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Comprendre lAMO pour ne plus se faire arnaquer dans les cliniques privées Loi, réglementation, exemple pratique (césarienne), cas de déconventionnement.

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1 Comprendre lAMO pour ne plus se faire arnaquer dans les cliniques privées Loi, réglementation, exemple pratique (césarienne), cas de déconventionnement Décembre 2009

2 Loi (octobre 2002) « Les rapports entre les organismes gestionnaires [CNOPS et CNSS] et les prestataires de soins médicaux publics ou privés, notamment en ce qui concerne les tarifs nationaux de référence pour le remboursement ou la prise en charge, sont définis dans le cadre de conventions nationales conclues (..) sous la conduite de l'Agence nationale de l'assurance maladie [ANAM] » – Article 18.

3 Charte nationale (dite dAgadir)

4 Charte nationale : taux de couverture نسبة التغطية الأمراض المزمنة والمكلفة 100% من التعريفة الوطنية المرجعية الاستشفاء بالمؤسسات الصحية في القطاع العام 100% الاستشفاء بالمؤسسات الصحية في القطاع الخاص 90% العلاجات الخارجية 80% الأدوية 70%

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6 Convention Nationale (28 juillet 2006) Conclue, sous légide de lANAM, entre : La CNOPS et la CNSS Et Le Conseil National de lOrdre des Médecins (CNOM) Avec le concours de : LAssociation Nationale des Cliniques Privées (ANCP) Le Syndicat National des Médecins du Secteur Libéral (SNMSL) Approuvée par le Ministère de la Santé

7 Protocole dadhésion à la Convention (février 2008)

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9 Déclaration dengagement pour le respect du tarif national de référence La CNSS et la CNOPS, dune part, Et lOrdre des médecins, avec le concours de lANCP et du SNMSL, dautre part, « Déclarent Les parties signataires (..) réitèrent (..) leur ferme engagement de respecter scrupuleusement les dispositions contenues dans la convention nationale, notamment celles concernant le tarif national de référence négocié et arrêté dun commun accord. (..) » 3 janvier 2008

10 Circulaire n°01 (4 avril 2007) Transparence en matière d'application des dispositions conventionnelles et notamment celles relatives au tarif national de référence «.. les prestataires de soins (cabinet médical ou établissement de soins) sont (..) tenus dafficher la pancarte (..) qui annonce leur adhésion ou leur non adhésion. » CNOM – ANCP – SNMSL – ANAM

11 Pancarte dadhésion هنا نطبق التعريفة الوطنية المرجعية للمستفيدين من التغطية الصحية الإجبارية

12 Pancarte de non adhésion هنا لا نطبق التعريفة الوطنية المرجعية للمستفيدين من التغطية الصحية الإجبارية

13 Exemple pratique Césarienne Combien ça coûte (tarif en vigueur actuellement) ? Forfait de dhs (huit mille dirhams) (Cf. avenant n°2 à la convention nationale – Janvier 2008) Combien paie la CNOPS ou la CNSS à la clinique privée ? dhs (=90%) Combien doit payer lassuré(e) 800 dhs (=10%)

14 Exemple pratique Césarienne Que couvre le forfait de dhs ? Séjour (Lit dans une chambre à 2 lits, incluant le chauffage, léclairage, le blanchissage du linge et la nourriture) / Honoraires des médecins et la surveillance post opératoire / Consultation du pédiatre / Actes médicaux nécessaires / Monitoring / Soins infirmiers / Majorations de nuits, jours fériés et week-end / Honoraires de lanesthésiste / Frais du bloc opératoire / Consommable médical / Pharmacie OBSERVATIONS : Forfait global pour toute la durée du séjour. Seront facturés en sus (avec accord préalable) les actes médicaux dexploration ou de spécialité de la grille n°4 (exemple : Photothérapie chez le nouveau né).

15 Exemple pratique Césarienne Quels sont les extras possibles ? Supplément chambre individuelle Accompagnant Téléphone Eau minérale (cf. article 12 de la convention nationale)

16 Exemple pratique Césarienne Pour une césarienne (comme pour tout acte chirurgical) sans complications particulières, dois-je payer un « supplément » au chirurgien, à lanesthésiste, au pédiatre, etc.? La surfacturation est illégale. Remarque : Il est étonnant de constater que les « suppléments » ne concernent jamais que les praticiens aisés et jamais la sage- femme, les infirmiers, laccueil, etc. !!

17 Exemple pratique Césarienne Que puis-je faire si je suis victime dune tentative de surfacturation ou dune surfacturation ? Faire une réclamation auprès de lANAM ou de lorganisme gestionnaire (CNOPS ou CNSS) Recourir, pourquoi pas, à la justice

18 Décisions de la Commission Spéciale Permanente de lANAM (mai 2009) 1) Mise hors convention de : - la Clinique RIVIERA (Casablanca) pour une période dune année ; - la Clinique MAARIF (Casablanca) pour une période de trois mois. NB : Durant ces périodes, la CNSS et la CNOPS naccorderont pas de prises en charge à ces cliniques. 2) Avertissement des Cliniques DAR SALAM (Casablanca), GHANDI (Casablanca) et BEAUSEJOUR (Salé).

19 Divers Code de déontologie (juin 1953) « Article 14 : Sont interdits : 1°) Tout versement ou acceptation clandestine dargent entre praticiens. (..) »

20 Serment dHippocrate (IV e av. J.-C.) « J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. » « Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain (..). » (Extraits de la version de lordre français des médecins de 1996)

21 Lien (très) utile ANAM


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