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TUMEURS DU PANCREAS. TUMEURS SOLIDES: - exocrines (adénocarcinome canalaire) - endocrines (insulinome, gastrinome) TUMEURS KYSTIQUES: - le pseudo-kyste.

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1 TUMEURS DU PANCREAS

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5 TUMEURS SOLIDES: - exocrines (adénocarcinome canalaire) - endocrines (insulinome, gastrinome) TUMEURS KYSTIQUES: - le pseudo-kyste - le kyste bénin (cystadénome) Ladénocarcinome canalaire représente à lui seul plus de 90% des tumeurs du pancréas

6 Nous étudierons séparément: Nous étudierons séparément: 1. Le cancer du pancréas exocrine 2. Lampullome Vatérien 3. Les tumeurs endocrines 4. Le pseudo-kyste pancréatique

7 LE CANCER DU PANCREAS EXOCRINE LE CANCER DU PANCREAS EXOCRINE

8 Il représente 10% des cancers digestifs Age moyen 60 à 8O ans, concerne 2 fois plus lhomme que la femme 3 facteurs favorisants: - la pancréatite chronique - le tabac - lhérédité

9 MODE DE DIFFUSION

10 Extension locale, régionale et lymphatique

11 Ladénocarcinome canalaire est la forme histologique la plus fréquente (90%) Lextension de la lésion se fait de 3 façons: - loco-régionale: par envahissement de la voie biliaire principale +++, du tronc porte, estomac, duodénum et méso- colon du tronc porte, estomac, duodénum et méso- colon - lymphatique: péri-pancréatique, hépatique, coeliaque et mésentérique supérieur - métastatique: foie, péritoine, poumons, os

12 LOCALISATION

13 Tête: 60% = ICTERE Corps: 15% = DOULEUR Queue: 5% = MASSE …mais il est diffus dans 2O% des cas

14 CLINIQUE

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18 1. Cancer de la tête: - ictère « nu » +++: rétentionnel progressif, sans rémission, accompagné de prurit (qui précède parfois lictère) - amaigrissement ++: avec baisse de lEG - grosse vésicule palpable +++, hépatomégalie 2. Cancer de corps: - douleur intense de type solaire +++, épigastrique, transfixante calmée par une position antalgique en « chien de fusil », évoluant par crises, - amaigrissement 3. Cancer de la queue du pancréas: - masse irrégulière et fixe de lHG, amaigrissement

19 …vu tardivement les choses sont dépassées: - sténose duodénale - hémorragie digestive - métastases … y penser devant: - fièvre au long cours inexpliquée - thrombose veineuse profonde - syndrome dépressif …cest le syndrome paranéoplasique …cest le syndrome paranéoplasique

20 En résumé: TÊTE: ictère, prurit, amaigrissement CORPS: douleur solaire, amaigrissement QUEUE: masse, amaigrissement

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23 LA BIOLOGIE

24 1. Augmentation des marqueurs digestifs: 1. Augmentation des marqueurs digestifs: - CA 19-9, ACE 2. Dans le formes ictériques: la cholestase: 2. Dans le formes ictériques: la cholestase: - phosphatases alcalines, bilirubine,

25 LE BILAN MORPHOLOGIQUE

26 1. léchographie abdominale: 1. léchographie abdominale: - peut déceler une tumeur pancréatique hypoéchogène supérieure à 2cm - peut déceler une tumeur pancréatique hypoéchogène supérieure à 2cm - peut montrer une dilatation des voies biliaires, de la vésicule ou une dilatation du Wirsung - peut montrer une dilatation des voies biliaires, de la vésicule ou une dilatation du Wirsung - déceler: ascite, ganglions, métastases - déceler: ascite, ganglions, métastases 2. Lécho-endoscopie: 2. Lécho-endoscopie: - détecte des lésions inférieures à 2cm - précise lextension loco-régionale: envahissement des vaisseaux porte ou mésentérique - permet une cyto-ponction (qui na de valeur que si positive) 3.TDM et IRM +++: 3.TDM et IRM +++: - détecte les masses hypodenses focales ou diffuses - et les signes indirects +++: dilatation biliaire, du Wirsung, atrophie parenchymateuse damont

27 Cancer tête pancréas: ADP + obstruction VBP ADP Tumeur VBP

28 Tumeur de la tête du pancréas: obstruction VBP

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30 Cancer de la tête du pancréas

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32 Cancer tête, corps queue du pancréas

33 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

34 Devant un ictère par rétention: - un calcul cholédocien enclavé - un cancer des voies biliaires Devant une douleur épigastrique: - pancréatite chronique - ulcère ou cancer gastrique Devant un syndrome de masse de lhypochondre gauche: - tumeur colique gauche - tumeur rénale gauche

35 TRAITEMENT

36 Le traitement curatif est chirurgical, mais seulement 15% des cancers du pancréas sont résécables. Les principales contre-indications sont: - âge physiologique avancé - cachexie - carcinose, métastases hépatiques, Troisier - envahissement veineux (tronc porte, veine mésentérique supérieure) ou artériel - métastases ganglionnaires

37 Duodéno-pancréatectomie céphalique

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39 Spléno-pancréatectomie gauche

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41 TUMEUR RESECABLE: - à droite: duodéno-pancréatectomie céphalique - à gauche: spléno-pancréatectomie gauche TUMEUR NON RESECABLE: - prévoir la double dérivation bilio-digestive ou, - prothèse endoscopique et/ou - radiothérapie externe, chimiothérapie

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43 L AMPULLOME VATERIEN

44 Ampullome Vatérien

45 Son diagnostic est en général plus précoce: cest une tumeur développée à partir du canal de Wirsung, du canal commun bilio-pancréatique et du versant intra-luminal de la papille Clinique: - lictère est variable, avec parfois des épisodes dangiocholite - hémorragie digestive: méléna, anémie Examens complémentaires: - FOGD avec biopsies écho-endoscopie +++, TDM ou IRM - TOGD: image en « 3 » renversé au bord interne de D2 Traitement: - lextirpabilité étant accrue: DPC+++ - si contre-indication chirurgicale: sphinctérotomie endoscopique avec pose dune prothèse biliaire Pronostic: Si lexérèse est possible: survie à 5 ans = 35%

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47 Ampullome avec dilatation cholédocienne

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50 Ampullome avec dilatation du Wirsung et bourrelet duodénal

51 Bili IRM: Ampullome Vatérien

52 LES TUMEURS ENDOCRINES

53 Association dun syndrome tumoral +/- un syndrome hormonal 1. Linsulinome: - rarement malin, il est du à la sécrétion tumorale excessive et non régulée dinsuline - le diagnostic est confirmé par le dosage simultané de la glycémie (hypo) et de linsulinémie 2. Le gastrinome: (Zollinger-Ellison) - du à une sécrétion tumorale de gastrine, augmentant la sécrétion acide gastrique, malin dans 1/3 des cas - cest lassociation maladie ulcéreuse + diarrhée - le diagnostic est porté par le test à la sécrétine mesurant les variations du débit acide et de la gastrinémie 3. Beaucoup plus rare: le glucaconome et le vipome (Verner- Morrison)

54 Syndrome de ZOLLINGER-ELLISON: volumineux ulcère gastrique de la petite courbure avec déformation du cadre duodénal par la tumeur

55 LES PSEUDO-KYSTES DU PANCREAS LES PSEUDO-KYSTES DU PANCREAS

56 Un pseudo-kyste du pancréas est une collection liquidienne organisée intra ou extra-pancréatique qui contient du suc pancréatique pur ou de la nécrose liquéfiée. Le pseudo-kyste na pas dépithélium propre: il est limité par une paroi fibreuse et granuleuse plus ou moins épaisse. Cest une complication fréquente (40%) de la pancréatite chronique Selon leur mécanisme on distingue: - pseudo-kystes nécrotiques: 1/3 - pseudo-kyste rétentionnels: 2/3

57 PK têtePK queue PK Queue PK corps

58 Les pseudo-kystes nécrotiques compliquent les poussées de PA (avec nécrose) sur PC: ils résultent dune coulée de nécrose Les pseudo-kystes rétentionels résultent de la distension puis de la rupture canalaire en amont dun obstacle (amas protéique) résultent de la distension puis de la rupture canalaire en amont dun obstacle (amas protéique)

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60 La gravité des pseudo-kystes est liée à leurs complications Les petits kystes intra-pancréatiques peuvent régresser dans 25% des cas Les kystes extra-pancréatiques, volumineux (+ 4cm), évoluant depuis plus de 6 semaines risquent de se compliquer et doivent être traités

61 - les compressions - les compressions. De la voie biliaire principale: ictère. De la voie biliaire principale: ictère. Du duodénum: sténose. Du duodénum: sténose. Veineuse: HTP segmentaire. Veineuse: HTP segmentaire - la rupture - la rupture. Dans un organe creux. Dans un organe creux. Dans la cavité péritonéale. Dans la cavité péritonéale - lhémorragie intra-kystique - lhémorragie intra-kystique - linfection - linfection - la douleur - la douleur

62 CLINIQUE

63 1. La compression de la voie biliaire: - ictère rétentionnel progressif, sans fièvre - tests biologique de cholestase - lécho + TDM montre une dilatation de la voie biliaire principale et intra-hépatique, ainsi que le pseudo-kyste - lécho-endoscopie précise la sténose régulière du bas cholédoque du bas cholédoque - la CPRE réalisée en pré-opératoire montre la hauteur de la sténose

64 Apparition dun pseudo- kyste du pancréas

65 2. La compression duodénale: 2. La compression duodénale: - vomissements alimentaires et bilieux - la fibroscopie montre une sténose duodénale extrinsèque, sans lésion muqueuse (ulcère ou cancer) - le TOGD montre la sténose duodénale avec stase et dilatation damont

66 Pseudo-kyste de la tête

67 3. lhypertension portale segmentaire: correspond à la compression de la veine mésentérique supérieure de la splénique ou de la veine porte: correspond à la compression de la veine mésentérique supérieure de la splénique ou de la veine porte: - splénomégalie avec circulation collatérale - hémorragie digestive par rupture de VO - la fibroscopie confirme le diagnostic

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69 4. La rupture: - réalise un tableau de péritonite mortelle dans 20% des cas. - réalise un tableau de péritonite mortelle dans 20% des cas. - la ponction du liquide séro-fibrineux montre un taux élevé damylase 5. Lhémorragie: - complication rare mais gravissime due à lérosion vasculaire par le pseudo-kyste - intérêt diagnostic et thérapeutique de lartériographie (embolisation), sinon = chirurgie 6. Linfection: mortelle dans 20% des cas - syndrome de suppuration profonde = Drainage + ATB

70 TRAITEMENT

71 Il sadresse aux pseudo-kystes douloureux ou compliqués: 1. Traitement endoscopique: = cest la kysto-gastrostomie 2. Traitement chirurgical: = lorsque les autres thérapeutiques sont inefficaces: dérivation kysto-gastrique ou kysto- jéjunale


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