, Tumeur, Endocardite AORTE : atherome- thrombus AORTE : atherome- thrombus INTRACEREBRALE : « lacunaire » INTRACEREBRALE : « lacunaire » CERVICALE CAROTIDIENNE CERVICALE CAROTIDIENNE NON DETERMINEES NON DETERMINEES

3 HISTOIRE NATURELLE RISQUE A.V.C. Séquelle – DécèsRISQUE A.V.C. Séquelle – Décès 30 % des « carotidiens »30 % des « carotidiens » MEURENT du CŒUR ! MEURENT du CŒUR ! TOUJOURS EXPLORER : CORONAIRESTOUJOURS EXPLORER : CORONAIRES

4 STADE I = CAROTIDE ASYMPTOMATIQUE SOUFFLE CERVICALSOUFFLE CERVICAL ANAMNESE NEGATIVEANAMNESE NEGATIVE BILAN POLYVASCULAIREBILAN POLYVASCULAIRE Cœur – AOMI – RENALESCœur – AOMI – RENALES CLASSIFICATION INTERNATIONALE

5 STADE II = A.I.T. Amaurosis fugax, Homolatérale HEMIPARESIE Controlatérale DYSARTHRIE Lésion Gauche.

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7 STADE III : AVC en constitution HEMIPLEGIE +/- ETENDUEHEMIPLEGIE +/- ETENDUE VUE EN PHASE EVOLUTIVEVUE EN PHASE EVOLUTIVE SANS TENDANCE REGRESSIVE :SANS TENDANCE REGRESSIVE : INFARCTUS CEREBRAL INFARCTUS CEREBRAL

8 STADE IV = AVC séquellaire LAVC est ancienLAVC est ancien Le patient est porteur de séquellesLe patient est porteur de séquelles

9 BILAN dun SOUFFLE CERVICAL CLINIQUE = Cœur – Membres PARA-CLINIQUE : Echographie –Doppler cervical +/- trans cranien ( HITS) +/- trans cranien ( HITS) Scanner Cérébral : « cicatrice » Epreuve Effort ou Scintigraphie

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12 PRE-OPERATOIRE ARTERIOGRAPHIE CEREBRALEARTERIOGRAPHIE CEREBRALE « GOLD STANDARD »« GOLD STANDARD » 4 axes 4 axes temps intra-craniens temps intra-craniens ANGIOSCAN : RX - IODEANGIOSCAN : RX - IODE ANGIO IRM : PAS RX GadoliniumANGIO IRM : PAS RX Gadolinium

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15 THROMBUS FLOTTANT

16 STENOSE RADIQUE

17 SCANNER HELICOÏDAL

18 TRAITEMENT MEDICAL TOUJOURS !! ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES ASPIRINE CLOPIDOGREL TICLOPIDINE FACTEURS RISQUE.

19 TRAITEMENT CHIRURGICAL A fait couler beaucoup dencre… depuis les premiers gestes chirurgicaux

20 Raul CARREA Buenos Aires, Contrôle artériographique : = bon résultat. Carrea R. et al, Acta neurol.Latinoam.,1955,1:71-78.

21 Michael De Bakey : 1° endartériectomie. HOUSTON, Homme,AITGauche Artériographie per opératoire. Sortie : J +8 Survie : 19 ans sans AVC. De Bakey ME, successfull carotid endarterectomy for cerebro-vascular insufficiency, JAMA, 1975,233:

22 HHG EASTCOTT : , Londres. Résection + réimplantation CI-CP Hypothermie à 28 °C. Femme, 33 AIT. Gauche. Eastcott HHG et al.,Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia, Lancet,1954,2:994-6 a patient with intermittent attacks of hemiplegia, Lancet,1954,2:994-6

23 CHIRURGIE = ENDARTERIECTOMIE ANGIOPLASTIE : EXPERIMENTALEANGIOPLASTIE : EXPERIMENTALE CI C.E C.E. CP A.THYROIDIENNE SUP.

24 Sequestre calcifié + boue athéromateuse

25 PATCH

26 1954 = EASTCOTT HHG, PICKERING GW & ROB CG Reconstruction of internal carotid artery in a patient Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. with intermittent attacks of hemiplegia. LANCET, 1954, 3 : 994. LANCET, 1954, 3 : ans suivant = 1 MILLION dEC USA 1998= BARNETT HJM and al = BARNETT HJM and al. Benefit of CE in patients with symptomatic moderate Benefit of CE in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N.Engl.J.Med., 339 : or severe stenosis. N.Engl.J.Med., 339 : ECST collaborative group CE for moderate symptomatic carotid stenosis : interim Results of the MRC ESCT, Lancet, 35:

27 ESCT NASCET Essais multicentriques

28 >70 % symptomatiques

29 INDICATIONS (ESCT – NASCET) FORMELLE :FORMELLE : STADE II :STADE II : Sténose > 70%Sténose > 70% SYMPTOMATIQUESYMPTOMATIQUE

30 CONSENSUELLE : PRE-OCCLUSIVE ASYMPTOMATIQUE surtout si EVOLUTIVE & ULCEREE EVOLUTIVE & ULCEREE RECIDIVE dAIT RECIDIVE dAIT sous AAG avec sténose < 70 % sous AAG avec sténose < 70 % MAIS …

31 Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group The LANCET Volume 363, Issue 9420, 8 May 2004, Volume 363, Issue 9420

32 PROBLEME BENEFICE – RISQUE de l E.C. STENOSES SIGNIFICATIVES SANS SYMTOMES ETUDE pts The LANCET, Volume 363, 9420, 8 May 2004, Volume 363, 9420

33 RANDOMISATION EGALE E.C. (50 % 1 mois- 88 % 1 ans ) VERSUS PAS E.C. prévue ( 4 % / an de EC ) SUIVI = 5ANS ( Moyenne 3.4 année) Test Kaplan – Meyer : RISQUE à 5 ANS The LANCET, Volume 363, 9420, 8 May 2004, Volume 363, 9420

34 CHIRURGIE E.C. AVC = 3 % DC = 1 %. AVC = 3 % DC = 1 %. The LANCET, Volume 363, 9420, 8 May 2004, Volume 363, 9420

35 COMPLIC OP EXCLUES

36 The LANCET, Volume 363, 9420, 8 May 2004, Volume 363, 9420 COMPARAISON E.C. VERSUS NON E.C. (EXCLUSION des Pb PERI-OPERATOIRE) RISQUE GLOBAL A.V.C. à 5 ANS E.C. = 3.8 % NON E.C. = 11 % Gain 7.2 % ( IC 95% %) Gain 7.2 % ( IC 95% %) p< p<

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39 (EXCLUSION des Pb PERI-OPERATOIRE) GAIN PRINCIPAL : AVC du coté ISCHEMIQUE E.C. = 2.7 % VERSUS NON E.C. = 9.5 % GAIN = 6.8 % ( 4.8 – 8.8 ) p< GAIN = 6.8 % ( 4.8 – 8.8 ) p< DC et AVC INVALIDANT : E.C. = 1.6 % VERSUS NON E.C. = 5.3 % GAIN = 3.7 % (2.1 – 5.2 %)p< GAIN = 3.7 % (2.1 – 5.2 %)p< The LANCET, Volume 363, 9420, 8 May 2004, Volume 363, 9420

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41 The LANCET, Volume 363, 9420, 8 May 2004, Volume 363, 9420 COMBINAISON AVC PERI op +NON PERIop. RISQUE net à 5 ANS POUR TOUS AVC EC = 6.4 % VERSUS NON EC = 11 % EC = 6.4 % VERSUS NON EC = 11 % GAIN = 5.4 % ( % p< ) GAIN = 5.4 % ( % p< )

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43 AVC INVALIDANTS ou DCD RISQUE net à 5 ANS EC = 3.5 % VERSUS NON EC = 6.1 % GAIN 2.5 % ( 0.8 – 4.3 % p = 0.004) AVC FATAL EC = 2.1 VERSUS NON EC = 4.2 % GAIN 2.1 % GAIN 2.1 % ( 0.6 –3.6 % p = )

44 PAS DHETEROGENEITE dans les SOUS GROUPES BENEFICE RETROUVE si ANALYSE SEXE AGE ans. DEGRE STENOSE – 70 %, 80%, 90 %

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48 MALADE ASYMPTOMATIQUE < 75 ans. < 75 ans. Diamètre réduit 70 % ou plus. Diamètre réduit 70 % ou plus. l E.C. DIVISE l E.C. DIVISE PAR DEUX LE RISQUE DAVC de 12 % à 6 % ( Incluant 3 % AVC périop). de 12 % à 6 % ( Incluant 3 % AVC périop). LA MOITIE du BENEFICE : AVC invalidant et FATAL et FATAL

49 AUTRES GESTES CAROTIDIENS PONTAGE dans les RECIDIVES CURE dANEVRYSMES ENDARTERIECTOMIE de la C.EXTERNE FAUX ANEVRYSMES SECONDAIRES ANEVRYSMES CAROTIDIENS PONTAGES pour TUMEURS GLOMIQUES

50 RESULTATS 1-2 % ACCIDENTS PER – OPERATOIRES 5-10 % RECIDIVES STENOTIQUES à 10 ANS


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