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ABDOMEN AIGU. La douleur est le maître symptôme de lurgence abdominale, elle peut être isolée ou prédominante. Elle révèle une lésion organique dans.

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1 ABDOMEN AIGU

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3 La douleur est le maître symptôme de lurgence abdominale, elle peut être isolée ou prédominante. Elle révèle une lésion organique dans 2O% des cas Dans 3O% des cas la douleur va disparaître spontanément ou à laide dun antalgique mineur, sans que lon puisse préciser son origine. Lexamen clinique, une bandelette urinaire, un ECG permettent dorienter le diagnostic en urgence.

4 EXAMEN DUN MALADE PRESENTANT UN SYNDROME DOULOUREUX ABDOMINAL AIGU EXAMEN DUN MALADE PRESENTANT UN SYNDROME DOULOUREUX ABDOMINAL AIGU

5 Linterrogatoire doit préciser: 1. Les Antécédents : - médicaux et chirurgicaux - médicaments: corticoïdes, AINS, anti-coagulants… - notion de traumatisme abdominal, même éloigné 2. La douleur : début, siège, irradiation, évolution 3. La présence de nausées et vomissements 4. Les troubles du transit 5. La date des dernières règles 6. La présence de signes urinaires Linspection (état général du patient) recherchera : - un saignement (sub-ictère, pâleur des conjonctives, langue saburrale) - une déshydratation (soif, pli cutané) - un début de choc (pouls filant, TA faible, faciès altéré, sueurs, polypnée) - une cicatrice abdominale, une circulation collatérale - un météorisme, des ondulations péristaltiques

6 La palpation: Doit être douce, mains réchauffées, bien à plat, elle débute à lendroit le moins douloureux pour se porter vers la zone la plus sensible. - Lexamen des orifices herniaires +++ (ombilical, inguinaux et cruraux) et des organes génitaux chez lhomme doit être systématique. - La palpation recherche: 1. une douleur provoquée, que lon peut parfois déclencher par la décompression brutale de labdomen à distance (irritation péritonéale) 2. une défense : réaction pariétale douloureuse à la palpation douce de labdomen qui reste dépressible 3. une contracture : contraction permanente, douloureuse et invincible des muscles de la paroi abdominale antérieure 4. une masse abdominale. La présence dun ou plusieurs de ces signes est en faveur dune pathologie organique surtout sil y a correspondance avec la douleur spontanée +++

7 La percussion recherche : - La disparition de la matité pré-hépatique (en position demi-assise) qui traduit lexistence dun pneumopéritoine - Une matité des flancs, chez un malade en décubitus dorsal qui montre lexistence dun épanchement péritonéal abondant - Un météorisme Labsence de ces signes ne permet pas déliminer le diagnostic dépanchement intra-péritonéal aérique ou liquidien. Labsence de ces signes ne permet pas déliminer le diagnostic dépanchement intra-péritonéal aérique ou liquidien. Lauscultation recherche : - Un souffle vasculaire - Des bruits hydro-aériques en auscultant longuement labdomen

8 Le toucher rectal:+++ Il est fondamental et doit être effectué en décubitus dorsal, cuisses et genoux fléchis, poings sous les fesses, en demandant au malade de pousser. Il permet davoir un accès direct au péritoine au niveau du cul de sac de Douglas où seule la paroi rectale sinterpose entre le doigt et le péritoine (cest un des 3 endroits les plus sensibles du corps humain avec le plexus solaire et la caréna) On recherche: - une sensation de tension douloureuse (bombement du cul-de-sac) qui traduit la présence dun épanchement liquidien intra- péritonéal ou - la présence de nodules qui témoignent dune carcinose péritonéale - on notera aussi:. La présence ou non de selles dans lampoule,. La présence de sang (rectorragie ou méléna). Lexistence dune tumeur ano-rectale et. Le volume et la consistance de la prostate chez lhomme

9 Le toucher vaginal: Systématique devant tout syndrome douloureux abdomino-pelvien chez la femme, il recherche: - Une douleur à la mobilisation utérine - Une hémorragie utérine, des leucorrhées et précise la taille de lutérus et de ses annexes La bandelette urinaire : Permet de déceler: - leucocyturie, hématuries, glycosurie, cétonurie.

10 Limpression clinique est le plus souvent suffisante pour prendre la décision de poursuivre les explorations en milieu hospitalier. La prescription dexamens complémentaires doit être guidée par les conclusions de lexamen clinique.

11 EXAMENS COMPLEMENTAIRES

12 QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDER ? QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDER ? 1. Le bilan biologique, 2. LECG, 3. Une logique radiologique.

13 Le bilan biologique: - Numération formule sanguine, ionogramme sanguin - Urée, glycémie, créatininémie - Hémostase - Éventuellement, bilan hépatique (transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT,bilirubine), pancréatique (amylasémie, amylasurie, lipasémie, calcémie), de souffrance cardiaque (CPK, LDH) - Groupe sanguin, Rhésus, agglutinines irrégulières L ECG: Les explorations radiologiques: - Radiographie thoracique de face + ASP (en dehors dune grossesse débutante) Face, debout et couché, un cliché centré sur les coupoles (debout ou assis) - Léchographie abdominale Le scanner abdomino-pelvien (+++) qui prend une place majeure dans les syndromes abdomino-pelvien atypiques.

14 Dans 50% des cas une étiologie médicale est retrouvée dans 20% des cas la cause est chirurgicale. dans 20% des cas la cause est chirurgicale. Il est donc impératif de reconnaître ces affections médicales à expression abdominale pseudo-chirurgicale afin déviter une laparotomie inutile: leur caractéristique commune est davoir un examen physique abdominal normal… leur caractéristique commune est davoir un examen physique abdominal normal…

15 ... PENSER SYSTEMATIQUEMENT A CERTAINES CAUSES MEDICALES: 1. IDM Embolie pulmonaire 3. Diabète décompensé 4. Pneumopathie 5. Gastro-entérite aigue 6. Maladies inflammatoires

16 Les grandes causes médicales étant écartées, 2 tableaux cliniques peuvent se présenter: Présence de signes de gravité Absence de signes de gravité

17 1. Il existe des signes de gravité imposant le passage en réanimation avec avis chirurgical: - la contracture = péritonites (cf) - hémopéritoines - un état de choc 2. Absence de signes de gravité immédiat: - douleur + fièvre - douleur + syndrome occlusif - douleur + signes gynécologiques - douleur + signes urinaires.Le diagnostic étiologique est évoqué en fonction du siège de la douleur.

18 SYNDROMES ABDOMINAUX AVEC ETAT DE CHOC SYNDROMES ABDOMINAUX AVEC ETAT DE CHOC 1. Linfarctus mésentérique 2. La pancréatite aigue 3. La rupture dun anévrysme de laorte 4. La GEU rompue

19 L INFARCTUS MESENTERIQUE

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21 Conséquence dun brusque dérèglement de la circulation mésentérique, il réalise une infiltration sanguine massive de la paroi intestinale et de son méso. Ce dérèglement peut être du à: - une baisse du débit cardiaque (50%) - une embolie de lartère mésentérique supérieure (25%) - une thrombose du tronc coeliaque ou de l AMS (15%) - une thrombose de la veine mésentérique supérieure (10%) Parmi les diagnostic urgents de labdomen, cest un des plus difficiles: Il associe: « des signes fonctionnels docclusion, des signes physiques dune tuméfaction pâteuse à contours flous, des signes généraux dhémorragie interne avec un collapsus précoce » (MONDOR)

22 Habituellement il se présente sous laspect dun syndrome à début brutal, avec: - une douleur diffuse à tout labdomen, - accompagnée de vomissements, - avec étant de choc Lexamen clinique est PAUVRE (+++), reste à étayer le diagnostic: Lexamen clinique est PAUVRE (+++), reste à étayer le diagnostic: 1. Linterrogatoire recherche: - la notion de crises douloureuses abdominales post-prandiales - les ATCD cardio-vasculaires (+++): IDM, artériopathie, valvulopathies, phlébites 2. Lexistence dun méléna au TR (+++) 2. Lexistence dun méléna au TR (+++) 3. La biologie montre une hyper-leucocytose supérieure à et une acidose métabolique due à la nécrose (LDH, CPK) 3. La biologie montre une hyper-leucocytose supérieure à et une acidose métabolique due à la nécrose (LDH, CPK) Cest limagerie qui fournit le diagnostic: TDM+++ et écho-doppler de la. mésentérique supérieure,TDM+++ et écho-doppler de la. mésentérique supérieure, Lartériographie aortique et sélective (coeliaque et mésentérique)Lartériographie aortique et sélective (coeliaque et mésentérique)

23 Infarctus mésentérique

24 . Lartériographie peut montrer : 1. Un embol dans lartère mésentérique supérieure: 1. Un embol dans lartère mésentérique supérieure: - Image darrêt cupuliforme près de lorigine (5cm) - Image darrêt cupuliforme près de lorigine (5cm) 2. Une thrombose de lartère mésentérique supérieure: -Sténose athéromateuse siégeant à lorigine au sein de la maladie athéromateuse 3. Une thrombose de la veine mésentérique supérieure -Reflux du produit de contraste dans laorte et passages dans la paroi et la lumière intestinale

25 Sténose de lartère mésentérique supérieure

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27 Obstruction de lartère mésentérique inférieure ……

28 …la laparotomie: A pour but une revascularisation digestive: - embolectomie ou thrombectomie veineuse - pontage sur lartère mésentérique supérieure Doit traiter les lésions digestives: résections intestinales

29 LA RUPTURE D UN ANEVRYSME DE L AORTE

30 La rupture rétropéritonéale dun anévrysme de laorte abdominale (AAA), sexprime par une douleur abdominale et dorso-lombaire brutale avec état de choc chez un malade âgé et athéromateux. La rupture rétropéritonéale dun anévrysme de laorte abdominale (AAA), sexprime par une douleur abdominale et dorso-lombaire brutale avec état de choc chez un malade âgé et athéromateux. - rechercher une masse abdominale battante et soufflante - prendre les pouls fémoraux - lASP montre des calcifications vasculaires à concavité interne, dessinant lanévrysme, en avant du rachis lombaire Le diagnostic est confirmé par le scanner Lintervention chirurgicale en extrême urgence est indispensable pour stopper lhémorragie. Le pronostic est gravissime

31 Anévrysme de laorte

32 GROSSESSE EXTRA-UTERINE ROMPUE

33 Grossesse extra-utérine

34 Associe chez une femme jeune: Associe chez une femme jeune: - douleur ayant débuté dans le pelvis pour rapidement diffuser à tout labdomen - état de choc hémorragique avec contracture - retard des règles Le TV met en évidence une masse latéro-utérine sensible Le diagnostic repose sur: - les béta-HCG - léchographie pelvienne qui montre une masse latéro- utérine et un utérus vide Lintervention simpose en urgence (salgingectomie ou salpingotomie avec toilette péritonéale)

35 SYNDROMES ABDOMINAUX AVEC FIEVRE

36 évoqué par la clinique le diagnostic est confirmé par léchographie et le scanner. 1. Lappendicite aigue: 2. Lulcère perforé bouché: 3. La lithiase biliaire (cholécystite, angiocholite): 4. La sigmoïdite diverticulaire: 5. Labcès hépatique: 6. La pyélonéphrite 7. La salpingite 8. La prostatite

37 . LA PYELONEPHRITE. La douleur prédomine dans la fosse lombaire et irradie dans la fosse iliaque droite - contexte fébrile - ECBU positif - traitement médical: antibiothérapie. LA SALPINGITE. Les douleurs sont pelviennes et associées à des leucorrhées - TV: douleur à la mobilisation utérine et des cul-de-sac vaginaux, douloureux et empâtés - traitement médical: repos, vessie de glace, antibiothérapie. LA PROSTATITE: Les douleurs pelviennes basses sont accompagnées de dysurie et pollakiurie - le diagnostic se base sur une douleur vive au TR, léchographie et lexamen cyto-bactériologique des urines qui est positif - traitement médical: antibiothérapie

38 DOULEUR AVEC SYNDROME OCCLUSIF

39 Cest labdomen sans préparation qui nous oriente… Cest labdomen sans préparation qui nous oriente… 1. vers le grêle: - douleur très importante (+++) - atteinte précoce de létat général - météorisme localisé et immobile - niveaux hydro-aériques centraux et nombreux = BRIDE ou HERNIE ETANGLEE ou INVAGINATION 2. vers le colon: - douleur peu importante - état général longtemps conservé - Météorisme en cadre, énorme (+++) - niveaux hydro-aériques plus hauts que larges + haustrations = CANCER ou VOLVULUS

40 Infarctus mésentérique

41 DOULEUR AVEC SIGNES GYNECOLOGIQUES

42 Léchographie pelvienne et le dosage des béta-HCG nous orientent vers… Léchographie pelvienne et le dosage des béta-HCG nous orientent vers… 1. La G.E.U. non rompue: (+++) - masse latéro-utérine sensible - augmentation des béta-HCG - vacuité utérine à léchographie = coelioscopie + microsope : salpingotomie, hémostases, salpingorraphie 2. Les complications des kystes de lovaire: - torsion ou rupture (intra-péritonéale ou intra-kystique) = coelioscopie avec résection kystique ou annexectomie 3. Les complications mécaniques du fibrome: - torsion dun fibrome pédiculé - nécrobiose aseptique = coelioscopie avec myomectomie ou hystérectomie

43 DOULEUR AVEC SIGNES URINAIRES

44 1. La présence de sang = COLIQUE NEPHRETIQUE. - douleur lombaire irradiant vers les organes génitaux externes - agitation extrême sans trouver de position antalgique - signes urinaires daccompagnement: dysurie, hématurie - présence de cristaux et dune hématurie microscopique - ASP: météorisme, parfois découverte de la calcification - (+++) cest léchographie et lUIV qui font le diagnostic 2. La présence dune infection = PYELONEPHRITE.

45 LA DOULEUR SELON LE SIEGE

46 1. EPIGASTRE: - ulcères gastro-duodénaux - pancréatite chronique 2. HYPOCHONDRE DROIT: - colique hépatique (lithiase et complications) - abcès du foie 3. HYPOCHONDRE GAUCHE: - infarctus splénique 4. FLANC DROIT ET GAUCHE: - pyélonéphrite - hématome rétro-péritonéal 5. FOSSE ILIAQUE DROITE: - appendicite 6. FOSSE ILIAQUE GAUCHE: - sigmoïdite 7. HYPOGASTRE: - salpingite, GEU, prostatite

47 DEUX REMARQUES: DEUX REMARQUES: 1. LA PANCREATITE CHRONIQUE: - elle survient chez un patient alcoolique chronique qui se plaint de douleurs de type solaire (épigastriques à irradiation postérieures, évoluant selon des paroxysmes intenses souvent déclenchés par une prise dalcool ou daliments) - associée à un amaigrissement et des signes dinsuffisance pancréatiques exocrine (diarrhée avec stéatorrhée) - présence de calcifications dans laire pancréatique sur l ASP - léchographie et le scanner confirment le diagnostic 2. LHEMATOME RETRO-PERITONEAL: - chez un malade sous anti-coagulants: TP effondré douleur lombaire ou iliaque avec tuméfaction parfois énorme - disparition de lombre du psoas sur l ASP - le scanner fait le diagnostic…traitement médical


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