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Comparaisons des systèmes de santé (2) Dr Karine Chevreul Économie de la santé CNAM janvier 2007.

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1 Comparaisons des systèmes de santé (2) Dr Karine Chevreul Économie de la santé CNAM janvier 2007

2 2 Plan de lexposé 1. Pourquoi étudier et comparer les systèmes de santé 2. Plan danalyse 3. Exemples de systèmes 4. Dépenses de santé: Quelques éléments de comparaisons internationales

3 3 1. Pourquoi étudier et comparer les systèmes de santé

4 4 Devant les pressions croissantes... Accélération des dépenses de santé (attente de la population, vieillissement de la population, avancées technologiques…) ; Sortie des trente glorieuses ; Exigence de qualité…

5 5 Fait on aussi bien que les autres ? Performance

6 6 « Des soins de qualité sont des soins efficients, équitables, prenant en compte les besoins et les désirs du patient. » Mossialos, 1999

7 7 2. Plan danalyse

8 8 Plan danalyse Le contexte démergence du système Le financement des soins et dépenses de santé - les principaux systèmes de couverture du risque ; - les autres modes de financement ; - les risques et les biens et services médicaux couverts et en quelle proportion ; - la répartition des dépenses et leur évolution. La distribution des soins - les soins ambulatoires ; - les soins hospitaliers ; - les ressources humaines ; - le secteur pharmaceutique. Le paiement des distributeurs de soins La régulation et les organes de gestion du système Les principales réformes et politiques de santé

9 9 Modèles originels Sécurité sociale en Allemagne La philosophie professionnelle ou système type Bismarck Système national de santé au Royaume-Uni Lassurance maladie universelle ou système type Beveridge Système libéral américain Le modèle socialiste

10 10 3. Exemples de systèmes

11 11 LAllemagne Les Pays-Bas La Belgique Systèmes dassurance sociale

12 12 Le système de santé néerlandais Systèmes dassurance sociale

13 13 Responsabilités centrales mais déléguées au secteur privé ces dernières années (décentralisation fonctionnelle) De plus en plus de transfert de compétences pour la gestion du système eu niveau provincial et local Systèmes dassurance sociale : les Pays- Bas Le système de santé néerlandais

14 14 Trois blocs: 1. une assurance publique universelle pour les dépenses médicales exceptionnelles = soins coûteux et long séjour 2. une couverture générale pour les soins courants - assurance sociale obligatoire pour les revenus de moins de 2560 /moins 65% - et fonctionnaires 5% - assurance privée volontaire pour les revenus supérieurs 28% 3. une assurance complémentaire privée ouverte à tous pour les soins non-vitaux (soins dentaires, prothèses. Systèmes dassurance sociale : les Pays-Bas La couverture du risque maladie

15 15 Assurance dépenses exceptionnelles 41% Assurance sociale obligatoire 38% Assurance privées 15% Patients 6% Dépenses et financement du système Systèmes dassurance sociale : les Pays-Bas

16 16 La médecine de ville: Médecins généralistes seulement Beaucoup de cabinets de groupe Gatekeeping Lhôpital En dehors des soins urgents, laccès est soumis à un adressage par le généraliste Tous les médecins spécialistes 90% sont privés à but non lucratif Systèmes dassurance sociale : les Pays Bas Lorganisation des soins

17 17 * dernière année disponible Les ressources humaines Systèmes dassurance sociale : les Pays-Bas

18 18 Le secteur hospitalier Lits d'hôpitaux/1000 habitants, 2001 Source ECO-SANTÉ OCDE 2005, Juin 05 Systèmes dassurance sociale : les Pays-Bas

19 19 La médecine de ville Capitation pour les assurés publics Paiement à lacte pour les assurés privés Lhôpital Paiement à la pathologie depuis 2000 Les mécanismes de paiement des offreurs de soins Systèmes dassurance sociale : les Pays-Bas

20 20 Les caisses négocient la qualité, la quantité et en partie les tarifs des services qui seront délivrés à leurs adhérents = introduction de mécanisme de marché Les mécanismes de paiement des offreurs de soins Systèmes dassurance sociale : les Pays-Bas

21 21 Transfert de responsabilité du gouvernement vers les caisses augmentation de la compétition entre les offreurs de soins Discussion de lintroduction dun financement par cotisation fixe indépendante du risque A partir du permier janvier 06: Une assurance sociale universelle avec un panier de soins minimal Une assurance complémentaire volontaire Systèmes dassurance sociale : les Pays Bas Les défis et évolutions

22 22 LAllemagne Les Pays-Bas La Belgique Systèmes dassurance sociale

23 23 Le système de santé belge Systèmes dassurance sociale

24 24 État fédéral Niveau national responsable de presque toute la gestion du système sauf pour ce qui concerne la prévention et la promotion de la santé: région et niv.local Systèmes dassurance sociale : la Belgique Le système de santé belge

25 25 une assurance sociale nationale obligatoire 99% Contribution employeurs et employés et financement par limpôt Supervise lorganisation générale et redistribue les fonds vers des caisses privées à but non lucratifs (budget prospectif ajusté au risque + rétrospectif) Ces caisses offrent des assurances complémentaires en sus Systèmes dassurance sociale : la Belgique La couverture du risque maladie

26 26 La médecine de ville: Médecins généralistes et spécialistes la plupart en cabinets individuels Libre choix Pas de gatekeeping Pas de contrôle du nombre de médecins Lhôpital La majorité est privé (147/218) Systèmes dassurance sociale : la Belgique Lorganisation des soins

27 27 * dernière année disponible Les ressources humaines Systèmes dassurance sociale : la Belgique

28 28 Le secteur hospitalier Lits d'hôpitaux/1000 habitants, 2001 Source ECO-SANTÉ OCDE 2005, Juin 05 Systèmes dassurance sociale : la Belgique

29 29 La médecine de ville Paiement à lacte Lhôpital Paiement à lacte pour les soins techniques et médicaux Forfait hospitalier pour lhôtellerie Paiement à la pathologie (avant paiement à la journée) Les mécanismes de paiement des offreurs de soins Systèmes dassurance sociale : la Belgique

30 30 Les tarifs sont négociés au niveau national entre les représentants des offreurs de soins et le comité des caisses dassurances maladies Individuellement les caisses nont pas le droit de passer des contrats avec des professionnels Elles ont donc une influence limitée sur leur comportement et le gain efficience qui aurait pu être attendu est limité Les mécanismes de paiement des offreurs de soins Systèmes dassurance sociale : la Belgique

31 31 2 régimes (salariés et non salariés) qui doivent fusionnés en juillet 2006 Introduction dun système de prix de référence pour le médicament Il existe des remboursements préférentiels et exonérations sociales et fiscales pour faciliter laccès aux soins Un système de plafonnement des dépenses du patient dépendant de son revenu vient dêtre instauré Systèmes dassurance sociale : la Belgique Les défis et évolutions

32 32 Le service national de santé du Royaume-Uni Les services de santé décentralisés dEurope du Nord Systèmes dassurance sociale Les services nationaux de santé

33 33 Royaume-Uni Danemark Systèmes nationaux de santé

34 34 Le National Health Service britannique Systèmes nationaux

35 35 Le NHS est financé à plus de 80 % par limpôt. Lutilisation de la majorité des services est gratuite pour les patients. Les dépenses de santé sont relativement faibles : 7 % du PIB. Doté dun budget limité pour satisfaire des besoins illimités, le NHS a mis en place des critères de répartition entre régions et définis des priorités. Systèmes nationaux : le National Health Service Britannique Un système public financièrement très contraint

36 36 A côté du NHS public et gratuit au point d accès, existe une médecine privée qui compense les faiblesses du NHS (liste dattente pour les opérations non urgentes ou les soins dentaires par exemple). Cette médecine privée est uniquement régulée par le marché: les prix, le choix du praticien sont libres. 11,5 % des Anglais disposent dune assurance maladie privée qui leur permet déchapper aux contraintes du NHS. Systèmes nationaux : le National Health Service britannique existence d un secteur privé

37 37 La médecine de ville: Médecins généralistes cabinets de groupes Libre choix Gatekeepers Lhôpital Les spécialistes exercent exclusivement à lhôpital et sont salariés. Les hôpitaux appartiennent en quasi-totalité au secteur public et sont gérés par des Trusts indépendants des autorités locales de santé Systèmes nationaux : le National Health Service anglais Lorganisation des soins

38 38 * dernière année disponible Les ressources humaines Systèmes nationaux : le National Health Service britannique

39 39 Le secteur hospitalier Lits d'hôpitaux/1000 habitants, 2001 Source ECO-SANTÉ OCDE 2005, Juin 05 Systèmes nationaux : le National Health Service britannique

40 40 La médecine de ville mêle capitation, paiement à l acte, primes et enveloppe fixe Le « nouveau contrat » Lhôpital Budget fixe mais introduction du paiement à la pathologie Les mécanismes de paiement des offreurs de soins Systèmes nationaux : le National Health Service britannique

41 41 1.Un système très hiérarchisé dominé par la méthode planification/commande/contrôle. 2.Linstauration dun quasi-marché interne au sein du NHS en La délégation de la mise en œuvre au niveau local depuis Systèmes dassurance sociale : le National Health Service britannique Les trois grandes périodes du NHS

42 42 Laccès aux soins - Le problème des listes dattente - Les inégalités de santé et daccès aux soins Post Code Lottery : - Par exemple, le taux de mortalité infantile varie de 3/1000 à 9/1000 selon le lieu de résidence ; - Fortes variations régionales de loffre de soins (écart de 50 %). Le manque de ressources Systèmes dassurance sociale : le National Health Service britannique Les défis du NHS

43 43 6,3 % daugmentation annuelle des ressources dévolues au NHS sur une période de cinq ans réorganise la délivrance des soins en prenant en compte les priorités de santé publique Systèmes dassurance sociale : le National Health Service britannique Le NHS plan, 2000

44 44 Ils définissent des standards et des objectifs nationaux à respecter pour lorganisation des soins dans un champs spécifiques Systèmes dassurance sociale : le National Health Service britannique Les programmes cadres nationaux

45 PCT en moyenne personnes gèrent 80 % du budget du NHS responsables de lorganisation des service de soins primaires, de laccès aux soins secondaires et de lamélioration de la santé pour la population quils couvrent Ils élaborent les « Local Delivery Plan » en relation avec les « Strategic Health Authorities »(28 en moyenne 1, 5 million de personnes) Systèmes dassurance sociale : le National Health Service britannique Application au niveau local : les Primary Care Trust

46 46 réorganisent la délivrance des soins en prenant en compte: les objectifs de santé publique et les standards dorganisations des soins définis au niveau national les particularités locales en matière de besoins de santé Systèmes dassurance sociale : le National Health Service britannique Les plans locaux dorganisation des soins « Local Delivery Plan »

47 47 Amélioration de laccès aux soins Recours au secteur privé Importance de lévaluation des techniques médicales « nice » Systèmes dassurance sociale : le National Health Service britannique Les évolutions du NHS

48 48 Royaume-Uni Danemark Systèmes nationaux de santé

49 49 Le système de santé danois Systèmes nationaux de santé

50 50 Les systèmes de santé des pays du nord de lEurope reposent sur des principes fondateurs communs : une couverture et un accès aux soins universels, un financement essentiellement assuré par limpôt, une forte prédominance du secteur public et une structure très décentralisée (principe de subsidiarité en ce qui concerne le rôle de lÉtat). Cest en 1973 que le Danemark a institué un service national de santé. Systèmes nationaux de santé : le Danemark

51 51 LÉtat détermine les principes généraux et les objectifs des services publics de santé du pays. Les Comtés (14) sont propriétaires et responsables de la gestion des hôpitaux et contrôlent le nombre et linstallation des médecins. Les municipalités gèrent les soins de nursing, les soins dentaires et un certain nombre de politiques préventives pour les enfants. Systèmes nationaux de santé : le Danemark Des responsabilités décentralisées

52 52 8.8% du PIB en 2002 Source essentielle les impôts : 82,5 % des dépenses Les impôts des comtés représentent 87 %, les impôts nationaux 2 % et les impôts locaux 10 % des dépenses publiques de santé. Les dépenses privées de santé comprennent : - les primes d assurance maladie volontaire : 1,5 % - la participation financière des patients : 16 % Systèmes nationaux de santé : le Danemark Les dépenses et le financement

53 53 Il nexiste pas de liste positive des biens et services pris en charge mais certains actes, comme la chirurgie esthétique, sont soumis à lapprobation dun médecin. Systèmes nationaux de santé : le Danemark La couverture des biens et services

54 54 La médecine de ville 2 options pour les plus de 16 ans 1. Accès gratuit au généraliste gatekeeper 2. Accès libre aux médecins mais une participation financière (en 2002 = 1.7% pop) - Lhôpital Depuis 1993, les patients choisissent librement leur hôpital dans leur comté de résidence ou à lextérieur (2,1 % des patients en fait). Systèmes nationaux de santé : le Danemark Lorganisation des soins

55 55 * dernière année disponible Les ressources humaines Systèmes nationaux de santé : le Danemark

56 56 Le secteur hospitalier Lits d'hôpitaux/1000 habitants, 2001 Source ECO-SANTÉ OCDE 2005, Juin 05 Systèmes nationaux de santé : le Danemark

57 57 La médecine de ville Spécialistes: paiement à lacte généralistes schéma mixte : capitation (1/3 de leurs revenus) paiement à lacte (2/3) Lhôpital Budget global + paiement à la pathologie pour les patients venant dun autre county Évolution: Introduction lente paiement à la pathologie (20%) Systèmes dassurance sociale : le Danemark Les mécanismes de paiement des offreurs de soins

58 58 Le problème de la persistance des listes dattente -le temps dattente moyen pour une opération de la cataracte était, en 2001, de 128 jours et de 136 jours pour une opération de la hanche. -depuis juillet 2002, la liberté de choix des patients a été élargie -augmentation des dépenses publiques de santé : millions deuros Réflexions sur le niveau de décentralisation optimal Systèmes nationaux de santé : le Danemark Les défis du système de santé danois

59 59 Le système de santé américain Un système libéral

60 60 Deux points fondamentaux : labsence dun système universel et obligatoire dassurance maladie ; la prédominance des acteurs privés. Quelques points généralement méconnus : Un financement public par limpôt supérieur au financement par les assurances privées : 44,6 % contre 33 % (1998) ; mais seulement 6.2% du PIB en 2001 (contre 13.9% pour les dépenses totales) Un secteur privé lucratif qui ne concerne que 11 % des lits hospitaliers ; Un contrôle de lÉtat sur le fonctionnement du système de santé plus important quon ne le suppose généralement. Un système libéral : les États-Unis Un modèle libéral fortement contraint

61 61 2 Américains sur 3 âgés de moins de 65 ans sont couverts par une assurance privée liée à l emploi. Une prise en charge publique qui ne concerne que 2 catégories : les plus de 65 ans, les familles pauvres. Plus de 42 millions dAméricains, soit 15 % de la population, nont aucune assurance. Un système libéral : les États-Unis La couverture du risque maladie

62 62 Lassurance maladie privée Les programmes dassurance maladie publics : Medicare et Medicaid (25% de la population) Les non-assurés 14% Un système libéral : les États-Unis La couverture maladie

63 63 Medicare 14 % Pas d'assurance 15 % Autre 5 % Medicaid 9 % Assurance privée liée à l'emploi 57 % Un système libéral : les États-Unis La couverture maladie aux Etats-Unis en 1999

64 64 Les deux-tiers des petites et moyennes entreprises et la quasi totalité des grandes offrent une assurance maladie à leurs salariés. En moyenne 79 % des employés sont éligibles et parmi ceux-ci 81 % y adhèrent. Depuis 1996, tendance à la hausse des primes mais jusqu à présent prise en charge par les employeurs (86 % de la prime pour une personne seule). Un système libéral : les États-Unis Lassurance maladie privée

65 65 En 1999 : 220 milliards de dollars pour 40 millions de personnes programme fédéral destiné au plus de 65 ans et financé par des cotisations sociales Deux parties : medicare HI -hospital insurance- et medicare SMI qui couvre certains soins ambulatoires Un système libéral : les États-Unis Medicare

66 66 En 1999 : 190 milliards de dollars, 33 millions de personnes. Medicaid prend en charge certaines catégories de personnes selon des critères de ressources. Le financement est assuré par lÉtat fédéral à hauteur de 56 % et par les États. Un système libéral : les États-Unis Medicaid

67 67 0% 50% 100% 150% 200% Femmes enceintes / enfants de moins de 1 an Enfants de 1 à 5 ans Enfants de de 6 à 15 ans Adolescents ans InvalidesAdultes avec enfant Revenu en % du seuil de pauvreté Marge des Etats Seuil fédéral Un système libéral : les États-Unis Léligibilité à Medicaid des personnes de moins de 65 ans

68 68 Un système libéral : les États-Unis Les non-assurés en % 9 % 18 % 35 % Adultes sans enfant avec de bas revenus Autres adultes Enfants à bas revenus Note :Les basrevenussontdéfinis à 200% duseuil depauvreté Source : KaiserFamilly Foundation, Urban Institute, US Census Bureau Autres enfants Adultes avec enfant(s) avec de bas revenus

69 69 Le PPO (Preferred Provider Organization) Contractualisation sélective des prestataires de soins. Les HMO (Health Maintenance Organization) Accès à un réseau de soins à partir dun médecin de premier recours. Le POS (Point of Service plan) HMO avec le droit de sortir du réseau de soins en étant couvert par une assurance maladie traditionnelle. Un système libéral : les États-Unis Le Managed care Un couplage entre fournisseurs de soins et financeurs (assureurs)

70 70 Plan de lexposé 1. Pourquoi étudier et comparer les systèmes de santé 2. Plan danalyse 3. Exemples de systèmes 4. Dépenses de santé: Quelques éléments de comparaisons internationales

71 71 4. Dépenses de santé: Quelques éléments de comparaisons internationales

72 72 Part des dépenses de santé dans le PIB, OCDE 2001 Source Eco santé OCDE

73 73 Dépenses totales de santé en % du PIB (trié 1970) Source Eco santé OCDE

74 74 Dépenses totales de santé en % du PIB (trié 1980) Source Eco santé OCDE

75 75 Dépenses totales de santé en % du PIB (trié 1990) Source Eco santé OCDE

76 76 Dans les années 80, beaucoup de pays ont ralenti, plus que nous, le différentiel de croissance entre les dépenses de santé et le PIB Capacité de maîtrise des coûts supérieure dans les systèmes nationaux (régulation ancienne de loffre, budgets globaux / rémunérations forfaitaires, encadrement des patients,…) En gardant un haut niveau de financement public

77 77 Dépenses publiques / dépenses totales Source Eco santé OCDE

78 78 Dans les années 80, beaucoup de pays ont ralenti, plus que nous, le différentiel de croissance entre les dépenses de santé et le PIB Capacité de maîtrise des coûts supérieure dans les systèmes nationaux (régulation ancienne de loffre, budgets globaux / rémunérations forfaitaires, encadrement des patients,…) En gardant un haut niveau de financement public Mais payée par les conséquences dun rationnement plus explicite et relayée par des interrogations sur lefficience

79 79 Dépenses totales de santé en % du PIB (trié 2002) Source Eco santé OCDE

80 80 La France rejoint le ralentissement général dans la deuxième moitié des années 90 La reprise récente semble assez répandue au plan international (cf communiqué presse OCDE en 2003) Les systèmes dassurances privées ont les hausses de coût les plus fortes – leffet stabilisateur du managed care concurrentiel aux EU semble avoir atteint ses limites

81 81 Out patient antibiotic sales in the EU countries 1997 Source: O. Cars et al; Lancet 2001

82 82 Antibiothérapie en France Exemple de pratiques inappropriées 50% des consultations pour rhinopharyngite aigue (sans complication bactérienne) donnent lieu à prescription dantibiotiques par les généralistes (source : Irdes, 2003)

83 83 Utilisation des statines en Europe DDD per 1000 inhabitants per day AUTBELDNK FINFRA GER IRL ITA NED NORPRT SPASWE UK Statin utilisation by DDD/1000 inhabitants/day in 14 European countries in Data from the final version of the manuscript of the EURO-MED-STAT project,

84 84 Utilisation des statines en France 1/3 OK 1/3 sans dosage préalable 1/3 avec dosage mais taux de LDL-cholestérol inférieur au seuil défini par lAfssaps (source : Cnamts, faits marquants 2003)


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