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PERITONITES. La péritonite est une inflammation ou une infection aigue du péritoine. Cest une pathologie fréquente qui associe toujours une complication.

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1 PERITONITES

2 La péritonite est une inflammation ou une infection aigue du péritoine. Cest une pathologie fréquente qui associe toujours une complication chirurgicale à un syndrome infectieux. Cest une pathologie grave qui met en jeu le pronostic vital Cest un des diagnostic urgent de labdomen Importance dun diagnostic précoce. Importance dun diagnostic précoce.

3 PHYSIOPATHOLOGIE

4 La péritonite est due à la PERFORATION ou la DIFFUSION dune lésion locale intra- péritonéale LE PERITOINE perd son imperméabilité: - exsude - absorbe les toxines LE TUBE DIGESTIF: - se paralyse au contact du foyer infectieux - perd son péristaltisme

5 Elles sont dues à une lésion locale intra-péritonéale et relèvent de 2 mécanismes parfois associés: la perforation et ou la diffusion septique. La surface péritonéale perd son imperméabilité, exsude et absorbe les toxines quelle dirige vers les organes nobles (foie, poumons, reins). Larrêt réactionnel du péristaltisme (au contact dun foyer septique) crée un 3 ème secteur, avec perte deau et sels minéraux, majoré par les vomissements. Cest une affection très grave, généralisée à tout labdomen, qui évolue spontanément vers un syndrome terminal du aux défaillances viscérales multiples.

6 1. Péritonites par perforation: dun organe (creux ou plein), dun abcès, elles sont de 2 types: BiochimiquesBactériennes Plus la perforation est distale, plus le risque septique est élevé 2. Péritonites par diffusion: à partir dun foyer septique intra-péritonéal

7 LA PERFORATION LA PERFORATION 1. Les péritonites biochimiques : - sont peu septiques et concernent des perforations digestives hautes et creuses (ulcères) ou pleines (cholécystites gangrénées). - sont peu septiques et concernent des perforations digestives hautes et creuses (ulcères) ou pleines (cholécystites gangrénées). - libération de produits corrosifs (sucs gastriques ou biliaires) responsables dune brûlure chimique. - libération de produits corrosifs (sucs gastriques ou biliaires) responsables dune brûlure chimique. - elles évoluent spontanément vers la surinfection par prolifération intra-péritonéale des germes existant dans la lumière digestive et passage transpariétal de germes intestinaux (TRANSLOCATION). - elles évoluent spontanément vers la surinfection par prolifération intra-péritonéale des germes existant dans la lumière digestive et passage transpariétal de germes intestinaux (TRANSLOCATION).

8 2. Les péritonites bactériennes: - par perforations digestive moyenne ou basse (segment intestinal nécrosé, diverticulite, cancer, appendicite) ou par perforation dun pyosalpinx, kyste ovarien infecté ou abcès du foie. - par perforations digestive moyenne ou basse (segment intestinal nécrosé, diverticulite, cancer, appendicite) ou par perforation dun pyosalpinx, kyste ovarien infecté ou abcès du foie. - elles sont hautement septiques, polymicrobiennes, avec libérations de bactéries aéro et anaérobies, dotées dendotoxines responsables dun choc septique. - elles sont hautement septiques, polymicrobiennes, avec libérations de bactéries aéro et anaérobies, dotées dendotoxines responsables dun choc septique. - mais dans la pratique les phénomènes sont souvent associés comme dans le cas dune nécrose pariétale. - mais dans la pratique les phénomènes sont souvent associés comme dans le cas dune nécrose pariétale.

9 En résumé P. BIOCHIMIQUES P. BACTERIENNES Origine haute (ulcères gastro-duodénaux, cholécystite gangrénée) Peu septiques Très corrosives Dapparition brutale Origine basse (colique, génitale, ou abcès hépatique) Très septiques Risque choc septique Dapparition +/- lente

10 LA DIFFUSION LA DIFFUSION A partir dun foyer septique intra-péritonéal: appendicite appendicite sigmoïdite sigmoïdite salpingite salpingite cholécystite cholécystite Flore poly-microbienne Flore poly-microbienne

11 CLINIQUE CLINIQUE

12 Le diagnostic dune péritonite est essentiellement clinique Le diagnostic dune péritonite est essentiellement clinique 1. Douleur abdominale intense 2. Contracture abdominale 3. Douleur vive dans le Douglas (TR – TV)

13 1. Douleur abdominale intense: importance de la localisation initiale +++ elle saccompagne: - de vomissements avec troubles du transit - de vomissements avec troubles du transit - dun syndrome infectieux, température élevée, parfois oscillante - dun syndrome infectieux, température élevée, parfois oscillante Interrogatoire: ATCD, prises médicamenteuses (corticoïdes, AINS, anti-coagulants) Inspection: disparition de la respiration abdominale Inspection: disparition de la respiration abdominale Percussion: disparition de la matité pré-hépatique Percussion: disparition de la matité pré-hépatique 2. La contracture abdominale: « ventre de bois » - permanente, généralisée, douloureuse, invincible - permanente, généralisée, douloureuse, invincible 3. Douleur vive au CDS de Douglas: TV ou TR Lexamen se termine par la recherche de signes de choc et déshydratation (faciès altéré, langue saburrale, hypotension, tachycardie, oligurie) Lexamen se termine par la recherche de signes de choc et déshydratation (faciès altéré, langue saburrale, hypotension, tachycardie, oligurie)

14 Quels examens demander ? 1. LA BIOLOGIE: adapte la réanimation (hémocultures +++) - hyperleucocytose ( ) avec neutrophylie - hyperleucocytose ( ) avec neutrophylie - déshydratation - déshydratation 2. LA RADIOLOGIE: ASP+++ (face, debout, couché, coupoles) - rechercher le croissant clair gazeux sous- diaphragmatique qui signe le pneumopéritoine (présence dair dans le péritoine due à la perforation dun organe creux) - rechercher le croissant clair gazeux sous- diaphragmatique qui signe le pneumopéritoine (présence dair dans le péritoine due à la perforation dun organe creux) - iléus réflexe et grisaille abdominale - iléus réflexe et grisaille abdominale 3. POUR LE RESTE: - échographie et TDM: écarte un doute diagnostic et oriente la recherche étiologique - échographie et TDM: écarte un doute diagnostic et oriente la recherche étiologique - opacifications digestives: elles doivent être orientées par la clinique et effectuées aux hydrosolubles - opacifications digestives: elles doivent être orientées par la clinique et effectuées aux hydrosolubles

15 Croissant gazeux sous-diaphragmatique Pneumopéritoine

16 En résumé, péritonite = 3 signes cliniques: - la douleur abdominale - la contracture - la douleur aigue au TR ou TV 1 signe radiologique: - le pneumopéritoine 1 signe biologique: - l hyperleucocytose neutrophyle

17 ETABLIR UN DIAGNOSTIC DE GRAVITE ETABLIR UN DIAGNOSTIC DE GRAVITE Le siège anatomique de la lésion à lorigine de la perforation Les facteurs de gravité propres à chaque perforation

18 ETIOLOGIES

19 5 grandes causes: 5 grandes causes: - P. par perforation dulcères GD - P. par perforation dulcères GD - P. par perforation colique - P. par perforation colique - P. appendiculaires - P. appendiculaires - P. biliaires - P. biliaires - P. génitales - P. génitales Pour le reste: traumatiques, ou primitives… Pour le reste: traumatiques, ou primitives…

20 1. Perforations dulcères gastro-duodénal: ATCD ulcéreux, douleur épigastrique à début brutal, en « coup de poignard » Contracture franche à début épigastrique Pneumopéritoine dans 75% des cas (sur le cliché de profil, se présente comme une clarté sous-pariétale)

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23 Ulcère duodénal perforé: bulle dair extra-duodénale + œdème des séreuses

24 2. Péritonites dorigine colique: Perforation diastatique du coecum ou sigmoïdite diverticulaire perforée Gravité majeure, car il sagit dune péritonite stercorale, entraînant un syndrome infectieux sévère, dont le diagnostic est souvent tardif, car il survient sur des patients asthéniques

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28 Diverticule perforé

29 3. Péritonites dorigine appendiculaires: Peut être primitive ou secondaire à une crise dappendicite négligée Noter labsence de pneumopéritoine

30 Appendicite Appendicite + abcès Appendicite au centre dune péritonite

31 4. Péritonites biliaires: - Perforation dune cholécystite aigue gangréneuse - Péritonite post-opératoire après une intervention sur les voies biliaires (plaie du cholédoque ou lâchage du moignon cystique) Péritonites génitales: 5. Péritonites génitales: Penser au pyosalpinx rompu… Penser au pyosalpinx rompu… Parfois lorigine est iatrogène (perforation instrumentale) Parfois lorigine est iatrogène (perforation instrumentale) 6. Péritonites traumatiques: 7. Péritonites par perforation du grêle: infarctus du mésentère, Crohn, tumeurs… 8. Péritonites primitives: elles sont rares et surviennent indépendamment de toutes lésions viscérales ou pariétales (ascite infectée du cirrhotique et insuffisant rénaux en dialyse péritonéale). Traitement médical+++ rechercher le BK+++

32 3 FORMES CLINIQUES Péritonites à symptomatologie atténuée: asthéniques Péritonites à symptomatologie atténuée: asthéniques Péritonites post-opératoires Péritonites localisées

33 1. Les péritonites « asthéniques »: - Patients âgés, en mauvais EG, immunodéprimés ou sous corticothérapie - Signes généraux très importants et graves Contracture souvent absente - Pronostic sombre aboutissant à une défaillance viscérale 2. Les péritonites post-opératoires: - rares et graves - Biliaires - Lâchage anastomotique: diarrhée, fébricule, oligo- anurie, torpeur

34 3. Les péritonites localisées: Le foyer infectieux initial est circonscrit par lagglutination des anses grêles et des viscères locaux: cest la péritonite plastique localisée ou plastron. La palpation retrouve une sensation de blindage doublant la paroi abdominale: - La douleur est vive à type de pesanteur - La température est supérieure à 38° avec hyperleucocytose - Le transit est capricieux Son évolution peut se faire vers la constitution dun abcès

35 LABCES INTRA- PERITONEAL il associe : 1. des signes de suppuration profonde 2. des signes abdominaux locaux

36 1. Des signes de suppuration profonde: fièvre oscillante, faciès terreux, hyperleucocytose Des signes locaux: - a: Appendicite: douleur nette FID de caractère pulsatile, avec un point douloureux exquis dans une zone ramollie - b: Abcès sous-phrénique: survient dans un contexte post-opératoire de chirurgie sus-mésocolique. +++ signes dirritation diaphragmatique: +++ signes dirritation diaphragmatique:. Toux, dyspnée, hoquet, gêne respiratoire et douleur scapulaire. Toux, dyspnée, hoquet, gêne respiratoire et douleur scapulaire. Rx: surélévation de la coupole diaphragmatique, épanchement pleural, atélectasie. Rx: surélévation de la coupole diaphragmatique, épanchement pleural, atélectasie. Diagnostic: TDM. Diagnostic: TDM - c: Abcès du Douglas: syndrome pelvien (pollakiurie, ténesme et douleur hypogastrique). Diagnostic:TDM

37 Abcès appendiculaire * App Abcès…>

38 Abcès pelvien avec occlusion réactionnelle

39 Abcès sous-phrénique Abcès sous-hépatique

40 TRAITEMENT

41 Cest une urgence médico-chirurgicale… 1. hospitalisation en milieu chirurgical 2. Voie veineuse centrale ou périphérique 3. Prélèvements sanguins avec hémocultures Sonde gastrique et urinaire (CBU) 5. Monitoring: ECG, TA, SaO2

42 1. Lutte contre linfection: 1. Lutte contre linfection: Antibiothérapie à large spectre, adaptée secondairement à lantibiogramme (20 jours): « vite, fort, longtemps » Antibiothérapie à large spectre, adaptée secondairement à lantibiogramme (20 jours): « vite, fort, longtemps » 2. Corriger lhypovolémie et les troubles ioniques: Remplissage rapide par des perfusions de solutés, macromolécules, drogues vaso-pressives 2. Corriger lhypovolémie et les troubles ioniques: Remplissage rapide par des perfusions de solutés, macromolécules, drogues vaso-pressives 3. Lutter contre les défaillances viscérales (réanimation): 3. Lutter contre les défaillances viscérales (réanimation): - Amines vaso-pressives en cas de choc septique - Assistance ventilatoire - Hémodialyse - Assistance nutritionnelle TRAITEMENT MEDICAL TRAITEMENT MEDICAL

43 TRAITEMENT CHIRURGICAL TRAITEMENT CHIRURGICAL Il doit atteindre 3 objectifs: Il doit atteindre 3 objectifs: 1. Eliminer la cause de la péritonite: Cholécystectomie, appendicectomie, suture dulcère, résection colique Cholécystectomie, appendicectomie, suture dulcère, résection colique 2. Diminuer la contamination péritonéale: - Toilette péritonéale soigneuse - Toilette péritonéale soigneuse - Ablation des fausses membranes (bactériologie) - Ablation des fausses membranes (bactériologie) 3. Eviter la reprise du processus infectieux: Par le drainage de la cavité péritonéale… doù la nécessité dune grande voie dabord médiane parfois xypho-pubienne Par le drainage de la cavité péritonéale… doù la nécessité dune grande voie dabord médiane parfois xypho-pubienne

44 3 CAS PARTICULIERS: La perforation dulcère gastro-duodénal Les perforations coliques Labcès intra-péritonéal

45 1. Lulcère gastro-duodénal: 1. Lulcère gastro-duodénal: - La méthode de TAYLOR peut être envisagé si:. Le diagnostic est certain. Le dernier repas remonte à plus de 6 H. Le patient est vu dans les 6H après la perforation. Il nexiste pas de syndrome infectieux ou affection associée. - Le traitement anti-ulcéreux comprend: antibiothérapie déradication dHP (hélicobacter pylori), et IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) - Le traitement chirurgical: cest lexérèse ou suture de lulcère, rarement une gastrectomie partielle si ulcère gastrique.

46 2. Perforations coliques: Un grand principe: pas de rétablissement de continuité digestive dans ce contexte hautement septique À droite: colectomie avec 2 protections – iléostomie et colostomie - A gauche: résection colique sans anastomose avec colostomie (HARTMANN) 3. En cas dabcès: - La chirurgie permet de supprimer la cause et de drainer - En post-opératoire, le drainage est assuré par:. La chirurgie ou. La radiologie interventionnelle: cest la PONCTION- DRAINAGE écho-guidée


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