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1 ALCOOLISME 2 Les modalités de consommation : de lusage à la dépendance La consommation moyenne dalcool par habitant diminue régulièrement depuis 40.

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2 1 ALCOOLISME

3 2 Les modalités de consommation : de lusage à la dépendance La consommation moyenne dalcool par habitant diminue régulièrement depuis 40 ans La France demeure lun des premiers pays consommateurs Lalcool est la substance psychoactive la plus consommée Seuls 5 % des Français déclarent nen avoir jamais bu, 28 % en consomment régulièrement, 17 % tous les jours décès annuels sont imputables à lalcool Au moins de Français ont des difficultés médicales, psychologiques ou sociales liées à lalcool 2 à sont dépendants

4 3 Non-usage (abstinents) Usage sans dommages Usage à risque Usage nocif Dépendants Traitement Prévention Mésusage Abus Les modalités de consommation : de lusage à la dépendance

5 4 Usage sans dommages Usage simple, social Usage simple, social Définition de lOMS Définition de lOMS 21 verres par semaine et 5 verres par occasion chez lhomme 21 verres par semaine et 5 verres par occasion chez lhomme 14 verres par semaine et 4 verres par occasion chez la femme 14 verres par semaine et 4 verres par occasion chez la femme Quel que soit le type dalcool consommé, un verre standard (tel que servi dans un débit de boisson) contient dix grammes dalcool. Quel que soit le type dalcool consommé, un verre standard (tel que servi dans un débit de boisson) contient dix grammes dalcool.

6 5 Usage à risque Au-delà du seuil hebdomadaire Au-delà du seuil hebdomadaire Consommation qui par son importance peut avoir des conséquences dommageables Consommation qui par son importance peut avoir des conséquences dommageables

7 6 Usage nocif Les consommations à problème sont simplement définies par la survenue occasionnelle de complications (sociales, familiales, professionnelles, légales...) liées à lalcool. Les consommations à problème sont simplement définies par la survenue occasionnelle de complications (sociales, familiales, professionnelles, légales...) liées à lalcool.

8 7 Abus Mode dutilisation inadéquat conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisée par la présence dau moins une manifestation au cours dune période de 12 mois. Mode dutilisation inadéquat conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisée par la présence dau moins une manifestation au cours dune période de 12 mois. Les manifestations retenues sont : lincapacité de remplir des obligations majeures, les mauvaises performances, lutilisation répétée physiquement dangereuse, les problèmes judiciaires interpersonnels ou sociaux répétés, persistants ou récurrents. Les manifestations retenues sont : lincapacité de remplir des obligations majeures, les mauvaises performances, lutilisation répétée physiquement dangereuse, les problèmes judiciaires interpersonnels ou sociaux répétés, persistants ou récurrents. Les symptômes ne doivent pas atteindre les critères de dépendance. Les symptômes ne doivent pas atteindre les critères de dépendance.

9 8 Dépendance La dépendance est également définie par une altération du fonctionnement ou une souffrance significative au cours dune période de 12 mois. Au moins trois critères positifs sur sept proposés sont nécessaires au diagnostic. Ces critères correspondent aux notions de tolérance, de sevrage, dappétence (besoin ou désir compulsif de consommer), et associent des aspects sociocomportementaux.

10 9 Syndrome de sevrage Tremblements, sueurs, tachycardie, nausées, vomissements, anxiété, insomnie Tremblements, sueurs, tachycardie, nausées, vomissements, anxiété, insomnie Suivis de Suivis de Delirium Tremens HallucinationsConvulsions

11 10 Tolérance L'absorption régulière et fréquente d'une substance toxique est suivie de réponses de l'organisme de moins en moins marquées. Il s'agit d'une réponse adaptative physiologique visant à maintenir lhoméostasie afin de tenter de conserver une activité normale malgré une situation anormale. L'absorption régulière et fréquente d'une substance toxique est suivie de réponses de l'organisme de moins en moins marquées. Il s'agit d'une réponse adaptative physiologique visant à maintenir lhoméostasie afin de tenter de conserver une activité normale malgré une situation anormale. Cette accoutumance induit une augmentation des doses afin d'obtenir l'effet initial. Cette accoutumance induit une augmentation des doses afin d'obtenir l'effet initial.

12 11 Envies persistantes et aspects sociocomportementaux Besoin ou désir compulsif puissant de consommer, arrêts infructueux Besoin ou désir compulsif puissant de consommer, arrêts infructueux Usage continu en dépit dun handicap : Usage continu en dépit dun handicap : Abandon dautres activités Abandon dautres activités Poursuite de la consommation en dépit de complications médicales et sociales Poursuite de la consommation en dépit de complications médicales et sociales

13 12 Dépendance Alcoolique / Abus dAlcool

14 13 Dépendance Alcoolique

15 14 Abus dAlcool

16 15 Evaluation de lalcoolodépendance Historique des consommations Historique des consommations Inventaires des dommages Clinique de lalcoolisation Sévérité du syndrome de dépendance Parcours thérapeutique antérieur Statut motivationnel (stade de changement)

17 16 Historique des consommations er contact 1ère Ivresse Intégration usage 1er dommages 1er symptômes dépendance risque

18 17 Evaluation de lAD Historique des consommations Inventaires des dommages Inventaires des dommages Clinique de lalcoolisation Sévérité du syndrome de dépendance Parcours thérapeutique antérieur Statut motivationnel (stade de changement)

19 18 Violence - Délits-crimes Aigu Accidents rixes Ivresses compliquées Prise de risque Somatiques Chronique Psychiques Sociaux - Professionnels Relationnels Usage Mésusage +/- régulier DépendanceDépendance Inventaire des dommages (1)

20 19 Inventaires des dommages (2) Questionnaires systématiques Questionnaires systématiques Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) Examen psychiatrique Examen psychiatrique Intérêt des instruments (MINI) Intérêt des instruments (MINI) Commorbidité les + fréquentes : anxiété, dépression Commorbidité les + fréquentes : anxiété, dépression Eléments de personnalité Eléments de personnalité Examen physique Examen physique Foie, Membres inférieurs, ORL, Stomato Foie, Membres inférieurs, ORL, Stomato Evaluation soicio-professionelle Evaluation soicio-professionelle

21 20 Evaluation de lAD Historique des consommations Inventaires des dommages Clinique de lalcoolisation Clinique de lalcoolisation Sévérité du syndrome de dépendance Parcours thérapeutique antérieur Statut motivationnel (stade de changement)

22 21 Clinique de lalcoolisation Consommation déclarée dalcool Consommation déclarée dalcool Quantité x Fréquence Quantité x Fréquence Exprimée en grammes dalcool pur par jour Exprimée en grammes dalcool pur par jour Par semaine Par semaine Détermination du mode Détermination du mode Environnement Environnement Habitudes Habitudes Approvisionnement, budget Approvisionnement, budget Cognitions-Emotions Cognitions-Emotions

23 22 Exemple :mode Alcoolisation Paroxystique Intermittente

24 23 Evaluation de lAD Historique des consommations Inventaires des dommages Clinique de lalcoolisation Sévérité du syndrome dedépendance Sévérité du syndrome de dépendance Parcours thérapeutique antérieur Statut motivationnel (stade de changement)

25 24 Indices de sévérité Nombre de critères (DSM-IV) ? Nombre de critères (DSM-IV) ? Ancienneté des symptômes ? Ancienneté des symptômes ? Retentissement des dommages ? Retentissement des dommages ? Pressions (somatiques, fonctionnelles, juridiques, conjugales, professionnelles) Pressions (somatiques, fonctionnelles, juridiques, conjugales, professionnelles) Existence dun dépendance physique Existence dun dépendance physique Echec des stratégies antérieures Echec des stratégies antérieures

26 25 Evaluation de lAD Historique des consommations Inventaires des dommages Clinique de lalcoolisation Sévérité du syndrome de dépendance Parcours thérapeutique antérieur Parcours thérapeutique antérieur Statut motivationnel Statut motivationnel (stade de changement)

27 26 Prédisposition au changement (1) Représentation des stratégies Représentation des stratégies Acceptabilité des programmes thérapeutiques Acceptabilité des programmes thérapeutiques Stade motivationnel Stade motivationnel

28 27 Etapes du traitement J360 II Sevrage III Post sevrage I Pré-Sevrage ObtenirMaintenir Préparer Le changement J0

29 28 Les stades du changement indifférence ambivalence

30 29 Importance « A combien estimez-vous sur une échelle de 0 à 10 l'importance (le poids) des conséquences négatives de votre consommation et la nécessité d'y remédier ? ». (0 : Pas de conséquences et pas utile d'y remédier; 10 : Importance maximale et impériosité d'y remédier) 0 10

31 30 Confiance « A combien estimez-vous sur une échelle de 0 à 10 votre capacité à modifier durablement votre consommation ? » (0 : Je ne me sens pas du tout capable actuellement;10: Je me sens tout à fait capable de faire quelque chose) Réponse : /10 010

32 31 Disposition au changement « Parfois, même si nous savons quun changement est important et que nous sommes confiant en notre capacité de le réaliser, nous ne sommes pas toujours prêts à nous engager tout de suite à faire ce changement. A combien estimez-vous sur une échelle de 0 à 10 votre capacité à modifier durablement votre consommation ? » (0 : Pas prêt du tout à changer ; 10: Tout à fait prêt à changer) Réponse : /10 010

33 32 Lalcoolisme féminin Alcoolisme solitaire, Recherche de livresse ou du sommeil, Souvent dissimulé (culpabilité) Dépression associée, anxiété troubles de la personnalité solitude, divorce… Epidémiologie : Consommation moyenne moins importante (9 verres contre 16), Age de début plus tardif, 2 pics de prévalence (20-24 ans et 50 ans) Abus : 4.4% chez la femme (24.3% chez lhomme) Dépendance : 4% chez la femme (7% chez lhomme) Sexe ratio varie de 2/1 à 6/1 avec une différence selon le pays (115/1 en Chine)

34 33 Sevrage

35 34 Modalités de sevrage

36 35 Modalités de sevrage Les contre-indications du sevrage ambulatoire

37 36 Constat La quantité de traitement ne semble pas avoir réellement d'influence sur le résultat alcoologique plus nest pas toujours synonyme de mieux. Les essais cliniques attribuant aléatoirement des patients alcoolodépendants à des traitements résidentiels ou ambulatoires ou à des traitements longs ou courts ne montrent habituellement pas de différence de résultat en termes de rechute ou de consommation. Cela ne signifie pas quil faille renoncer aux prises en charge résidentielles, mais que leur indication tienne aussi compte dautres critères comme la sévérité de la situation sur le plan médical, psychologique ou social.

38 37 Maintien

39 38 Histoire « naturelle » Evolution de la consommation d'alcool à 10 ans Abstinence ou amélioration stable30 – 40 % Pas damélioration % Alternance abstinence/consommation 30 – 45 % Powell et al. Prediction of drinking outcomes for male alcoholics after 10 to 14 years. Alcoholism: Clinical & Experimental Research 1998;22(3):

40 39 Facteurs prédictifs déchec au traitement ou mauvais pronostic ? 4 Importance de la consommation d'alcool 4 Sexe (homme) 4 Faible « motivation » 4 Problème psychiatrique sévère 4 Environnement défavorable 4 Sociopathie Vaillant G. et al. Prospective study of alcoholism treatment. Eight-year follow-up. American Journal of Psychiatry 1983;75: Yates W. et Al. Description and predictive validity of a high-risk alcoholism relapse model. J Stud alcohol 1993;54:

41 40 Histoire « naturelle » vs traitement Histoire « naturelle » vs traitement Vaillant GE. A long-term follow-up of male alcohol abuse. Archives of General Psychiatry 1996;53: Shaw GK et Al. Alcoholism: a long-term follow-up study of participants in an alcohol treatment programme. Alcohol & Alcoholism 1997;32(4):

42 41 Alcoolodépendance Arsenal du maintien Psychothérapies : Motivationnelles De soutien Analytique ou dinspiration Cognitives et Comportementales (TCC) Relaxation Familiales Médicaments Antabuse Réducteurs de l appétence Psychotropes Sociothérapie & Mouvements anciens buveurs

43 42 Evaluation à 1 an de patients traités J. A. VIAMONTE. Am. J. Psychiatry 128 : 12, 1972

44 43 Efficacité Des revues systématiques et des méta-analyses détudes scientifiques montrent que certains traitements sont efficaces, alors que d'autres le sont peu ou pas. Les approches qui ont la meilleure efficacité dans le traitement de l'alcoolodépendance sont : -l'entretien motivationnel ; - les approches cognitives et comportementales ; -l'implication des proches ; -certains médicaments.

45 44 "Quel meilleur traitement pour quel patient ?" Etude MATCH Matching Alcoholism Treatment to Client Heterogeneity ( ) OBJECTIFS: OBJECTIFS: Identifier les caractéristiques individuelles des patients alcoolo- dépendants associées à l'efficacité de 3 types de prise en charge. TRAITEMENTS: TRAITEMENTS: Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy (CBT) Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy (CBT) Motivational Enhancement Therapy (MET) Motivational Enhancement Therapy (MET) Twelve Step Facilitation Therapy (TST) Twelve Step Facilitation Therapy (TST)

46 45 Résultats à 1 an AUCUNE DIFFERENCE ENTRE LES DIFFERENTS TRAITEMENTS AUCUNE DIFFERENCE ENTRE LES DIFFERENTS TRAITEMENTS - Ni pour la consommation d'alcool - Ni pour les critères de bon fonctionnement

47 46 MATCH-Résultats Coût des traitements

48 47 MATCH-Résultats Rapport coût/efficacité A long terme, les diff é rents traitements ayant les mêmes performances, le traitement MET a le meilleur rapport co û t/ efficacit é A long terme, les diff é rents traitements ayant les mêmes performances, le traitement MET a le meilleur rapport co û t/ efficacit é

49 48 Conclusion MATCH-Résultats Conclusion Tous les traitements, même une rencontre brève, permettent une amélioration de 30%. Il existe probablement des sous -groupes répondeurs On ne sait toujours pas les identifier

50 49 ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS ALCOOLODEPENDANTS ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS ALCOOLODEPENDANTS Vers une alcoologie fondée sur les preuves scientifiques Société Française dAlcoologie 2009

51 50 Contenu de la prise en charge La combinaison des traitements La motivation des patients est un élément central du succès du traitement de la dépendance à l'alcool. Les techniques cognitives et comportementales constituent la base du traitement des problèmes d'alcool. L'inclusion de membres de la famille est associée à des résultats plus favorables. La participation des patients à des groupes d'entraide est associée au succès du traitement. Certains médicaments

52 51 prise en charge Conditions de la prise en charge Ses modalités (ambulatoire ou résidentiel ; individuel, en famille ou en groupe) et sa durée doivent être prises en considération. La durée des traitements est variable, sétend d'interventions brèves, limitées dans le temps pour les patients qui ont des problèmes modérés, à des prises en charge au long cours dans les situations les plus graves.

53 52 Limites La rechute est la règle. Elle ne doit pas être interprétée comme un échec et justifie la reprise du traitement. Une comorbidité psychiatrique est présente dans la moitié des cas de dépendance à l'alcool et doit être traitée parallèlement.


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