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Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) Définition Définition –Pathologie consécutive au développement de lésions athéromateuses obstructives.

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1 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) Définition Définition –Pathologie consécutive au développement de lésions athéromateuses obstructives au niveau des artères des membres inférieurs.

2 AOMI : Prévalence Age 30 à 40 ans 40 à 50 ans 50 à 60 ans 60 à 70 ans PrévalenceAOMIsymptomatique 0.3 % 1 % 2 -3 % 5–7 % 3 fois plus fréquentes chez lhomme que chez la femme avant 65 ans

3 AOMI : Prévalence En France En France – claudiquants – patients porteurs lésions AOMI

4 AOMI : Facteurs de Risque Tabac +++ Diabète +++ Age ++ Obésité Périmètre abdominal >102 cm homme Périmètre abdominal >88 cm femme IMC >30 Dyslipidémie Sédentarité HTA

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7 AOMI : Physiopathologie Surcharge athéromateuse Plaques Phénomènes hémorragiques intraplaques Thrombus dapposition Accident évolutif local Evolution silencieuse

8 AOMI: Physiopathologie Phénomènes hémorragiques intraplaques Thrombus dapposition Sténose artérielle Embols Thrombose artérielle Oblitération du lit daval Bas débit

9 AOMI: Physiopathologie Sténose artérielle Embols Thrombose artérielle Oblitération du lit daval Bas débit ISCHEMIE TISSULAIRE (muscle, peau, nerfs)

10 AOMI: Physiopathologie ISCHEMIE TISSULAIRE (muscle, peau, nerfs) Développement de la Circulation collatérale + - Tabac - Stabilisation Exercice Physique (marche) +

11 AOMI : Clinique Stade 0 Stade 0 –Présence de lésions athéromateuses infracliniques : pas de signes fonctionnels, pas de signes à lexamen clinique Stade 1 Stade 1 –Pas de signes fonctionnels –Présence de signes à lexamen clinique (abolition dun pouls, souffle vasculaire)

12 AOMI : Clinique Stade 2 : Ischémie deffort Stade 2 : Ischémie deffort –Ischémie deffort : douleurs traduisant lexistence dune hypoxie musculaire dun membre inférieur lors de leffort (claudication intermittente dorigine ischémique) –Douleur le plus souvent jambière, parfois fessière –Douleur crampoïde, provoquée par une distance de marche constante (= périmètre de marche), imposant larrêt ou le ralentissement du pas, apparition plus rapide à niveau deffort plus élévé (marche rapide, terrain ascendant) –Disparition rapide à larrêt de leffort, réapparition avec intervalle libre à la reprise de leffort

13 AOMI : Clinique Stade 2 Stade 2 –Parfois composante ischémique neurologique associée (hypoesthésie, dysesthesies, douleurs plantaires) –On définit des claudications intermittentes à périmètre court (< 500 m), et à périmètre long –La topographie de la douleur renseigne grossièrement sur le niveau lésionnel

14 AOMI : Clinique Stade 2 Stade 2 –A lexamen clinique : on retrouve souvent des signes datteinte artérielle : diminution ou abolition dun pouls, souffle vasculaire

15 AOMI : Clinique Stade 2 : Diagnostic différentiel Stade 2 : Diagnostic différentiel –Claudication médullaire : canal lombaire étroit –Neuropathie –Patho rhumatologique : arthrose, sciatique… –Douleurs musculaires –Rares claudications veineuses –Problème des associations pathologiques

16 AOMI : Clinique Stade 3 : Ischémie de repos Stade 3 : Ischémie de repos –Ischémie de repos : douleur dhypoxie, musculaire et neurologique, survenant lors du repos –Se manifeste initialement lors du repos couché (diminution de la pression artérielle au niveau des membres inférieurs) : Douleurs ischémiques de décubitus. Peut au delà devenir permanentes au cours de la journée, majorées par décubitus –Douleurs jambières intenses, quotidiennes, réveillant le patient une à plusieurs fois par nuit, soulagées par la position assise jambes pendantes hors du lit, conduisant souvent le patient à dormir assis (œdème secondaire) –Composante neurologique quasi constante : hypoesthesie, dysesthesie, pieds et orteils

17 AOMI : Clinique Stade 3 Stade 3 Présence quasi constante de signes cliniques: Présence quasi constante de signes cliniques: –pâleur dune ou des extrémités < en décubitus –Érythrose ou érythrocyanose de déclivité –Possible œdème membre inférieur –Troubles trophiques (pulpe orteils, raréfaction poils, ongles, peau) –Abolition pouls –Souffles vasculaires….

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20 AOMI : Clinique Stade 3 : Diagnostic différentiel Stade 3 : Diagnostic différentiel –Neuropathie –Douleur rhumatologique : sciatique –Douleurs veineuses –Problème des associations pathologiques

21 AOMI : Clinique Stade 4 Stade 4 –Troubles trophiques sévères –Ulcérations cutanées douloureuses à bord franc, distales (dos pied, face externe de jambe, orteils), atones, tendance extensives ou creusantes –Survenue spontanée ou après traumatisme minime –Surinfection fréquente

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24 AOMI : Clinique Stade 4 Stade 4 –On retrouve les mêmes signes examen que dans le stade 3 –Diagnostic différentiel : ulcères veineux, ulcères mixtes, angiodermite nécrotique, mal perforant plantaire

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26 AOMI : Clinique Les stades cliniques ne sont pas des stades évolutifs Les stades cliniques ne sont pas des stades évolutifs –La maladie peut régresser, spontanément ou sous traitement, dans son évolution, à un stade clinique moins invalidant –La maladie peut se révéler demblée à un stade très invalidant (2 serré, 3 ou 4) sans sêtre exprimée auparavant à un stade moindre –Conséquence de lalternance daccidents évolutifs et de phases de stabilisation – régression de lischémie (circulation collatérale)

27 AOMI : Clinique Révélation de la maladie à un stade souvent élevé du fait de la réduction des activités usuelles de marche (notamment chez les personnes âgées) Révélation de la maladie à un stade souvent élevé du fait de la réduction des activités usuelles de marche (notamment chez les personnes âgées)

28 AOMI : Formes cliniques Etage aortique Arcade crurale Etage iliaque Rotule Etage fémoral

29 AOMI : Formes cliniques Etage poplité Etage jambier

30 AOMI : Formes cliniques Selon la localisation Selon la localisation –Topographie aorto iliaque –Topographie ilio fémorale –Topographie fémorale –Topographie poplitée : –Topographie poplitée : possibilités chirurgicales moindres –Topographie jambière : –Topographie jambière : possibilités chirurgicales limitées Possibilités chirurgicales

31 AOMI : Formes cliniques Selon lâge Selon lâge –Formes du sujet jeune Topographie aorto iliaque fréquente Topographie aorto iliaque fréquente –Formes du sujet âgé Arteriopathie diffuse Arteriopathie diffuse Lésions jambières souvent importantes Lésions jambières souvent importantes Révélation souvent tardive Révélation souvent tardive Fréquence des pathologies intriquées : évaluation clinique souvent délicate Fréquence des pathologies intriquées : évaluation clinique souvent délicate Possibilités thérapeutiques souvent limitées Possibilités thérapeutiques souvent limitées Chez la femme Chez la femme –Réseau artériel plus exigu : possibilités chirurgicales parfois réduites –Evolutivité souvent rapide Chez le diabétique Chez le diabétique –Fréquence de la neuropathie associée –Révélation souvent tardive Stade III et IV –Localisation poplitéo jambières souvent dominantes –Complications infectieuses en cas de troubles trophiques

32 AOMI : Bilan clinique Dépistage Dépistage Interrogatoire (stade II et stade III): Interrogatoire (stade II et stade III): Examen (pouls, souffles, trophicité) Examen (pouls, souffles, trophicité) Facteurs de risque ? Facteurs de risque ? Extension de la maladie athéromateuse Extension de la maladie athéromateuse –Signes de pathologie coronarienne –Signes datteinte vasculaire cérébrale

33 AOMI : Bilan paraclinique Evaluer retentissement Evaluer retentissement Interrogatoire Interrogatoire Recours possible mais rare à –périmètrie sur tapis roulant (stade II) –TcPO2 (stade III) Bilan anatomique et hemodynamique Bilan anatomique et hemodynamique –Echodoppler : principes, objectifs

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38 AOMI : Bilan paraclinique Evaluer retentissement Evaluer retentissement Interrogatoire Interrogatoire Recours possible mais rare à –périmètrie sur tapis roulant (stade II) –TcPO2 (stade III) Bilan anatomique et hemodynamique Bilan anatomique et hemodynamique –Echodoppler : principes, objectifs –Artériographie dans le cadre dun bilan préopératoire chez des sujets pre sélectionnés par léchodoppler : principes, réalisation

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42 AOMI : Bilan paraclinique Bilan extension maladie athéromateuse Bilan extension maladie athéromateuse –Coronarien : épreuve deffort ?(si envisageable), scintigraphie myocardique ? Echo de stress ? –Cérébral : Echo doppler des TSA Recherche cancer (tabac) Recherche cancer (tabac) –ORL –RP

43 AOMI : Complications Passage à un stade dischémie plus avancé Passage à un stade dischémie plus avancé –Traduit un accident évolutif local (aggravation de lobstruction artérielle) ou une dégradation de la circulation de suppléance (réduction activité…) –Peut évoluer dans le temps vers Régression (50 % des stades II redeviennent asymptomatiques, 50 % des stades III reviennent en stade II ou en stade I) Régression (50 % des stades II redeviennent asymptomatiques, 50 % des stades III reviennent en stade II ou en stade I) Ou Stabilisation Ou Stabilisation Ou Aggravation Ou Aggravation –Nécessite un bilan lésionnel et un recul évolutif avant éventuelle décision thérapeutique (médical seul ou médical + chirurgical)

44 AOMI : Complications Ischémie aigüe Ischémie aigüe –Situation de décompensation hypoxique segmentaire ou global dun membre mettant en péril la fonction et la conservation du membre –Tableau clinique dapparition rapide ou brutale : membre froid, pâle, très douloureux, impotence fonctionnelle abolition pouls artériel, absence de recoloration, apparition de troubles sensitivo moteurs –CAT: héparinothérapie, protection contre froid, hospitalisation urgente dans un service de chirurgie vasculaire pour artériographie et décision thérapeutique à suivre

45 AOMI : Traitement Médical Médical –Correction des facteurs de risque : Arrêt du tabac +++ –Pratique de la marche (développement de la collatéralité) –Médicaments : Antiagrégants plaquettaires (aspirine, PLAVIX) Statines, IEC (prévention vasculaire globale) Vasodilatateurs

46 AOMI : Traitement Chirurgical Chirurgical –Chez qui ? Fonction du niveau de gêne fonctionnelle persistant après recul évolutif sous ttt médical Fonction du niveau de gêne fonctionnelle persistant après recul évolutif sous ttt médical Fonction du terrain : pathologies associées ? Fonction du terrain : pathologies associées ? Fonction du bilan lésionnel : capacité damélioration spontanée ? lésions critiques? accessibilité à la chirurgie? fiabilité des solutions chirurgicales possibles? Indications de sauvetage (III, IV), indications de confort. Fonction du bilan lésionnel : capacité damélioration spontanée ? lésions critiques? accessibilité à la chirurgie? fiabilité des solutions chirurgicales possibles? Indications de sauvetage (III, IV), indications de confort.

47 AOMI : Traitement chirurgical Angioplasties transluminales +/- endoprothèses Angioplasties transluminales +/- endoprothèses –Comment ? –Où ? Etage aortique, iliaque, fémoral, et parfois poplité –Quoi : Sténose, occlusion (recanalisation) –Qui : sauvetage, confort Pontages Pontages –Comment : prothétique, veineux –Où ? –Qui ? Endarterectomies Endarterectomies –Comment –Où ? –Qui ? Sympathectomies Sympathectomies Amputations Amputations

48 AOMI : Pontages Pontage aorto bi fémoral

49 AOMI : Pontages Pontage aorto fémoral

50 AOMI : Pontages Pontage iliofémoral

51 AOMI : Pontages Pontage fémoro fémoral croisé

52 AOMI : Pontages Pontage axillo fémoral

53 AOMI : Pontages Pontage femoro poplité sus articulaire

54 AOMI : Pontages Pontage femoro poplité sous articulaire

55 AOMI : Pontages Pontage femoro jambier

56 AOMI : Traitement chirurgical Angioplasties transluminales +/- endoprothèses Angioplasties transluminales +/- endoprothèses –Comment ? –Où ? Etage aortique, iliaque, fémoral, et parfois poplité –Quoi : Sténose, occlusion (recanalisation) –Qui : sauvetage, confort Pontages Pontages –Comment : prothétique, veineux –Où ? –Qui ? Sauvetage, confort Endarterectomies Endarterectomies –Comment –Où ? Trépied fémoral, iliaque, poplité –Qui ? Sympathectomies Sympathectomies Amputations Amputations

57 AOMI : Pronostic local Statistiques anciennes (progrès de la chirurgie, mais vieillissement de la population et augmentation prévalence du diabète…) Statistiques anciennes (progrès de la chirurgie, mais vieillissement de la population et augmentation prévalence du diabète…) Taux global damputation à 5 ans : 4.9 % Taux global damputation à 5 ans : 4.9 % Stade II initial : 3 % damputation à 5 ans Stade II initial : 3 % damputation à 5 ans Stade III initial : 3.8 damputation à 5 ans Stade III initial : 3.8 damputation à 5 ans Stade IV initial : 19.6 % damputation à 5 ans : Stade IV initial : 19.6 % damputation à 5 ans :

58 AOMI : Pronostic général –20 % des artériopathes ont au stade du diagnostic une coronaropathie avérée –15 % des artériopathes ont au stade du diagnostic des antécédents dAVC Occlusion fémorale Occlusion aorto iliaque Taux de survie à 10 ans 57 %/ 46 % Contre 83 % pour population témoin de même âge

59 AOMI : Pronostic Rôle aggravant du diabète pour le pronostic local et général Rôle aggravant du diabète pour le pronostic local et général Causes du décès Causes du décès –Coronaire 60 % –AVC 15 % –Autres (cancer ++) 25 %

60 Surveillance clinique de lartéritique Interrogatoire Interrogatoire –Périmètre de marche ? Habitudes de marche ? –Douleurs de décubitus? –Signes de coronaropathie –Signes dAVC (AIT) –Tabac, autres facteurs de risque Examen Examen –Pouls, souffles –Trophicité distale : examen des pieds (++diabète)

61 Surveillance clinique du sujet ponté Idem + intérêt particulier de lexamen des zones anastomotiques : site potentiel de complications locales Idem + intérêt particulier de lexamen des zones anastomotiques : site potentiel de complications locales


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