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Cirrhose hépatique Dr P Delègue CH de Rochefort sur mer.

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1 Cirrhose hépatique Dr P Delègue CH de Rochefort sur mer

2 Diagnostic (1) Maladie diffuse et chronique du foie Maladie diffuse et chronique du foie Définition histologique Définition histologique - Fibrose hépatique - Nodule de régénération - Aspect histologique identique quelque soit létiologie Processus évolutif et réversible Processus évolutif et réversible

3 Diagnostic histologique (1)

4 Diagnostic histologique (2)

5 Diagnostic (2) La désorganisation de larchitecture du foie entraîne: Insuffisance hépatocellulaire Insuffisance hépatocellulaire (déficit fonctionnel lié à une diminution des hépatocytes et leur mauvaise vascularisation) Hypertension portale Hypertension portale (obstacle à la circulation porte avec nécessités de voies de dérivations) (obstacle à la circulation porte avec nécessités de voies de dérivations) Etat pré-cancéreux Etat pré-cancéreux

6 Diagnostic clinique Foie dur Foie dur Signes dinsuffisance hépatocellulaire Signes dinsuffisance hépatocellulaire Angiomes stellaires Asthénie, ictère Signes dhypertension portale Signes dhypertension portaleSplénomégalie Circulation veineuse collatérale ascite

7 Ictère conjonctival

8 Angiomes stellaires

9 Circulation veineuse collatérale

10 Erythème palmaire

11 Diagnostic para-clinique Signes dinsuffisance hépatocellulaire Signes dinsuffisance hépatocellulaire Tp bas Ictère Albumine basse Signes dhypertension portale Signes dhypertension portale Varices oesophagiennes (FOGD) Thrombopénie

12 Imagerie Echographie doppler hépatique indispensable Echographie doppler hépatique indispensable - Dysmorphie hépatique - Signes dhypertension portale (spénomégalie – distensions veineuses) - Complications (ascite - Thrombose porte – Cancer) Scanner IRM Scanner IRM

13 Cirrhose au scanner

14 Diagnostic positif Ponction biopsie hépatique Ponction biopsie hépatique Marqueurs non-invasifs de fibrose Marqueurs non-invasifs de fibrose Elastométrie (Fibroscan) tests biologiques (fibrotest..)

15 Biopsie hépatique

16 Biopsie Hépatique : score Metavir décision de traiter : fibrose F1 F3 F4 F 2

17 Fibroscan

18 Principes du Fibroscan Mesure lélasticité du Foie (exprimée en pascal) : capacité dun milieu à se déformer Mesure lélasticité du Foie (exprimée en pascal) : capacité dun milieu à se déformer Vibreur : Onde de cisaillement Vibreur : Onde de cisaillement Vitesse de propagation mesurée par ultrasons Vitesse de propagation mesurée par ultrasons

19 2.5 cm 4 cm 1 cm Volume exploré Volume exploré > 3 cm 3

20 Fibroscan

21 Etiologie des cirrhoses Toute maladie hépatique chronique du foie peut évoluer vers la cirrhose (1500 morts/an en France) Alcool 50% (20% à 20 ans si 80 g/j) Alcool 50% (20% à 20 ans si 80 g/j) Hépatite C 15% Hépatite C 15% Hépatite B 5% Hépatite B 5% Stéato-hépatite non alcoolique Stéato-hépatite non alcoolique Hémochromatose…. Hémochromatose….

22 Principales complications des Cirrhoses Ascite Hypertension portale (varices oesophagiennes) Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire

23 Ascite (1) Epanchement non sanglant de la cavité péritonéale Epanchement non sanglant de la cavité péritonéale Dans la cirrhose si hypertension portale et insuffisance hépatique (rétention hydro sodée) Dans la cirrhose si hypertension portale et insuffisance hépatique (rétention hydro sodée) Distension abdominale indolore Distension abdominale indolore Matité des flancs Matité des flancs Echographie si doute Echographie si doute

24

25 Ascite (2) Ponction exploratrice Ponction exploratrice Protide dans lascite (transsudat < 30 g/l) PN (infection si PN > 250) Ponction évacuatrice Ponction évacuatrice Compensation (alb, macromolécules) si > 4 litres Traitement Traitement Régime sans sel – diurétiques - ponctions

26 Ponction dascite Patient allongé – Emla - désinfection Patient allongé – Emla - désinfection Ponction ligne joignant lépine iliaque gauche et lombilic; à la jonction des 1/3 externe et moyen Ponction ligne joignant lépine iliaque gauche et lombilic; à la jonction des 1/3 externe et moyen (en pleine matité) (en pleine matité) Prélèvements (biochimie, bactériologie, asciculture, anatomopathologie..) Prélèvements (biochimie, bactériologie, asciculture, anatomopathologie..) Evacuatrice : catheter relié à une poche dascite (4 à 8 litres) Evacuatrice : catheter relié à une poche dascite (4 à 8 litres)

27 Ponction dascite

28 Infection du liquide dascite Urgence thérapeutique Urgence thérapeutique Fièvre – douleur – décompensation Fièvre – douleur – décompensation Polynucléaires dans lascite > 250/mm3 Polynucléaires dans lascite > 250/mm3 Antibiotiques et Albumine Antibiotiques et Albumine

29 Hypertension portale Elévation de la pression portale Elévation de la pression portale Pression porte > pression cave 5 mm Hg, clinique > 10 mmHg Obstacles porte, hépatique ou sus-hépatique Obstacles porte, hépatique ou sus-hépatique Anastomoses portocaves (VO..) Anastomoses portocaves (VO..) Splénomégalie Splénomégalie Ascite.. Ascite..

30 Hypertension portale (2)

31 Varices oesophagiennes Conséquences de la circulation collatérale portocave. Conséquences de la circulation collatérale portocave. Siègent surtout dans le 1/3 inf de lœsophage Siègent surtout dans le 1/3 inf de lœsophage Hémorragie digestive par rupture de varices Hémorragie digestive par rupture de varicesHématémèseMaelena Prévention de la rupture de VO : Bbloquant Prévention de la rupture de VO : Bbloquant

32 Varices oesophagiennes

33 Traitement de la rupture de VO Urgence Urgence Maintenir la volémie Maintenir la volémie Sandostatine iV Sandostatine iV Endoscopie : ligature, sclérose Endoscopie : ligature, sclérose TIPS TIPS shunt intra-hépatique par voie trans-jugulaire

34 Ligature de VO

35 Shunt trans-hépatique

36 Encéphalopathie hépatique Conséquences de substances neurotoxique, normalement détruite par le foie, passant dans la circulation générale Conséquences de substances neurotoxique, normalement détruite par le foie, passant dans la circulation générale Astérixis : interruption brusque et brève du tonus musculaire lors du maintien actif dune position Astérixis : interruption brusque et brève du tonus musculaire lors du maintien actif dune position Traiter la maladie hépatique Traiter la maladie hépatique Lactulose Lactulose

37 Carcinome hépatocellulaire (1) 90% sur cirrhose 90% sur cirrhose Dépistage Dépistage Echographie hépatique, αfp tous les 6 mois

38 Cirrhose : état précancéreux

39 Carcinome hépatocellulaire (2)

40 Traitement 1. Transplantation 2. Traitement local à visée curative - Chirurgie - Radiofréquence 3. Chimio-embolisation par voie intra-artérielle 4. Traitements systémiques

41 Transplantation hépatique Cirrhose avec insuffisance hépatique sévère Cirrhose avec insuffisance hépatique sévère (80% des indications de TH) Cancer du foie Cancer du foie (< 3 nodules; < 3cm) Hépatite fulminante Hépatite fulminante (encéphalopathie et TP < 30%)

42 Transplantation hépatique Intervention lourde – complications Intervention lourde – complications Donneur vivant possible Donneur vivant possible Traitement immunosuppresseur à vie Traitement immunosuppresseur à vie Survie à 5 ans ~ 70% Survie à 5 ans ~ 70%


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