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Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 1 Section 2 - Les modalités de tarification en médecine.

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1 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 1 Section 2 - Les modalités de tarification en médecine hospitalière Nous étudierons principalement la tarification à lactivité (réforme de lallocation de ressources des établissements de santé)

2 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 2 DONNÉES DE CONTEXTE : 20 ANS DE REFORMES HOSPITALIERES LOI DE REFORME HOSPITALIERE DU 31 DECEMBRE 1970 service public hospitalier ; carte sanitaire LOI DU 19 JANVIER 1983 Objectif : ralentir la très forte croissance des dépenses hospitalières en les encadrant : modification radicale du financement des hôpitaux en substituant au Prix de Journée une Dotation Globale (enveloppe à caractère limitatif) LOI HOSPITALIERE DU 31 JUILLET 1991 projet détablissement création dun nouveau document contractuel : le SROS qui apporte un volet qualitatif en complément de la carte sanitaire, plus quantitative. conférence sanitaire droits des malades renforcement des rôles de la Commission Médicale dEtablissement, du CTE et de la Commission des Soins Infirmiers

3 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 3 20 ANS DE REFORMES HOSPITALIERES (2) LOI DU 27 JUILLET 1999 PORTANT CREATION DE LA CMU Principe dune expérimentation, à compter du 1er janvier 2000 et pour une durée de 5 ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé, publics et privés, basés sur une tarification à la pathologie PLAN « HOPITAL 2007 » DE 2002 Relance massive des investissements hospitaliers. Expérimentation et mise en place opérationnelle dune tarification à lactivité des établissements de santé : allouer des financements en fonction de lactivité Mise en place dune nouvelle gouvernance hospitalière (nouvelle organisation interne de lhôpital)

4 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 4 CREATION DE LOQN (Objectif Quantifié National) EN 1993 Volonté de réguler les dépenses hospitalières du secteur lucratif (cliniques privées) Le principe est celui dune enveloppe fermée, régulée par un mécanisme de type « prix / volume » (si les volumes générés tendent à faire dépasser lobjectif global de dépenses, lÉtat révise les prix de journée et de forfaits à la baisse). ORDONNANCE DU 24 AVRIL 1996 (PLAN JUPPÉ) Création des Agences Régionales de lHospitalisation ( ARH ) Création de l ONDAM fixé par la LFSS Poursuite de la généralisation du PMSI Mise en place de la procédure dAccréditation 20 ANS DE REFORMES HOSPITALIERES (3)

5 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 5 DES REFORMES QUI SE SONT POURSUIVI DEPUIS… Loi de Santé publique du 9 août 2004 : PRSP, GRSP… Loi relative à l Assurance maladie du 13 août 2004 : parcours de soins coordonné, participation forfaitaire des assurés, Dossier Médical Personnel, Conseil de lHospitalisation, Haute Autorité en Santé (HAS), Évaluation des Pratiques Professionnelles 20 ANS DE REFORMES HOSPITALIERES (4)

6 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 6 LES PRINCIPES DE BASE DE LA REFORME (1) HARMONISATION des modes de financement et CONVERGENCE inter- sectorielle PROGRESSIVITE dans la mise en place et respect des spécificités de chaque secteur plus de LISIBILITE pour l ensemble des acteurs un PILOTAGE plus efficace par une meilleure connaissance des coûts et par une médicalisation des financements Nota : le Champ dapplication de la réforme est limité pour le moment à tous les établissements publics et privés titulaires dautorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) - Seront prochainement soumis à expérimentation le SSR et la PSY

7 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 7 RAPPEL : LE SYSTEME DE LA DOTATION GLOBALE (DG) LE PRINCIPE CONSEQUENCES DIRECTES : la situation financière des hôpitaux sest retrouvée figée, pénalisant les hôpitaux dont la gestion était efficace et donnant une rente de situation aux hôpitaux bénéficiant du système inflationniste engendré par le prix de journée Le fondement de la DG sur une base historique fige les choses en ne prenant pas en considération les évolutions de nature et de volume dactivités Les progrès techniques en terme de molécules particulièrement onéreuses (AZT, Interféron…) ou de dispositif médicaux ont motivé des demandes de financement supérieures au taux directeur dou la constitution chronique de reports de charges. « La part des dépenses prises en charge par les régimes dassurance maladie fait lobjet, chaque année … dune dotation globale au profit de chaque établissement, versée mensuellement par les organismes dassurance maladie… Le représentant de lÉtat en région arrête le montant de la dotation à partir de celle de lannée précédente et augmentée selon un taux directeur national fixé annuellement par les ministres concernés en fonction des hypothèses économiques générales dont les prévisions de prix et de salaires. »

8 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 8 Extrait de Zeynep Or (Irdes)et Thomas Renaud (Irdes), Principes et enjeux de la tarication à lactivité à lhôpital (T2A)- Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, DT n°2, Irdes, La T2A est un système de financement des établissements de santé qui associe le paiement à lactivité réalisée, celle-ci étant définie par des épisodes de soins. Deux éléments fondamentaux président à la T2A : Premièrement, lactivité hospitalière est définie et décrite à travers des groupes homogènes de malades (GHM) plutôt que selon les disciplines de services hospitaliers (ou spécialités). Par exemple, létablissement reçoit un paiement pour un patient à qui lon a posé une prothèse de la hanche plutôt que pour un patient soigné dans le service dorthopédie. Les GHM identifient les différentes prestations de soins offertes à un même profil de patients. Le principe de base est de payer le même prix pour les mêmes prestations, à condition que lon puisse fournir une description clinique correcte des patients pris en charge et des différentes prestations délivrées par les établissements de santé.

9 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 9 Extrait de Zeynep Or (Irdes)et Thomas Renaud (Irdes), Principes et enjeux de la tarication à lactivité à lhôpital (T2A)- Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, DT n°2, Irdes, Deuxièmement, les prix des GHM[1] sont définis à lavance (paiements prospectifs). Ces prix peuvent être fixés au niveau national, comme cest le cas en France, ou au niveau local. Il existe différents principes et mécanismes pour fixer les prix (voir ci-après).[1] Malgré ces éléments communs à tout système de T2A, la mise en application de ces deux principes de base (définition des GHM et fixation des prix) varie largement dun système à lautre, ce qui a des répercussions importantes sur lefficience individuelle des établissements ainsi que sur le fonctionnement du marché hospitalier dans sa globalité. [1] [1] En France, le terme GHS (Groupes homogènes de séjours) est employé pour désigner les prix des GHM

10 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 10 Extrait de Zeynep Or (Irdes)et Thomas Renaud (Irdes), Principes et enjeux de la tarication à lactivité à lhôpital (T2A)- Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, DT n°2, Irdes, Comment fonctionne un système de T2A ? Selon les objectifs visés, le fonctionnement dune T2A intègre des paramètres plus ou moins nombreux et imbriqués. Les revenus des établissements de santé (RE) dépendent donc à la base directement de leur activité. Dans sa forme la plus simple, le revenu de lhôpital sous T2A augmente de manière linéaire suivant le nombre de patients traités dans chaque GHM (Q) multiplié par le prix (P) de chaque GHM(i)

11 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 11 Extrait de Zeynep Or (Irdes)et Thomas Renaud (Irdes), Principes et enjeux de la tarication à lactivité à lhôpital (T2A)- Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, DT n°2, Irdes, Mais en réalité, le revenu hospitalier nest jamais déterminé uniquement par le nombre de patients soignés. Dans tous les pays où la T2A est introduite, y compris la France, les hôpitaux perçoivent également des recettes (revenus) sous dautres formes : par exemple pour leurs activités de recherche et denseignement, ainsi que pour couvrir les coûts fixes liés à la fourniture de certains services de soins (les services durgences, par exemple) ou les coûts liés à des contraintes et particularités locales (aspects géographiques et sociodémographiques de la zone, difficultés daccès aux soins…). La composition de ces «autres» revenus varie dun système à lautre et parfois dans le temps. Si lon nomme cette source de revenu complémentaire Z, la fonction de revenu dun établissement devient :

12 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 12 Extrait de Zeynep Or (Irdes)et Thomas Renaud (Irdes), Principes et enjeux de la tarication à lactivité à lhôpital (T2A)- Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, DT n°2, Irdes, Une tarification à lactivité peut également chercher à modifier les incitatifs financiers ( i.e. les prix) en fonction de lactivité de production. Dans la plupart des systèmes européens, la T2A est introduite pour stimuler/augmenter lactivité hospitalière afin de réduire les délais dattente, notamment dans le cas de la chirurgie programmée. Toutefois, on peut effectivement vouloir augmenter lactivité de manière « contrôlée » du fait de contraintes budgétaires au niveau macro-économique. Il faut également pouvoir éviter que les hôpitaux induisent eux-mêmes la demande pour certains types de soins «profitables» et produisent in fine une part de soins « inutiles ». Ceci est la base des contrats de type volume-prix spécifié par GHM (Street et al. 2007). Il y a deux paramètres clés pour ce type daccord : dabord, il faut définir un niveau dactivité cible (T i ) pour chaque établissement. En général, cette cible correspond à lactivité historique, mais ceci peut varier en fonction des besoins.

13 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 13 Extrait de Zeynep Or (Irdes)et Thomas Renaud (Irdes), Principes et enjeux de la tarication à lactivité à lhôpital (T2A)- Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, DT n°2, Irdes, Ensuite, il faut décider quel serait le niveau de paiement au-delà de lactivité cible : il correspond en général à une proportion (α) du prix établi pour lactivité cible. Formellement, on peut alors décrire la fonction de revenu comme suit : Cette méthode est simple à mettre en pratique dans les systèmes où il y a un seul payeur mais plus difficile quand il existe de nombreux financeurs pour un même hôpital, comme cest le cas aux États- Unis.

14 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 14 Extrait de Zeynep Or (Irdes)et Thomas Renaud (Irdes), Principes et enjeux de la tarication à lactivité à lhôpital (T2A)- Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, DT n°2, Irdes, On peut noter que la philosophie de la régulation prix-volume choisie en France ne correspond pas du tout à la logique économique des contrats volume-prix présentés ici. En France, la maîtrise globale des dépenses hospitalières est assurée, dans le schéma actuel, par les objectifs de dépenses pour les hôpitaux de court séjour (public et privé séparément) qui sont définis à partir de lObjectif national de dépenses dassurance maladie (Ondam). Le mécanisme choisi, qui est propre à la France, prévoit une baisse des tarifs en cas daugmentation de lactivité hospitalière globale et non en fonction des évolutions dactivité de chaque établissement. Ce dispositif, qui ne fait pas de distinction entre les différentes activités produites et qui ne prend pas en compte leffort individuel des établissements, est problématique et peut engendrer des effets pervers. Ceci génère un système extrêmement opaque pour les établissements avec des évolutions peu prévisibles du marché. De plus, à niveau et gamme dactivité équivalente, un établissement peut se voir « sanctionné » dans son financement, à cause des décisions stratégiques de production des autres établissements.

15 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 15 MOYENS ACTIVITE DÉPENSES RECETTES permettent encadrent conditionnent MOYENS ACTIVITE RECETTES permettent traduites en génère Avant la T2A : ressources allouées aux établissements reconduites par rapport aux budgets de lannée précédente : moyens déconnectés de lévolution de lactivité. Avec la T2A : ressources calculées à partir dune estimation dactivités et de recettes. Avec la T2A : ressources calculées à partir dune estimation dactivités et de recettes. DEPENSES autorisent rupture de la logique LES PRINCIPES DE BASE DE LA REFORME (2)

16 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 16 Financements directement liés à lactivité Autres financements (dotations) AUTRES PRESTATIONS DHOSP° séances, HAD, consultations et actes externes... FORFAITS ANNUELS MISSIONS DINTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) GHS SUPPLEMENTS PRESTATIONS DHOSPITALISATION MIG AC Financements mixtes CPOFAGFAU SEJOURS EXTREMES EN DUREE HAUT - BAS PAIEMENTS EN SUS (DES GHS) MEDICAMENTS ONEREUX DISPOSITIFS MEDICAUX LES DIFFERENTES MODALITES DE FINANCEMENT

17 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 17 Diagnostic principalActes Sexe RUM ( Résumé d Unité Médicale) RSS ( Résumé Standardisé de Sortie) * GHM (Groupe Homogène de Malades) GHS (Groupe Homogène de Séjours) Groupage des informations des différents RUM (si un seul RUM alors RSS = RUM) Groupage du RSS au sein de lun des 778 GHM existants (**) Affectation dun tarif opposable * qui devient un RSA (anonymisé) par suppression du N° identifiant, date de naissance, regroupement codes postaux... ** en classification version10 Informations administrativesInformations médicales Diagnostics reliés Diagnostics associés AgeDurée de séjour Numéro identifiant Date entrée Date sortie Date naissanceMode entrée Mode sortie CONSTRUCTION DES GHM ET GHS A PARTIR DES ELEMENTS DESCRIPTIFS DU SEJOUR autre RUM

18 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 18 RAPPEL DE CONSTRUCTION Si le principe de base repose sur une seule classification en GHM pour l ensemble des secteurs MCO, 2 barèmes distincts coexistent (soit 2 échelles de GHS ) Une échelle pour les établissements antérieurement sous DG, incluant les rémunérations des personnels médicaux ( tarif « tout compris » )et bâtie à partir d une étude nationale de coûts (ENC) une échelle pour les établissements antérieurement sous OQN, excluant les honoraires des praticiens (libéraux, financés à l acte) et issue d une observation des tarifs constatés via la facturation antérieure à lAssurance maladie La Loi a cependant fixé un objectif de convergence de ces 2 barèmes tout en soulignant limportance dassurer le respect des spécificités propres à chaque secteur (différences dans la nature des charges et des missions)

19 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 19 LE PAIEMENT AU TARIF PAR SEJOUR : LES GHS G.H.M. Groupes Homogènes de Malades G.H.S. Groupes Homogènes de Séjours LA DEFINITION DU GHM REPOSE SUR UNE NOTION DE VALORISATION MOYENNE QU IL A FALLU ASSOUPLIR AU VU DES SITUATIONS CONCRETES : écarts en terme de durée de séjour : l EXH (suppléments journaliers au delà dune borne) en sus du GHS écart en terme de lourdeur de la prise en charge engendré par le passage en unité spécialisée (réanimation, soins intensifs, surveillance continue, néonatalogie) : suppléments journaliers en sus du GHS

20 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 20 LES PAIEMENTS EN SUS DE CERTAINS CONSOMMABLES PAIEMENTS EN SUS MEDICAMENTS ONEREUX DISPOSITIFS MEDICAUX Paiement en sus de certains médicaments (surtout les anticancéreux) et certains dispositifs médicaux, qui sont à la fois onéreux et introduisent une hétérogénéité dans les GHS Gestion de listes limitatives par voie d Arrêté (liste commune aux 2 secteurs pour les MO et 2 listes convergentes pour les DM) Facturation sur la base du prix payé par létablissement (prix dachat) majoré dune marge dintéressement au regard du tarif de référence Régulation médicalisée via les Contrats de bon usage : cf diapo suivante

21 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 21 LES PAIEMENTS EN SUS DE CERTAINS CONSOMMABLES (2) OBJECTIFS : favoriser le bon usage de lensemble des médicaments et des produits et prestations au sein des établissements dans la perspective dune amélioration continue tant de la qualité que de la sécurité des soins qui y sont prodigués. garantir le bien-fondé des prescriptions des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations facturables en sus des prestations dhospitalisation fixer : calendrier dexécution, objectifs quantifiés, indicateurs de suivi et résultats, obligation de reporting à ARH (rapports annuels et rapport final) mise en place d observatoires avec une double mission : scientifique (suivi et analyse des pratiques de prescription) et expertise (appui des ARH) CONSEQUENCES : Si respect des engagements contractuels : garantie du remboursement intégral à 100% lannée suivante Si non-respect des engagements pris : possibilité pour le DARH de diminuer le taux de remboursement des produits facturables jusquà 70% (au lieu de 100%)

22 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 22 MODALITE DE FINANCEMENT MIXTE : LES FORFAITS ANNUELS FORFAITS ANNUELS CPOFAGFAU FORFAIT COORDINATIONS DES PRELEVEMENTS ORGANES 5 niveaux de forfait en fonction de lactivité et des spécificités de létablissement FORFAIT ANNUEL GREFFE 6 niveaux selon l activité et la nature des greffes réalisées pour couvrir les dépenses exceptionnelles liées à la greffe : déplacements des équipes de prélèvement, astreintes spécifiques, coordination de transplantation. FORFAIT ANNUEL URGENCES

23 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 23 UN EXEMPLE DE MODULARITE : LE FINANCEMENT DES URGENCES un forfait annuel visant à couvrir une partie des charges fixes (personnel, équipement) et évalué en fonction de lactivité des années précédentes ; forfait de base + tranches supplémentaires en tant que de besoin un tarif au passage, à un prix national et à une valeur unique (l ATU – accueil et traitement des urgences) quelle que soit la prise en charge (mais hors re-convocations) et non cumulable avec la facturation d un GHS (non facturation des passages suivis dune hospitalisation dans létablissement et dans le champ MCO) ; financement non exclusif de la facturation des consultations et des actes externes un financement spécifique dans les ZSTCD (zones de surveillance de très courte durée) : GHS de la CM 24, quelle que soit la durée de séjour (sauf si le séjour se poursuit dans un service dhospitalisation)

24 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 24 MISSIONS DINTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) MIG AC M.E.R.R.I. (*) Autres MIG (*) Missions dEnseignement, de Recherche, de Référence et d Innovation LENVELOPPE « MIGAC » (Missions dIntérêt Général et Aide à la Contractualisation)

25 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 25 M.E.R.R.I. : MISSIONS DENSEIGNEMENT DE RECHERCHE, DE REFERENCE ET DINNOVATION héritage du mécanisme dit des 13% pour les CHU et CLCC, mais le dispositif a été aménagé ; double objectif poursuivi : prendre en compte les surcoûts réellement entraînés par lensemble de ces missions et moduler les montants par établissement en fonction dindicateurs de mesure de ces missions.

26 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 26 LES AUTRES MIG (MISSIONS DINTERET GENERAL) Regroupe certaines activités valorisées via les retraitements comptables (donc sur des données transmises par les établissements et validées par les ARH), complétés au besoin denquêtes spécifiques et répondant généralement à 2 grandes caractéristiques de base : des missions qui doivent être maintenues quel que soit le niveau dactivité effectif et/ou des missions pour lesquelles il est difficile didentifier les coûts par patient A titre dexemple : les SAMU, les centres antipoison, les équipes mobiles (soins palliatifs, gériatrie…), les soins à des populations spécifiques, etc.

27 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 27 LAIDE A LA CONTRACTUALISATION enveloppes allouées par les ARH sur la base de critères objectifs définis régionalement et sappuyant sur les orientations du SROS et sur la recherche damélioration de la qualité des soins ne peuvent pas être utilisées comme « soutien » à la convergence ou pour « accompagner » ladaptation des établissements à limpact de la réforme

28 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 28 CAS PARTICULIER : LHOSPITALISATION A DOMICILE (HAD) principe du tarif tout compris visant à couvrir lensemble des moyens mobilisés par la structure dHAD pour la prise en charge du patient hospitalisé à domicile (moyens humains, matériels, techniques…), à lexception des produits facturés en sus recueil dinformations médicalisées systématique, sous la forme de résumés par sous-séquences (RPSS). Chaque sous-séquence de soins est définie par un Groupe Homogène de Prise en Charge (GHPC) qui consiste en une combinaison de 3 éléments : un mode de prise en charge principal (MP), un mode de prise en charge associé (MA), un indice de Karnofsky (IK) qui mesure la dépendance à chaque GHPC est affecté un indice de pondération destiné à tenir compte de la durée de prise en charge, selon un schéma de dégressivité au cours de chaque séquence de soins Le tarif du GHT (Groupe Homogène de Tarifs) est ensuite obtenu par la combinaison du GHPC et de lindice de pondération. Il existe 31 GHT

29 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 29 La gestion de la transition pour le secteur « antérieurement sous-OQN » Les établissements antérieurement sous-OQN sont entrés dans la réforme au 1er mars 2005 Application aux tarifs dun coefficient damortissement propre à chaque établissement et permettant de lisser limpact du passage entre recettes valorisées par lancien système et recettes attendues en mode T2A (coefficient samenuisant dannée en année jusquà disparaître en 2012) résumé standardisé de facturation anonyme

30 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 30 Les établissements antérieurement sous-DG sont entrés dans la réforme au 1er janvier 2004 La gestion de la transition pour le secteur « antérieurement sous-DG » Maintien jusquen 2012 dune partie du financement sous forme de dotation (dite DAC, pour Dotation Annuelle Complémentaire), cette dotation samenuisant dannée en année pour disparaître totalement à cette échéance (la valorisation de lactivité se faisant alors à 100% des tarifs pour ce qui concerne la partie financée par les GHS).

31 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 31 MODULATION TARIFAIRE VIA DES COEFFICIENTS GEOGRAPHIQUES prendre en compte certaines spécificités qui pèsent sur les coûts de fonctionnement (coût de la vie dont le foncier) liées à la localisation géographique de certains létablissements à titre exceptionnel coefficient identique public / privé sappliquent aux GHS et GHT, suppléments journaliers, séances, ATU, forfaits annuels ne sappliquent pas sur les listes de MO et DMI facturables en sus, les actes et consultations externes, les MIGAC Ile de France : 7% (contre 10% en 2004 pour seulement Paris et petite couronne) Corse : 5% DOM : 30% à La Réunion, 25% dans les autres départements

32 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 32 LEVALUATION DE LA REFORME Les enjeux de lévaluation : Identifier les incitations produisant des effets non désirés, notamment les risques sur lévolution de la qualité des soins Parvenir à un équilibre entre incitation à la productivité (efficacité de la réforme) et mise en place de financements complémentaires pour pallier les imperfections du modèle Sassurer de la pérennité des établissements sans engendrer de situations de rentes Organiser la maintenance du modèle économique (classification, tarifs…) Sassurer de la cohérence avec les autres dispositifs de régulation (SROS notamment) Nota : Le Ministre a confié lévaluation de la réforme à lHAS

33 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 33 TROIS GRANDS ENJEUX Limpact sur la réflexion stratégique et le projet détablissement Limpact sur les modes de management interne : décentralisation de la gestion, partage d informations entre soignants et administratifs, gestion des ressources humaines, formation, communication Limpact sur les systèmes dinformation : Impact sur le système dinformation médicalisé Impact sur le système dinformation de gestion, et en particulier le développement d une comptabilité analytique médicalisée

34 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 34 DRG-creep : déformation du case-mix par amélioration du codage (gain en exhaustivité) ou par surcodage (pratiques déviantes) segmentation des séjours réduction des durées de séjour, sortie précoce des patients vers le domicile, transfert rapide vers laval (SSR, RF, HAD) sélection des patients pour écarter les cas les plus lourds sur-fourniture de soins ou sous-fourniture de soins LES EFFETS ET RISQUES A CONTROLER (issus des expériences étrangères)

35 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 35 LA NECESSITE DUN CONTRÔLE EXTERNE Repérer des erreurs de codage des données médicalisées transmises susceptibles dinduire un paiement injustifié par lAssurance Maladie S'assurer que les établissements se conforment bien à leurs obligations de produire de l'information médicalisée de qualité Un contrôle d'initiative régionale, organisé en deux étapes : Un contrôle automatisé, portant sur tous les établissements de la région, destiné à repérer des « atypies » au sein des informations transmises Un contrôle approfondi, sur site, des établissements dépistés à l'étape précédente, mais aussi de quelques établissements tirés au sort dans la région

36 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 36 Un modèle qui se diffuse à travers le monde... Précurseur américain dans les années 80: travaux universitaires dans les années 70 utilisation à des fins de financement à compter de 1983 Développement en Europe à partir du début des années 90: dans les pays nordiques: Suède, Norvège, Danemark dans certains pays du Sud de lEurope: Italie, Espagne, Portugal Extension actuelle à dautres pays parmi les plus importants dEurope: par une réforme rapide et dampleur: Royaume-Uni, Allemagne de manière plus progressive: Suisse, Belgique Expansion également dans le reste du monde: de longue date en Australie, au Canada, en Nouvelle-Zélande plus récemment en Asie (Japon, Singapour, Taïwan, Thaïlande) et en Afrique du Sud actuellement en Europe de lEst (Roumanie, Hongrie)

37 Document réalisé par toute léquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Andréoletti Page 37 Pour plus dinformations, contacter la Mission T2A par messagerie électronique unique : quelques sites Internet utiles :


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