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1 Performance des systèmes de santé Laurence Hartmann Université de Lille II Service dÉpidémiologie et de Santé Publique Institut dÉconomie Publique.

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1 1 Performance des systèmes de santé Laurence Hartmann Université de Lille II Service dÉpidémiologie et de Santé Publique Institut dÉconomie Publique

2 2 Introduction : La variabilité des dépenses de santé dans les pays développés Première partie – La légitimité de laction publique Deuxième partie – Les modalités de laction publique Conclusion : Variabilité des dépenses de santé… Plan du cours

3 3 Performance des systèmes de santé Introduction

4 4 Un système de santé est un ensemble de moyens de financement, dinformation, de prévention et/ou de traitement organisé en vue de maintenir ou daméliorer la santé (Majnoni dIntignano et Ulmann, 2000) Caractérisation dun système de santé

5 5 Deux objectifs : Efficacité Équité Fourniture de soins Fourniture dassurance Caractérisation dun système de santé Deux fonctions:

6 6 L e payeur (assurances maladie) Les consommateurs (la demande) Les producteurs (loffre) Les pouvoirs publics (la tutelle) Un ensemble de relations entre quatre acteurs Caractérisation dun système de santé

7 7 Des relations : financières (primes, capitation, cotisations, honoraires, remboursement, salaires, budgets globaux…) daccès aux soins – prévention et/ou traitement (liberté vs inscription sur une liste - gate-keeper- ) dinformation (négociations, relevés dactivité, épidémiologie….) Caractérisation dun système de santé

8 8

9 9 Les dépenses de santé

10 10

11 11

12 12 Facteurs influençant la dépense de santé

13 13 Facteurs influençant la dépense de santé

14 14 Facteurs influençant la dépense de santé Niveau de développement économique Plus il est élevé, plus la dépense (rapportée au PIB) augmente. En 2002, 93% des différences de dépenses de santé entre pays de lOCDE (sans les EU et le Luxembourg) sexpliquent par le niveau de PIB.

15 15 La richesse nationale Une relation croissante statistiquement significative entre dépense de santé par tête et PIB par tête Une sensibilité de la dépense de santé par rapport à la richesse nationale plus que proportionnelle ( élasticité-revenu >1 ) : la santé, un bien supérieur ? Déterminants des dépenses de santé

16 16 Les variables démographiques La courbe en J, reliant consommation individuelle à lâge Rôle de la pyramide des âges ou relation entre vieillissement de la population et intensité des prestations Déterminants des dépenses de santé

17 17 Les variables démographiques Déterminants des dépenses de santé

18 18 Déterminants individuels de la dépense de santé

19 19 L organisation du système de soins Variation considérable de lorganisation du système de soins dun pays à lautre Systèmes nationaux de santé Systèmes marchands Systèmes mixtes Influence de la protection sociale, des modes de financement des offreurs de soins, des conditions de fourniture des services, des conditions daccès Incitations à la modération des dépenses très variables Incitations à lutilisation du système de santé très variable Déterminants des dépenses de santé

20 20 Les dépenses de santé, dans les pays de lOCDE, dépendent : De la richesse nationale De la structure démographique de la population De lorganisation des systèmes de santé Le mode de gestion des systèmes de santé est variable dans lespace : Combinaisons de mécanismes de marché et de mécanismes de planification, selon leurs arbitrages (choix collectifs / priorités du système de santé) Des déterminants des dépenses de santé…

21 21 La maîtrise des dépenses de santé : Est un problème ayant une portée différente selon les pays Est un problème si les dépenses sont financées par des prélèvements obligatoires (au moins pour partie) Est un problème à étudier au regard de la qualité des prestations (bilan coût/utilité) La socialisation des dépenses entraîne en effet : Une déconnexion des prix (ce quil faudrait payer) et des dispositions à payer (ce que lon est prêt à payer) …à la maîtrise des dépenses de santé

22 22 Les principales questions liées à la maîtrise des dépenses de santé : Question de lefficacité de lintervention de lEtat dans le marché des soins Question de lefficacité de lintervention de lEtat dans le marché de lassurance maladie Question de la captation de la régulation par les groupes de pression Question de la capacité de lassurance à gérer les excès de demande (liés à la couverture) …à la maîtrise des dépenses de santé

23 23 Première partie – Légitimité de laction publique dans le secteur de la santé

24 24 Cette fonction de tutelle se justifie : Au regard de linformation insuffisante de la population sur ses besoins Au regard de la présence dexternalités positives ou négatives (càd de linteraction favorable ou défavorable entre les agents ne donnant pas lieu à une transaction monétaire) Ex : vaccination Ex : tabagisme passif Conséquence : LÉtat doit intervenir au moyen dobligations/interdictions légales, de contrôles. La fonction de tutelle de lEtat

25 25 Intervention sur le marché de lassurance maladie et des soins au titre de léquité = Favoriser léquité des états de santé et de laccès aux soins Intervention sur le marché des soins au titre de lefficacité = contrôle des monopoles (ex : les établissements de soins) par réglementation ou nationalisation Justifications de lintervention de lEtat

26 26 Intervention sur le marché de lassurance maladie au titre de lefficacité = Éviter lantisélection (càd la souscription de contrats dassurance uniquement par les populations à haut risque et donc le déficit des assurances voire leur disparition du marché) = imposition dune assurance universelle à des conditions de primes et de couverture indépendantes de létat de santé Éviter la sélection de la clientèle par les assurances = interdiction faite aux assurances de procéder à un écrémage en fonction des risques Justifications de lintervention de lEtat

27 27 Deuxième partie – Modalités de laction publique dans le secteur de la santé A – dans le champ de lassurance maladie B – dans le champ de la production de soins

28 28 L organisation du système de soins

29 Éléments de comparaison internationale

30 30 L organisation du système de soins

31 31 L organisation du système de soins

32 32 L organisation du système de soins

33 33 Plan de la section : 1 – Les critères déquité pour la santé et la distribution des soins Critères libéraux Critères égalitaristes 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé Trois formes théoriques de la protection de la santé Mesure de léquité Formes concrètes de lassurance maladie A - Les modalités de laction publique dans le champ de lassurance maladie

34 34 Critères libéraux versus critères égalitaristes Critères libéraux = deux courants Libertarisme = la santé est un bien ordinaire, dont laccès doit se faire selon les lois du marché Libéralisme « redistributif » = la santé est un bien particulier justifiant une intervention minimale de lEtat Correction des inégalités de naissance Compensations pour la malchance Don collectif (meilleure utilisation dans lutilisation des fonds de la bienveillance Assurances effectives obligatoires (ignorance des individus, sélection adverse) A1 - Critères déquité pour la santé et la distribution des soins

35 35 Critères libéraux versus critères égalitaristes Critères égalitaristes = deux dimensions Equité horizontale : « les égaux doivent être traités également » en matière daccès aux soins Equité verticale : « les inégaux doivent être traités inégalement » en matière de financement des soins Critères égalitaristes = plusieurs interprétations Egalité en matière de santé : état de santé, droit à la santé Egalité en matière de distribution des soins : accès aux soins, traitement/besoins A 1 - Critères déquité pour la santé et la distribution des soins

36 36 Trois formes théoriques de protection de la santé : Une forme privée (financement individuel / assurance privée volontaire et production marchande privée) Une forme bismarckienne (système dassurances sociales obligatoires, le financement et la gestion étant confiées aux assurés et leurs employeurs) Une forme beveridgienne (service national de santé, financement par limpôt) A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

37 37 Trois niveaux déquité (dans les objectifs des systèmes de santé) : Forme privée amendée = Niveau 1 = équité par assistance Forme bismarckienne = Niveau 2 = équité par assurance sociale Forme beveridgienne = Niveau 3 = équité par solidarité nationale A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

38 38 Léquité par assistance = intervention publique minimale : Forme de la charité privée (ex : collecte de fonds pour la recherche ou financement de centres de soins) Forme de laide sociale (assistance publique) A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

39 39 Le niveau bismarckien = léquité par lassurance sociale A lorigine, concept déquité du libéralisme « redistributif » Modèle dassurance obligatoire fondé sur les caractéristiques techniques du risque à assurer (incertitude, risque moral, sélection adverse) Logique de lassurance sociale = logique de la réciprocité probabiliste : un individu participe, à travers sa prime dassurance, à lindemnisation de ceux dont le risque se réalise, parce quil sait quil bénéficierait du même mécanisme si le risque de réaliserait pour lui A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

40 40 Le niveau bismarckien = léquité par lassurance sociale En pratique, organisation de ces assurances obligatoires dans un cadre professionnel, géographique ou politique et religieux = partage du risque entre cotisants dune même caisse Exclus de la couverture sociale = assistance A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

41 41 Le niveau bismarckien = léquité par lassurance sociale De la logique libérale « redistributive » à la logique égalitariste : deux amendements Universalisation de la couverture sociale (activité professionnelle ou assurance personnelle ou aide sociale) Égalité daccès du point de vue géographique (dimensions espace/temps) A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

42 42 Le niveau beveridgien = léquité par la solidarité nationale Un égalitarisme volontariste = les trois « U » Universalité Unité Uniformité Service national de santé : Séparation nette financement / prestation Financement fiscalisé Soins quasi-gratuits A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

43 43 Le niveau beveridgien = léquité par la solidarité nationale Redistribution : Horizontale = bien-portants vers malades Verticale = riches vers pauvres Principe de réciprocité contrefactuelle = Chacun participe au système parce quil sait que les autres le feraient de la même façon sils étaient dans sa situation économique Planification directive dans le système de santé A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

44 44 La mesure de léquité : équité dans le financement des soins Critère déquité verticale (les égaux doivent être traités également) Un système est dit équitable si des ménages ayant des capacités contributives différentes contribuent différemment au financement du système de santé Comparaison du revenu des ménages et des paiements effectués pour la santé A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

45 45 La mesure de léquité : équité dans le financement des soins Mesure de la progressivité, de la proportionnalité ou de la régressivité dun système de santé Par exemple, un système sera dit progressif si le paiement augmente plus que proportionnellement par rapport au revenu et inversement. A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

46 46 La mesure de léquité : équité dans le financement des soins A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

47 47 La mesure de léquité : équité dans le financement des soins Systèmes de santé bismarckiens = régressivité ou proportionnalité du financement Logique dominante du libéralisme redistributif (financement) Systèmes de santé beveridgiens = progressivité du financement Logique dominante de la compensation des inégalités de chance pour la santé A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

48 48 La mesure de léquité : équité dans la fourniture des soins Problème principal en matière dévaluation de léquité : multiplicité des déterminants de létat de santé Deux catégories dévaluation de léquité : Évaluation portant sur létat de santé Évaluation portant sur la distribution des soins A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

49 49 La mesure de léquité : équité dans la fourniture des soins / équité horizontale (les égaux doivent être traités également) Évaluation portant sur létat de santé = (ex : la santé des pauvres est moins bonne) Indicateurs de mortalité Indicateurs de morbidité Modèle médical : risque vital et prévalence des pathologies Modèle fonctionnel : incapacité/invalidité Modèle subjectif : maladie ressentie A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

50 50 La mesure de léquité : équité dans la fourniture des soins Évaluation portant sur la distribution des soins : Comment accède-t-on à loffre de soins (jugement sur la possibilité offerte) Accès géographique Nature volontaire de la logique marchande (ex : secteur 2) Soins des exclus Comment consomme-ton des soins (jugement sur lexercice de la possibilité) Consommation médicale selon le revenu ou la CSP A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

51 51 Formes concrètes de lassurance maladie : Le monopole public dassurance maladie (ex : France) = Un contrat de base est fourni par le monopole public Le financement est socialisé Les assurances privées jouent un rôle complémentaire Loffre mixte dassurance (publique/privée) (ex : Etats-Unis) programmes nationaux de santé publics pour une population très ciblée Accès libre à un marché privé de lassurance pour la majeure partie de la population Le marché privé réglementé (ex : Suisse) Marché privé de lassurance exclusivement Réglementation très forte : obligation de sassurer pour la population, interdiction de sélectionner pour les assureurs et obligation de fournir un contrat de base uniforme A 2 – Léquité dans lorganisation et le fonctionnement des systèmes de santé

52 52 Plan de la section : 1 – Choix du niveau des dépenses de santé 2 – Contrôle de la demande et liberté de choix du patient 3 – Paiement des offreurs de soins Médecins ambulatoires Hôpitaux B - Modalités de laction publique dans le champ de la production de soins

53 53 Principale source de différenciation des systèmes de santé : articulation des niveaux micro et macro- économiques 1er cas = procédure ascendante Choix des règles microéconomiques dallocation et e paiement des individus Dépense totale = résultante de ces choix (càd somme des dépenses de chaque secteur constatées a posteriori) B1 – Choix du niveau des dépenses de santé

54 54 Principale source de différenciation des systèmes de santé : articulation des niveaux micro et macro- économiques 2ème cas = procédure descendante Détermination ex ante des dépenses financées par la fiscalité (dépenses socialisées) Décomposition du budget global par fonctions (dépenses hospitalières….) et par zones géographiques Exemple = enveloppes fermées (politiques de rationnement) au Royaume-Uni ou enveloppes ouvertes en France (procédure de lONDAM) B 1 – Choix du niveau des dépenses de santé

55 55 Lassurance-maladie des patients peut provoquer des excès de demande (cf. graphique suivant) Deux moyens pour limiter le risque moral : 1er moyen = restreindre les possibilités daccès cest-à-dire rationner les quantités : Soins ambulatoires : Passage obligé par un médecin généraliste (soins dits « de premier recours ») + rémunération des médecins à la capitation Hospitalisation : rationnement par listes dattente B 2 – Contrôle de la demande et liberté de choix des patients

56 56 Deux moyens pour limiter le risque moral : Deuxième moyen = limiter la couverture garantie par lassurance Mise en place dune coassurance ou ticket modérateur laissant x% à la charge du patient Mise en place dun forfait fixe en deçà duquel aucun remboursement nest effectué B 2 – Contrôle de la demande et liberté de choix des patients

57 57 Demande P1PrixQ1 H1 - Demande inélastique Avec une demande inélastique, l assurance n a pas d impact sur la quantité demandée DemandePrixP1 Q1Q2 BC H2 - Demande élastique Avec une demande élastique, l assurance augmente la quantité demandée : effet prix et effet revenu. B 2 – Contrôle de la demande et liberté de choix des patients

58 58 Les différentes règles de paiement : Capitation Versement annuel dun budget au médecin = nombre de patients inscrits sur sa liste * forfait selon la classe de risque du patient Paiement à lacte Sur la base dun tarif négocié entre associations professionnelles et caisses dassurance maladie Enveloppe globale accompagnant éventuellement le paiement à lacte (système de bonus/malus selon le respect ou non de lobjectif) B 3 – Le paiement des offreurs de soins = les médecins ambulatoires

59 59 Lhypothèse de demande induite Constante : 0.58 Coeff. corrélation : 0.94 Eco-Santé Région 2000

60 60 Lhypothèse de demande induite Constante : 0.58 Coeff. corrélation : 0.94 Eco-Santé Région 2000

61 61 Lhypothèse de demande induite Constante : 0.58 Coeff. corrélation : 0.94 Eco-Santé Région 2000

62 62 Lhypothèse de demande induite Constante : 0.58 Coeff. corrélation : 0.94 Eco-Santé Région 2000

63 63 Les différentes règles de paiement : Paiement à la journée et à lacte Recette = nb de journées * prix-jour + nb actes * prix-acte Multiplication du nombre de journées/dactes Budget global Fixation ex ante du niveau de la contrainte budgétaire Diminution du nb de journées et de la qualité des soins (si contrainte crédible) ou financement des déficits (si contrainte non crédible) Tarification à la pathologie Détermination dun prix fixe par pathologie ou Groupe Homogène de Malades T2A dans le cadre du plan Hôpital 2007 en France B 3 – Le paiement des offreurs de soins = Les hôpitaux

64 64 Performance des systèmes de santé CONCLUSION

65 65 Entre les pays, du point de vue de lallocation des ressources et de la répartition des charges, varient : Le niveau des dépenses Le mode de détermination des dépenses Les modalités de financement des dépenses La finalité des dépenses La part respective des mécanismes de marché et de planification Les modes de paiement des producteurs La participation des patients Le degré de liberté des offreurs et des patients Complexité de la comparaison des systèmes de santé

66 66 Conséquence : Transposition délicate dun mécanisme dun pays à lautre, même sil donne de bon résultat Ex : tarification à la pathologie / bénéfices des surplus éventuels ou pertes éventuelles pour chaque hôpital Ex : médecin référent / paiement à la capitation Recherche du meilleur arbitrage possible entre amélioration des soins et maîtrise des dépenses compte tenu de larchitecture particulière du système de santé considéré Complexité de la comparaison des systèmes de santé

67 67 La notion de contrat social Equité (accès) Efficacité allocative/Liberté (usagers et producteurs) Efficacité productive (minimisation du coût) France Royaume- Uni Etats-unis

68 68 Le paradoxe français De bons indicateurs de santé (comp. europ.) : 4° position pour l espérance de vie à la naissance (78 ans en moyenne) et 1ère position pour l espérance de vie à 65 ans (16ans pour les H et 20 ans pour les F) Taux de mortalité cardio-vasculaire le plus bas et réduction de moitié de la mortalité infantile en 7 ans Diminution de la consommation dalcool et de tabac Amélioration de laccès aux soins par la CMU Un effort financier important 10 % du Pib en 2003

69 69 MAIS La mortalité prématurée est forte en France Les inégalités de santé sont marquées entre sexes : l écart d espérance de vie entre femmes et hommes est de 7,5 ans catégories sociales : pour les hommes, l espérance de vie à 35 ans est de 38 pour un ouvrier non qualifié et de 44,5 ans pour les cadres régions : Espérance de vie à la naissance = 71 ans dans le NPC et 76 ans en MP. Les services d urgence sont saturés alors que parallèlement la densité de médecins libéraux est forte en milieu urbain. Le paradoxe français


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