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Chapitre 1 - Les problèmes économiques soulevés par le financement des biens collectifs non marchands (BCNM), notamment sanitaires (séance 1)

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1 Chapitre 1 - Les problèmes économiques soulevés par le financement des biens collectifs non marchands (BCNM), notamment sanitaires (séance 1)

2 Les systèmes de soins européens confrontés à des contraintes de financement, induites par le vieillissement démographique et lacuité de la refondation économique internationale Les systèmes de soins européens confrontés à des contraintes de financement, induites par le vieillissement démographique et lacuité de la refondation économique internationale Contraintes : conserver la quantité et la qualité de soins nécessaires à la population, tout en plafonnant la dépense budgétaire. Contraintes : conserver la quantité et la qualité de soins nécessaires à la population, tout en plafonnant la dépense budgétaire.

3 Section 1 - Les déficits publics et la soutenabilité du financement macro- économique Confrontées à des contraintes économiques majeures liées à la mondialisation, les économies européennes sendettent lourdement, risquant à terme le délitement de leur système de protection sociale.

4 4 A - La prégnance dune contrainte de financement induite par des conditions démographiques et économiques défavorables 1 - Le poids du vieillissement démographique 1 - Le poids du vieillissement démographique L'espérance de vie à la naissance en 2005 est supérieure à 80 ans pour les femmes et à 75 ans pour les hommes dans la plupart des pays de l'Union européenne, à l'exception des pays de l'Est. L'espérance de vie à la naissance en 2005 est supérieure à 80 ans pour les femmes et à 75 ans pour les hommes dans la plupart des pays de l'Union européenne, à l'exception des pays de l'Est.

5 5 On peut affiner l'indicateur précédent en considérant les années de vie en bonne santé ou nombre d'années qu'une personne à la naissance peut s'attendre à vivre en bonne santé. Il est aussi appelé espérance de vie sans incapacité (EVSI). On peut affiner l'indicateur précédent en considérant les années de vie en bonne santé ou nombre d'années qu'une personne à la naissance peut s'attendre à vivre en bonne santé. Il est aussi appelé espérance de vie sans incapacité (EVSI).

6 6 La population vieillit aujourd'hui dans un contexte de meilleure situation sanitaire. Autrement dit, davantage de personnes utiliseront plus longtemps les systèmes de santé. C'est un résultat positif qui implique une augmentation des ressources consacrées à la santé. En termes de ratio total de dépendance, le poids de la prise en charge des personnes âgées et jeunes (les inactifs) est élevé et va croître pour les pays européens, notamment ceux relativement peuplés de l'Union européenne : France, Italie, Allemagne, Royaume-Uni. En termes de ratio total de dépendance, le poids de la prise en charge des personnes âgées et jeunes (les inactifs) est élevé et va croître pour les pays européens, notamment ceux relativement peuplés de l'Union européenne : France, Italie, Allemagne, Royaume-Uni.

7 7 En 2050, le ratio total de dépendance atteindra 72% dans les pays développés alors qu'il ne sera que de 55% dans les pays en développement. En 2050, le ratio de dépendance atteindra 72% dans les pays développés alors qu'il ne sera que de 55% dans les pays en développement. En 2050, le ratio de dépendance atteindra 72% dans les pays développés alors qu'il ne sera que de 55% dans les pays en développement.

8 8 Conséquences : la déterritorialisation des activités vers la zone asiatique profitera de plus en plus à la main-dœuvre de cette zone et aux détenteurs de capitaux réels ou monétaires (américains, européens, japonais, etc). la déterritorialisation des activités vers la zone asiatique profitera de plus en plus à la main-dœuvre de cette zone et aux détenteurs de capitaux réels ou monétaires (américains, européens, japonais, etc). Un basculement de la géographie des spécialisations industrielles qui est donc en cours. La maîtrise des parties les plus élaborées des produits - systèmes et de la recherche resteraient localisées dans les pays actuellement leaders. Un basculement de la géographie des spécialisations industrielles qui est donc en cours. La maîtrise des parties les plus élaborées des produits - systèmes et de la recherche resteraient localisées dans les pays actuellement leaders. Pb : Des conséquences sensibles au niveau de lemploi dans les zones développées, notamment européennes. Risque dune érosion considérable de la base fiscale dans les pays développés mettant en question le financement des biens collectifs non marchands Pb : Des conséquences sensibles au niveau de lemploi dans les zones développées, notamment européennes. Risque dune érosion considérable de la base fiscale dans les pays développés mettant en question le financement des biens collectifs non marchands

9 9 2 - La refondation de la division internationale du travail Pb : le financement des biens collectifs non marchands est devenu plus difficile dans de nombreux pays développés occidentaux en raison de la refondation de l'économie internationale Pb : le financement des biens collectifs non marchands est devenu plus difficile dans de nombreux pays développés occidentaux en raison de la refondation de l'économie internationale Les enseignements de la théorie traditionnelle du commerce international reposent sur une hypothèse aujourdhui démentie par les faits : limmobilité internationale des facteurs de production.. Deux conséquences : Deux conséquences : - linsuffisante pertinence de la référence aux coûts comparatifs ricardiens comme fondateurs de la spécialisation internationale et de la supériorité du libre-échange sur toute forme déchanges organisés (P. Samuelson, 2004) : en clair, léchange international nest pas profitable à tous. - la portée limitée de largument de la montée continue en gamme ou de laccès ininterrompu à une plus haute valeur ajoutée pour les appareils productifs concurrencés des pays développés, notamment ceux qui peuvent incorporer intensivement de la recherche-développement.

10 10 Le schéma (mécanique) dune montée en gamme permanente de la production des pays développés pendant que les productions de gamme inférieure seraient délocalisées dans les pays en retard de développement, à coût sociaux de production plus bas et dotés dune main-dœuvre relativement moins qualifiée que celle des pays avancés, est un modèle à pertinence de courte période. Le schéma (mécanique) dune montée en gamme permanente de la production des pays développés pendant que les productions de gamme inférieure seraient délocalisées dans les pays en retard de développement, à coût sociaux de production plus bas et dotés dune main-dœuvre relativement moins qualifiée que celle des pays avancés, est un modèle à pertinence de courte période. On pourrait donc aboutir in fine à une différenciation insuffisante qui ferait que les produits seraient davantage concurrents que substituables. Doù des avantages compétitifs pour les pays dont les coûts absolus sont les plus bas. On pourrait donc aboutir in fine à une différenciation insuffisante qui ferait que les produits seraient davantage concurrents que substituables. Doù des avantages compétitifs pour les pays dont les coûts absolus sont les plus bas.

11 3- A une mondialisation impitoyable sajoute une situation européenne rendue délicate par une libre-circulation mal régulée : Deux remarques en matière de régulation intra-européenne : Plus lintégration économique sapprofondit, plus la divergence interne saccroit et menace léquilibre de la zone dintégration régionale : les gains de lintégration économique sont inégalement répartis sur le territoire européen et entre catégories socioprofessionnelles. Plus lintégration économique sapprofondit, plus la divergence interne saccroit et menace léquilibre de la zone dintégration régionale : les gains de lintégration économique sont inégalement répartis sur le territoire européen et entre catégories socioprofessionnelles. La plupart des économistes et des décideurs ne dégagent pas de perspectives économiques pour lU. E., prenant simultanément en compte la mondialisation des systèmes productifs, la financiarisation internationale et ses dysfonctionnements et la nécessité dune nouvelle croissance soutenable (contrainte écologique). La plupart des économistes et des décideurs ne dégagent pas de perspectives économiques pour lU. E., prenant simultanément en compte la mondialisation des systèmes productifs, la financiarisation internationale et ses dysfonctionnements et la nécessité dune nouvelle croissance soutenable (contrainte écologique).

12 A noter tout particulièrement le problème des déficits jumeaux dans la zone euro La divergence économique intra-européenne saccroît entre les Etats membres de la zone euro en déficit de finances publiques et à solde positif de transactions courantes et les autres Etats membres, en situation critique, concernés à la fois par les déficits jumeaux des comptes publics et des échanges avec les pays tiers. La divergence économique intra-européenne saccroît entre les Etats membres de la zone euro en déficit de finances publiques et à solde positif de transactions courantes et les autres Etats membres, en situation critique, concernés à la fois par les déficits jumeaux des comptes publics et des échanges avec les pays tiers. En matière de déficits publics, ceux de la zone euro et de lUE atteignent en 2009 respectivement 6,3% et 6,8% du PIB (la dette publique respectivement 78,7% et 73,6%). En matière de déficits publics, ceux de la zone euro et de lUE atteignent en 2009 respectivement 6,3% et 6,8% du PIB (la dette publique respectivement 78,7% et 73,6%). Point essentiel: divergence au sein des Etats de la zone euro : en 2009, les déficits publics les plus élevés par rapport au PIB : Irlande (-14,3%), Grèce (-13,6%), Espagne (-11,2%), Portugal (-9,4%), France (-7,5%). Point essentiel: divergence au sein des Etats de la zone euro : en 2009, les déficits publics les plus élevés par rapport au PIB : Irlande (-14,3%), Grèce (-13,6%), Espagne (-11,2%), Portugal (-9,4%), France (-7,5%).

13 En résumé, la politique de la dette des Etats européens tout au long de ces dernières décennies, pour financer la demande sociale, et les emprunts contractés pour secourir les banques et le système financier, ont considérablement aggravé leurs dettes publiques. En résumé, la politique de la dette des Etats européens tout au long de ces dernières décennies, pour financer la demande sociale, et les emprunts contractés pour secourir les banques et le système financier, ont considérablement aggravé leurs dettes publiques. De telle sorte que la dette publique représente 80% du PIB dans lUE. Un taux qui est approximativement celui dun pays comme la France (77%), mais qui peut être largement dépassé : Grèce (135% du PIB) ou Grande Bretagne (100%) De telle sorte que la dette publique représente 80% du PIB dans lUE. Un taux qui est approximativement celui dun pays comme la France (77%), mais qui peut être largement dépassé : Grèce (135% du PIB) ou Grande Bretagne (100%) La marge de manœuvre financière et économique des gouvernements européens est donc limitée. A la fin 2009, la France sera débitrice de 1489 milliards deuros, soit plus de 4,5 fois le montant total de ses recettes fiscales de La marge de manœuvre financière et économique des gouvernements européens est donc limitée. A la fin 2009, la France sera débitrice de 1489 milliards deuros, soit plus de 4,5 fois le montant total de ses recettes fiscales de 2009.

14 La situation est dramatiquement aggravée par lévolution des soldes des transactions courantesl La situation est dramatiquement aggravée par lévolution des soldes des transactions courantesl Le graphique ci-après fait apparaître que seuls cinq pays de la zone euro dégagent une capacité de financement (épargne extérieure) bonne insertion dans la DIT. Le graphique ci-après fait apparaître que seuls cinq pays de la zone euro dégagent une capacité de financement (épargne extérieure) bonne insertion dans la DIT. Cela est vrai de lAllemagne dont la spécialisation internationale est remarquable depuis la seconde révolution industrielle. Elle pratique aussi depuis plusieurs années, avec laccord des syndicats, une réelle déflation salariale afin de sauvegarder les emplois. Cela est vrai de lAllemagne dont la spécialisation internationale est remarquable depuis la seconde révolution industrielle. Elle pratique aussi depuis plusieurs années, avec laccord des syndicats, une réelle déflation salariale afin de sauvegarder les emplois. Remarquons aussi quune part essentielle du solde courant positif est réalisée par ces pays au sein même de lUnion européenne (zone déchanges naturelle).

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16 Les pays de la zone euro qui enregistrent des déficits jumeaux des finances publiques et des transactions courantes sont donc en grande difficulté aujourdhui, même sils ne connaissent pas encore de situation de crise déclarée. Les déficits publics actuels peuvent être résorbés par un ajustement interne basé sur une hausse de la fiscalité (avec un risque faible dévasion fiscale accrue) et une rationalisation des dépenses publiques mais aussi par le retour à une croissance économique plus forte (qui devrait être en principe plus soutenable parce que plus écologique). Les pays de la zone euro qui enregistrent des déficits jumeaux des finances publiques et des transactions courantes sont donc en grande difficulté aujourdhui, même sils ne connaissent pas encore de situation de crise déclarée. Les déficits publics actuels peuvent être résorbés par un ajustement interne basé sur une hausse de la fiscalité (avec un risque faible dévasion fiscale accrue) et une rationalisation des dépenses publiques mais aussi par le retour à une croissance économique plus forte (qui devrait être en principe plus soutenable parce que plus écologique). Celle-ci devra être soutenue aussi par lextérieur et dépendra donc de la place future occupée par les pays dans la nouvelle DIT. Celle-ci devra être soutenue aussi par lextérieur et dépendra donc de la place future occupée par les pays dans la nouvelle DIT.

17 Un problème de compétitivité- structure est ouvertement posé à la Grèce, à lEspagne, au Portugal, mais aussi à la France, etc., cest-à-dire à tous les pays de la zone euro caractérisés aussi par un solde courant défavorable récurrent une capacité de financement des biens collectifs non marchands désormais altérée Un problème de compétitivité- structure est ouvertement posé à la Grèce, à lEspagne, au Portugal, mais aussi à la France, etc., cest-à-dire à tous les pays de la zone euro caractérisés aussi par un solde courant défavorable récurrent une capacité de financement des biens collectifs non marchands désormais altérée

18 18 B - Une action sanitaire européenne croissante mais limitée par lexercice de la subsidiarité Le "modèle social européen« fait de la santé un droit fondamental pour tous les citoyens, basé sur la solidarité. Parler de modèle social européen est un peu surprenant parce que l'Union européenne intervient en définitive assez peu directement au nom d'une subsidiarité qui fait que pour les politiques sociales, le cadre d'action pertinent est celui de l'État-membre (en fait, la contrainte de financement a dissuadé la Commission).

19 19 Il est toutefois apparu nécessaire que des actions soient menées au niveau de l'Union européenne, en complément des politiques nationales. Absente des traités, la santé fait son entrée dans l'Acte unique de 1987 puis dans le Traité de Maastricht en Elle est développée dans le Traité d'Amsterdam de 1997 qui attribue à l'Union européenne dans l'article 152, lobjectif "d'améliorer la santé publique, de prévenir les maladies, de favoriser la recherche et d'informer le public". Absente des traités, la santé fait son entrée dans l'Acte unique de 1987 puis dans le Traité de Maastricht en Elle est développée dans le Traité d'Amsterdam de 1997 qui attribue à l'Union européenne dans l'article 152, lobjectif "d'améliorer la santé publique, de prévenir les maladies, de favoriser la recherche et d'informer le public". Enfin, l'ensemble des politiques communautaires doivent désormais prendre en compte les exigences en matière de santé publique En mars 2002, le Conseil européen de Barcelone adopte trois principes fondamentaux pour la réforme des systèmes de soins de santé : En mars 2002, le Conseil européen de Barcelone adopte trois principes fondamentaux pour la réforme des systèmes de soins de santé : - l'accessibilité pour tous ; - l'accessibilité pour tous ; - une haute qualité des soins ; - une haute qualité des soins ; - une viabilité financière à long terme. - une viabilité financière à long terme.

20 20 Enfin, dans le traité de Lisbonne : Enfin, dans le traité de Lisbonne : –l'action de l'Union est menée dans le respect des responsabilités des États en ce qui concerne la définition de leur politique de santé, ainsi que l'organisation et la fourniture de services de santé et de soins médicaux ; –La responsabilité des États inclue la gestion de services de santé et de soins médicaux ainsi que l'allocation des ressources qui leur sont affectées ; –L UE encourage la coopération sanitaire entre Etats membres (notamment dans les régions frontalières) et avec les pays tiers et les organisations internationales ; –L adoption par l UE de normes élevées de qualité et de sécurité des organes et substances dorigine humaine, du sang et des dérivés du sang et aussi en matière de médicaments et de dispositifs à usage médical. A noter aussi des mesures vétérinaires et phytosanitaires de protection de santé publique. etc –Soulignons enfin la surveillance par l UE des menaces sanitaires transfrontalières.

21 21 Présentons l'approche stratégique en matière de santé publique pour lUE ( ) :.C'est aux États membres qu'incombe en premier lieu la responsabilité de la politique de la santé et de la fourniture de soins de santé. Il existe des domaines dans lesquels une coopération communautaire est indispensable : questions ayant un impact transfrontalier, pandémies, bioterrorisme, questions liées à la libre circulation des biens, des services et des personnes.. Les actions de la stratégie concernent la santé dans tous les secteurs (approche HIAP). Laction de la Communauté dans le domaine de la santé apporte une valeur ajoutée à celle des États membres, notamment en matière de prévention des maladies (sécurité des aliments et nutrition, lutte contre le tabagisme, législation relative au sang, aux tissus, aux cellules et aux organes, qualité de leau et de lair, lancement de plusieurs agences dans le domaine de la santé).

22 22 La nouvelle approche stratégique insistera sur trois grands domaines : -les changements démographiques, notamment le vieillissement de la population, qui modifient les schémas pathologiques et pèse sur la viabilité des systèmes de santé de lUE ; - les pandémies, les incidents physiques et biologiques majeurs et le bioterrorisme, les évolutions climatiques et les nouvelles pathologies transmissibles, la coordination et la réaction rapide aux menaces pour la santé au niveau mondial ; - le soutien au développement des nouvelles technologies qui révolutionnent la promotion de la santé et le mode de prédiction, de prévention et de traitement des maladies (TIC, innovations en génomique, biotechnologie et nanotechnologie) En définitive, laction communautaire a principalement une composante éducative, préventive et promotionnelle en matière de santé publique. Elle complète l'action curative des politiques sanitaires nationales. Le budget communautaire consacré à la santé reste néanmoins limité.

23 23 A noter que des structures spécifiques se sont mise en place. Citons, par exemple : A noter que des structures spécifiques se sont mise en place. Citons, par exemple :. Agence exécutive pour le programme de santé publique ;. Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) ;. Agence européenne pour l'environnement (AEE) ;. Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT) ;. Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT) ;.Agence européenne pour l'évaluation des médicaments (EMEA) ;.Agence européenne pour l'évaluation des médicaments (EMEA) ;.Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail (EU-OSHA) ;.Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA).

24 24 C - La maîtrise des contraintes de financement : vers un modèle universel soumis à la vérité des coûts Un constat : aujourdhui, dépenses de santé et d'éducation deviendraient substituables et ne seraient plus efficacement complémentaires, comme elles l'étaient dans la période antérieure de forte croissance économique. Un constat : aujourdhui, dépenses de santé et d'éducation deviendraient substituables et ne seraient plus efficacement complémentaires, comme elles l'étaient dans la période antérieure de forte croissance économique. Le problème du financement des systèmes de soins n'est pas récent. Des réformes ont été engagées dans tous les pays du monde pour faire face à l'augmentation des coûts de santé, en faisant porter la réforme principalement sur la médecine curative. 1 - Les actions et réformes dans le domaine de la médecine curative

25 25 Le problème général est celui du contrôle des coûts sans cesse croissants d'une médecine toujours plus efficace, à laquelle a recours de plus en plus souvent une population plus nombreuse. Le problème général est celui du contrôle des coûts sans cesse croissants d'une médecine toujours plus efficace, à laquelle a recours de plus en plus souvent une population plus nombreuse. a- Les dépenses de santé dans les pays de l'Union européenne Les dépenses de santé augmentent plus vite que le PIB. En 2006, c'est la France qui consacre la part la plus élevée de son PIB aux dépenses de santé.

26 26 Si lon analyse les dépenses de santé par habitant, la situation des États membres se précise. Il apparaît en effet une réalité plus nuancée. On remarque que des pays comme la France ou lAllemagne ont un niveau de dépenses par habitant qui n'est pas très éloigné de la moyenne européenne de lUE à 15 (3100 dollars PPA).

27 27 b - Le contexte sanitaire et les modalités des réformes La hausse des coûts de santé peut s'expliquer de plusieurs façons : - l'apparition constante de nouvelles techniques qui suscitent une spécialisation croissante des praticiens, et le développement de nouveaux médicaments (sans que l'on retire nécessairement les anciens du marché) ; - l'apparition constante de nouvelles techniques qui suscitent une spécialisation croissante des praticiens, et le développement de nouveaux médicaments (sans que l'on retire nécessairement les anciens du marché) ; - l'augmentation de la demande de santé de la part des populations dont le taux de vieillissement est croissant (hausse de la fréquence de pathologies chroniques coûteuses) ; - l'évolution du mode de vie qui consacre une part de plus en plus élevée de ressources aux loisirs et à la santé (les biens sanitaires étant des biens supérieurs) ; - l'apparition ou le renforcement de nouveaux fléaux (SIDA, maladie d'Alzheimer, toxicomanie, etc) ; - le développement important de la démographie médicale, responsable d'une demande induite ; - la forte médicalisation des problèmes sociaux liée à un manque de prises en charge adaptées ; - le développement inexorable de nombreuses formes de gaspillage des moyens.

28 28 Les voies de régulation empruntées par les pays européens se situent le plus fréquemment dans le champ de la médecine curative. Dans ce cadre, les objectifs de la maîtrise budgétaire des dépenses de santé et de la préférence accordée à la responsabilisation des patients seront poursuivis. Exemples : - déremboursement total ou partiel des médicaments ; - hausse du ticket modérateur ; - diminution globale des prestations ; - la décentralisation de lorganisation et du financement des soins ; Pb : il génère des inégalités régionales de santé, y compris dans les pays nordiques. Doù le cercle vicieux du dénuement sanitaire : la main d'œuvre qualifiée se délocalise vers les régions riches où les biens collectifs sont fournis au niveau socialement nécessaire, contribuant ainsi à paupériser les régions d'émigration dont la base fiscale s'érode ainsi que leur capacité de financement des biens collectifs. - la modification de la tarification de loffre de santé.. la tarification à l'acte en médecine ambulatoire nest pas soutenable, doù une tarification composite pratiquée dans les pays nordiques (paiement à lacte, capitation, salariat) ;

29 29. La tarification à la pathologie dans les établissements avec le ris que de ses effets pervers (sélection des patients, baisse de la qualité de soins - la qualité des soins nétant pas toujours aisée à évaluer-). Des régulations originales :. en Allemagne, une assurance maladie qui est obligatoire en dessous d'un certain seuil de revenus mais au-delà de ce seuil, les personnes peuvent opter pour le régime légal ou pour une assurance privée.. au Royaume-Uni, le remboursement de médicaments relevant de la prévention (lutte contre lobésité) ou le modèle de coopération en réseaux des professionnels locaux mis en place par le gouvernement de Tony Blair. dans les pays nordiques, la délivrance de soins par les infirmiers (actes médicaux ou prescriptions médicamenteuses). Toutes ces dispositions (maîtrise comptable ou médicalisée) se situent dans le champ de la médecine curative et elles ne sont suffisantes nulle part pour assurer la pérennité dun système de soins de qualité avec financement soutenable.

30 Investir IMPERATIVEMENT les champs de la santé non liés à la morbidité Deux voies de sortie de la crise de financement actuelle : - la première réduit le périmètre des biens et services remboursables, les services exclus du panier remboursable sont pris en charge par les patients, les mutuelles ou les assurances privées. Le système de santé devient inégalitaire mais fonctionne de façon efficace pour la demande privée solvable. - la première réduit le périmètre des biens et services remboursables, les services exclus du panier remboursable sont pris en charge par les patients, les mutuelles ou les assurances privées. Le système de santé devient inégalitaire mais fonctionne de façon efficace pour la demande privée solvable. - l'autre voie agit fortement sur tous les champs de la santé à côté des soins curatifs: éducation, promotion, prévention en santé. Le but est de réduire l'incidence et la prévalence des pathologies évitables et la lourdeur d'un tel coût de façon à mieux prendre en charge les effets sanitaires du vieillissement démographique (pathologies non évitables).

31 31 Au-delà des politiques en la matière des États membres (inégalement développées), lUnion européenne a un rôle de première importance à jouer, en particulier, dans les domaines de la prévention et de léducation sanitaire. - Mais on peut aussi souligner des initiatives nationales pertinentes, par exemple de la MGEN qui développe des "Parcours de santé mutualistes ». Cela témoigne de l adhésion à l idée que sans dimportants efforts en matière de prévention, les systèmes de santé en Europe natteindront pas leurs objectifs dégalité et duniversalité daccès à des soins de qualité. - Notons quune étude de l'IRDES sur la morbidité ressentie et diagnostiquée et concernant plus particulièrement l'obésité, l'hypertension artérielle et l'hypercholestérolémie a montré que la population enquêtée sous-estimait à 30 % son obésité et à plus de 50 % son hypertension et son hypercholestérolémie. La prévention est donc un enjeu majeur des politiques de santé publique

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33 33 En conclusion, deux remarques : - Les États se heurtent désormais au triangle dincompatibilité de la politique de santé publique : on ne peut maintenir des systèmes de santé performants avec une dette publique soutenable dans un contexte douverture à la mondialisation. Seuls, deux de ces objectifs peuvent être simultanément atteints. En clair, des systèmes efficaces de santé évoluant dans un contexte national dendettement public soutenable nécessitent une ouverture maîtrisée et régulée à la mondialisation.

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35 Section 2 - La situation financière actuelle du système de santé français santé français Source : Extraits du site du Laboratoire GlaxoSmithKline

36 Le vieillissement de la population, l'augmentation du niveau de vie, l'amélioration de la couverture sociale, l'apparition de médicaments innovants dans des classes thérapeutiques où il n'y avait pas de médicaments efficaces sont des facteurs explicatifs de la croissance de la demande de soins. Le vieillissement de la population, l'augmentation du niveau de vie, l'amélioration de la couverture sociale, l'apparition de médicaments innovants dans des classes thérapeutiques où il n'y avait pas de médicaments efficaces sont des facteurs explicatifs de la croissance de la demande de soins. Le vieillissement de la population : Selon lINSEE(Insee Première n° juillet 2006), en 2050 en France 22,3 millions de personnes seraient âgées de 60 ans ou plus contre 12,6 millions en 2005, soit une hausse de 80 % en 45 ans. Le vieillissement de la population est donc une réalité marquée et ceci est valable dans tous les pays développés. La France bénéficie de lune des meilleures espérances de vie dans le monde (80 ans en moyenne), mais est derrière celle des Suédois (81 ans en moyenne) ou des Japonais (83 ans en moyenne). Le vieillissement de la population : Selon lINSEE(Insee Première n° juillet 2006), en 2050 en France 22,3 millions de personnes seraient âgées de 60 ans ou plus contre 12,6 millions en 2005, soit une hausse de 80 % en 45 ans. Le vieillissement de la population est donc une réalité marquée et ceci est valable dans tous les pays développés. La France bénéficie de lune des meilleures espérances de vie dans le monde (80 ans en moyenne), mais est derrière celle des Suédois (81 ans en moyenne) ou des Japonais (83 ans en moyenne).

37 A noter quen 2005, 7,4 millions de personnes, soit environ 14 % de la population totale du régime général, bénéficient dune prise en charge à 100 % des frais médicaux exposés, au titre dune affection de longue durée (ALD). Un patient atteint dune ALD dépense en moyenne par an pour se soigner. A noter quen 2005, 7,4 millions de personnes, soit environ 14 % de la population totale du régime général, bénéficient dune prise en charge à 100 % des frais médicaux exposés, au titre dune affection de longue durée (ALD). Un patient atteint dune ALD dépense en moyenne par an pour se soigner. Ces dépenses représentent 60% des remboursements de l'Assurance Maladie aujourdhui. Dans une étude publiée en juillet 2007, lAssurance Maladie estime que le nombre de personnes en ALD atteindrait environ 12 millions dassurés en 2015, représentant ainsi une part de 70% des remboursements Ces dépenses représentent 60% des remboursements de l'Assurance Maladie aujourdhui. Dans une étude publiée en juillet 2007, lAssurance Maladie estime que le nombre de personnes en ALD atteindrait environ 12 millions dassurés en 2015, représentant ainsi une part de 70% des remboursements

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39 A - Situation actuelle du déficit de la Sécurité sociale A - Situation actuelle du déficit de la Sécurité sociale

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41 B - La structure du déficit :

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43 C - Les causes du déficit :

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46 D - Quel avenir pour le déficit ? Létude de la CNAMTS sur lévolution des dépenses dassurance maladie publiée en juillet 2007 estime que les dépenses de santé passeraient de 140 milliards en 2006 à un montant de 210 milliards environ en 2015 (données tous régimes). Dans le même temps, les recettes de lAssurance Maladie ne progresseraient pas assez vite pour combler laugmentation des dépenses. Létude de la CNAMTS sur lévolution des dépenses dassurance maladie publiée en juillet 2007 estime que les dépenses de santé passeraient de 140 milliards en 2006 à un montant de 210 milliards environ en 2015 (données tous régimes). Dans le même temps, les recettes de lAssurance Maladie ne progresseraient pas assez vite pour combler laugmentation des dépenses. Cette évolution vers un déficit en progression doit ainsi nous amener à réfléchir sur les solutions possibles au comblement du « trou » de la Sécurité Sociale. Cette évolution vers un déficit en progression doit ainsi nous amener à réfléchir sur les solutions possibles au comblement du « trou » de la Sécurité Sociale.

47 Le déficit de la Sécurité sociale : Quelles solutions? Pour tenter de maîtriser les dépenses et déquilibrer le budget de la Sécurité sociale, les pouvoirs publics ont mis en place différents dispositifs au cours de ces dernières années. Les pouvoirs publics peuvent intervenir sur plusieurs paramètres : Pour tenter de maîtriser les dépenses et déquilibrer le budget de la Sécurité sociale, les pouvoirs publics ont mis en place différents dispositifs au cours de ces dernières années. Les pouvoirs publics peuvent intervenir sur plusieurs paramètres : - En augmentant les recettes : augmenter les charges sociales sur le travail ; augmenter les charges sociales sur le travail ; augmenter les impôts ou jouer sur leur répartition (ex : le projet de TVA sociale qui consiste à augmenter le taux de TVA tout en diminuant les charges sociales pesant sur le travail). augmenter les impôts ou jouer sur leur répartition (ex : le projet de TVA sociale qui consiste à augmenter le taux de TVA tout en diminuant les charges sociales pesant sur le travail). - En maîtrisant davantage les dépenses : - En maîtrisant davantage les dépenses : améliorer lefficacité du système de soins améliorer lefficacité du système de soins responsabiliser davantage les usagers (franchises, déremboursements de médicaments à faible service médical rendu, meilleurs contrôles pour lutter contre les abus et les fraudes…) responsabiliser davantage les usagers (franchises, déremboursements de médicaments à faible service médical rendu, meilleurs contrôles pour lutter contre les abus et les fraudes…)

48 Deux réformes importantes ont eu lieu ces dernières années : Deux réformes importantes ont eu lieu ces dernières années : en 1996, le « plan Juppé » a instauré le vote annuel dune loi de financement de la Sécurité sociale par le Parlement qui fixe lObjectif national des dépenses dAssurance maladie (ONDAM). en 1996, le « plan Juppé » a instauré le vote annuel dune loi de financement de la Sécurité sociale par le Parlement qui fixe lObjectif national des dépenses dAssurance maladie (ONDAM). la réforme de 2004 a accru les responsabilités de lAssurance Maladie, notamment dans la définition des modalités dexercice des professionnels de santé avec qui elle conclut des conventions. Une mission damélioration de la qualité des soins et de réévaluation permanente de la pharmacopée est confiée à la Haute Autorité de santé. Des mesures ont été prises pour inciter les patients à rationaliser davantage leurs dépenses de santé. En effet, ces dernières années, le fait dêtre remboursé en quasi intégralité au travers de mécanismes comme le tiers payant a eu pour conséquence une certaine déresponsabilisation des usagers du système de soins et a pu entraîner une éventuelle multiplication des consultations ou examens inutiles. la réforme de 2004 a accru les responsabilités de lAssurance Maladie, notamment dans la définition des modalités dexercice des professionnels de santé avec qui elle conclut des conventions. Une mission damélioration de la qualité des soins et de réévaluation permanente de la pharmacopée est confiée à la Haute Autorité de santé. Des mesures ont été prises pour inciter les patients à rationaliser davantage leurs dépenses de santé. En effet, ces dernières années, le fait dêtre remboursé en quasi intégralité au travers de mécanismes comme le tiers payant a eu pour conséquence une certaine déresponsabilisation des usagers du système de soins et a pu entraîner une éventuelle multiplication des consultations ou examens inutiles.

49 Exemples de mesures tendant à responsabiliser davantage le patient sur ses dépenses de santé : Exemples de mesures tendant à responsabiliser davantage le patient sur ses dépenses de santé : Pour sensibiliser davantage les patients au coût collectif de la santé, une participation forfaitaire dun euro pour chaque acte médical à la seule charge du patient a été instaurée en 2004 (son montant forfaitaire par jour a été porté, dans le plan déconomies du gouvernement annoncé en juillet 2007, à 4 euros par professionnel de santé consulté afin de répondre au dérapage des dépenses de santé constaté en 2007). Pour sensibiliser davantage les patients au coût collectif de la santé, une participation forfaitaire dun euro pour chaque acte médical à la seule charge du patient a été instaurée en 2004 (son montant forfaitaire par jour a été porté, dans le plan déconomies du gouvernement annoncé en juillet 2007, à 4 euros par professionnel de santé consulté afin de répondre au dérapage des dépenses de santé constaté en 2007). Depuis le 1er janvier 2008, des franchises sur les boîtes de médicament, les actes paramédicaux et les transports sanitaires ont été introduites. Ces franchises sont déduites des remboursements effectués par la caisse dassurance maladie. Depuis le 1er janvier 2008, des franchises sur les boîtes de médicament, les actes paramédicaux et les transports sanitaires ont été introduites. Ces franchises sont déduites des remboursements effectués par la caisse dassurance maladie.

50 Ainsi, selon les chiffres publiés par la CNAMTS en février 2008, la mise en place de ces franchises a dores et déjà permis de réaliser 69 millions d déconomies au titre du mois de janvier 2008 (contre un total estimé de 850 millions deuros par an, qui seront utilisés pour financer les nouvelles priorités de santé publique, notamment le plan Alzheimer, la lutte contre le cancer et le développement des soins palliatifs). Ainsi, selon les chiffres publiés par la CNAMTS en février 2008, la mise en place de ces franchises a dores et déjà permis de réaliser 69 millions d déconomies au titre du mois de janvier 2008 (contre un total estimé de 850 millions deuros par an, qui seront utilisés pour financer les nouvelles priorités de santé publique, notamment le plan Alzheimer, la lutte contre le cancer et le développement des soins palliatifs). Mesures tendant à éduquer le patient sur lutilisation du système de santé : Sur le plan thérapeutique, des mesures contribuent à éduquer les patients aux bonnes pratiques afin quils consomment mieux les services et les biens de santé. Cest le rôle de la mission « prévention » de lAssurance Maladie qui met en oeuvre des campagnes nationales dinformation et de sensibilisation (par exemple la campagne « Les antibiotiques, cest pas automatique » ou la campagne de promotion du dépistage du cancer du sein). Mesures tendant à éduquer le patient sur lutilisation du système de santé : Sur le plan thérapeutique, des mesures contribuent à éduquer les patients aux bonnes pratiques afin quils consomment mieux les services et les biens de santé. Cest le rôle de la mission « prévention » de lAssurance Maladie qui met en oeuvre des campagnes nationales dinformation et de sensibilisation (par exemple la campagne « Les antibiotiques, cest pas automatique » ou la campagne de promotion du dépistage du cancer du sein).

51 Mesures associant les différents acteurs du système de santé pour maîtriser les dépenses : Instaurée en 2004, la mise en place du « parcours de soins coordonné » qui implique lobligation pour chaque patient de choisir un médecin traitant est une mesure visant à améliorer la coordination des soins. Ce médecin traitant, qui la plupart du temps est un médecin généraliste, devient désormais le pivot dune politique de prévention personnalisée. Afin dinciter fortement les patients qui nont pas encore déclaré de médecin traitant, le taux de remboursement des consultations effectuées hors parcours de soins a été abaissé en 2007 à 50%. Mesures associant les différents acteurs du système de santé pour maîtriser les dépenses : Instaurée en 2004, la mise en place du « parcours de soins coordonné » qui implique lobligation pour chaque patient de choisir un médecin traitant est une mesure visant à améliorer la coordination des soins. Ce médecin traitant, qui la plupart du temps est un médecin généraliste, devient désormais le pivot dune politique de prévention personnalisée. Afin dinciter fortement les patients qui nont pas encore déclaré de médecin traitant, le taux de remboursement des consultations effectuées hors parcours de soins a été abaissé en 2007 à 50%. La mise en place du dossier médical personnel, la nouvelle carte Vitale avec photo ou encore la possibilité pour les médecins daccéder à lhistorique des soins prescrits à leurs patients au cours des 12 derniers mois sont dautres exemples de mesures permettant une meilleure maîtrise des dépenses de santé. En améliorant linformation des médecins sur les soins reçus par leurs patients, ces mesures leur permettent non seulement déviter de prescrire des actes inutiles mais aussi de mieux cibler les traitements et déviter les interactions médicamenteuses. La mise en place du dossier médical personnel, la nouvelle carte Vitale avec photo ou encore la possibilité pour les médecins daccéder à lhistorique des soins prescrits à leurs patients au cours des 12 derniers mois sont dautres exemples de mesures permettant une meilleure maîtrise des dépenses de santé. En améliorant linformation des médecins sur les soins reçus par leurs patients, ces mesures leur permettent non seulement déviter de prescrire des actes inutiles mais aussi de mieux cibler les traitements et déviter les interactions médicamenteuses. Des efforts importants sont également développés pour favoriser lusage des médicaments génériques. Des efforts importants sont également développés pour favoriser lusage des médicaments génériques.

52 ANNEXE - La prévention en France aujourdhui

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61 Autre exemple : la consommation de psychotropes

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64 Fin de la séance 1


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