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Les Abords Vasculaires. Hémodialyse 1. But et principe 2. La fistule artério-veineuse 3. Le pontage artério-veineux 4. Complications dun abord vasculaire.

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1 Les Abords Vasculaires

2 Hémodialyse 1. But et principe 2. La fistule artério-veineuse 3. Le pontage artério-veineux 4. Complications dun abord vasculaire 5.Surveillance dun abord vasculaire 6. Conseils à donner aux patients 7. Le cathéter veineux central.

3 La création dun abord vasculaire doit faciliter un débit sanguin important pour assurer une épuration rénale efficace. La création dun abord permanent. Fistule artério-veineuse « 1966 » Pontage artério-veineux « 1969 » La création dun abord temporaire. Cathéters fémoraux « 1961 » Cathéters centraux jugulaires tunnellisés « 1983 »

4 La fistule artério-veineuse est laccès vasculaire le plus utilisé et de premier choix. Elle offre tout à la fois les débits sanguins les plus élevés, le taux de recirculation le plus bas, et l'incidence la plus faible des complications. Une fistule artério-veineuse est obtenue par la création chirurgicale dune anastomose entre une artère et une veine superficielle, pour obtenir un débit artérialisé. L'emplacement standard pour la confection d'une fistule A-V est l'avant-bras non dominant des patients. A ce stade, il est recommandé de ne plus utiliser ce bras pour prise de TA et ponction pour bilan sanguin.

5 les techniques et le choix de l'emplacement sont définis par l'équipe médicale et chirurgicale. Examen clinique (état du réseau veineux, variantes anatomiques pouls artériel ). Cartographie par écho-doppler avec mesure du diamètre des vaisseaux et du débit artériel. Choix du type de montage et de son implantation. Consultation pré-anesthésique obligatoire (Décret de Décembre 1994). Intervention sous anesthésie loco régionale ou générale.

6 (membre supérieur) Sites de création dune fistule artério-veineuse

7 Anastomose latéro-latérale

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9 VEINE ARTERE Il va en r é sulter avec le temps: Une augmentation massive du d é bit et de la pression qui provoque une dilatation de la veine l é paississement de sa paroi. un d é bit plus important de l'ordre d'un litre par minute et il sera possible de d é river 300 ml / min de sang dans le circuit extracorporel. Sa maturité sera denviron 3 à 5 semaines anastomose La veine, reliée à lartère, se dilate et sa paroi devient plus épaisse. On peut ainsi obtenir un débit sanguin suffisant

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11 Deux piqûres sont nécessaires Une aiguille (artérielle) : pour aspirer le sang à épurer Une aiguille (veineuse) :pour rendre le sang épuré

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14 Les Pontages Artério-veineux

15 Quand il nest plus possible de réaliser cette anastomose de façon naturelle sur les veines propres du patient, il est nécessaire de réaliser la pose dune prothèse avec un pontage en matériel synthétique. Différentes prothèses sont utilisées Soit une veine du patient, veines natives. Soit une veine bovine modifiée Soit une prothèse en polytétrafluoroéthylène (PTFE).

16 Pontage en boucle huméro-céphalique

17 Pontage rectiligne huméro-céphalique

18 Zone de ponction anastomose Thrill

19 Surveillance et Complications des Abords Vasculaires

20 Examen clinique, une fistule sexamine : Visuellement en terme de cicatrisation et dinfection. Par la palpation (thrill) Par lauscultation (le souffle) Surveillance des pressions dans le circuit dhémodialyse Relevé des difficultés de ponction, des temps de compression. Dans la mesure du possible il faut varier les points de ponction.

21 Infections Lavage soigneux du bras, désinfection (alcool, Bétadine, chlorexidine) Prélèvements, hémoculture Hématomes Bénins (diffusion au retrait de laiguille) Importants dus à 1 ponction transfixiante Soit changer point de ponction, soit arrêt temporaire de la dialyse si trop important sténose Diminution du débit artériel, augmentation de la pression veineuse Radiologie interventionnelle ou chirurgicale Anévrysmes chirurgie thromboses Occlusion complète de labord vasculaire, détendue variable Fibrinolyse ou thrombo-aspiration Dilatation ou pose de stent Reprise chirurgicale de labord voire pose dun cathéter Vol vasculaire chirurgie

22 Oedeme du bras

23 Dopller = Sténoses

24 Le Stent est un filet tressé métallique de renfort, permettant de reconstruire un accès vasculaire défaillant pour la dialyse.

25 Angioplastie, Dilatation

26 Conseils aux patients Ne pas dormir, si possible, en sappuyant sur le bras de l'abord vasculaire. Ne pas dormir, si possible, en sappuyant sur le bras de l'abord vasculaire. Dès la confection de la fistule ou de la prothèse, les prises de TA et de sang sont proscrites à ce bras. Dès la confection de la fistule ou de la prothèse, les prises de TA et de sang sont proscrites à ce bras. Au moindre changement au niveau de la peau ou du thrill, venir immédiatement au Centre de dialyse. Au moindre changement au niveau de la peau ou du thrill, venir immédiatement au Centre de dialyse. Shabiller de façon à navoir aucune constriction au niveau du MS. Shabiller de façon à navoir aucune constriction au niveau du MS. Ne pas porter de poids trop lourds avec ce Membre Supérieur. Ne pas porter de poids trop lourds avec ce Membre Supérieur. Ne porter ni montre ni bijoux au MS de la fistule ou de la prothèse. Ne porter ni montre ni bijoux au MS de la fistule ou de la prothèse. Être prudent lors de travaux nécessitant lutilisation des matériaux dangereux (bricolage, jardinage, etc.) Être prudent lors de travaux nécessitant lutilisation des matériaux dangereux (bricolage, jardinage, etc.) L'exposition solaire est déconseillée. Appliquer une crème hydratante régulièrement sur sa peau. L'exposition solaire est déconseillée. Appliquer une crème hydratante régulièrement sur sa peau.

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28 Les cathéters veineux centraux

29 Les cathéters veineux centraux sont utilisés dès lors que les autres techniques ne sont plus utilisables ou avant la réalisation dune FAV. Cest-à-dire dans un contexte durgence. les cathéters veineux centraux permanents ou de longue durée (>3mois) sont une alternative indispensable pour lhémodialyse. Dans les cas dinsuffisance rénale aigüe. Lorsque le capital veineux est insuffisant ou épuisé. Comme solution dattente en cas de thrombose de laccès vasculaire périphérique.

30 Sites de pose La voie jugulaire interne est la plus utilisée. La voie fémorale conserve des indications en tant quaccès vasculaire durgence.

31 pu Cathéter simple flux Pour un dialyse en urgence et ablation immédiate après la séance

32 Cathéters double flux

33 Le twin-cath (B Canaud 1983) cathéter permanent.

34 Twin Cath

35 Le twin-cath (B. Canaud 1983) cathéter permanent est une solution dattente, car les risques de thromboses et dinfections sont plus fréquents quavec les FAV. La manipulation de ces cathéters doit toujours être réalisée dans les meilleurs conditions dasepsie (masque, calot, blouse, gants et champs stériles) Les cathéters non utilisés entre deux séance de dialyse sont toujours protégés et enfermés dans un pansement occlusif et étanche. Aucune manipulation nest effectuée entre deux séance. Attention : L utilisation de Bétadine® est proscrite pour la désinfection de certains cathéters siliconés »No Iodin » Utiliser de la chlorexidine.


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