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1 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 ) Les contrats, la tutelle, les coopérations inter-hospitalières Exposé.

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1 1 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Les contrats, la tutelle, les coopérations inter-hospitalières Exposé du 8 mars Amandine Charrier & Eric Ducos

2 2 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Introduction Les réformes hospitalières depuis 1970 ont principalement visé les instruments de gestion hospitalière en recherchant un équilibre entre ladaptation de loffre de soins aux besoins et la maîtrise des dépenses de santé. Aujourdhui la politique hospitalière doit répondre à de nouveaux défis : Des besoins se tournant de plus en plus vers des soins intégrés (soins de proximité, filières de soins, hospitalisation à domicile…), Un manque deffectifs de santé dans certaines disciplines et certaines régions, La réduction du temps de travail, La lutte contre les infections nosocomiales, …. Les activités de santé sont amenées à se recomposer et mettre en place de nouvelles solutions dorganisation afin de couvrir tous les besoins de santé tout en optimisant les ressources.

3 3 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Introduction Le SROS de 3ème génération fait de la coopération entre les différents acteurs du système de santé une priorité en incitant : à la mise en place dune organisation graduée des plateaux techniques passant par la coopération entre les établissements, au développement des coopérations inter régionales, au développement des réseaux de santé. La coopération inter hospitalière, au travers des objectifs poursuivis par les établissements impliqués, semblerait en effet constituer une réponse aux nouvelles exigences du secteur sanitaire : Recherche defficacité, Recherche doptimisation de lutilisation des ressources, Recherche dun meilleur accès aux besoins, ….

4 4 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) I.La coopération inter-hospitalière a.Définition b.Le cadre législatif de la coopération inter-hospitalière c.Les différentes formes de coopération d.Les objectifs poursuivis et les enjeux des différents acteurs e.État des lieux national II.La tutelle a.Rappel: qui dirige lhôpital ? b.Les institutions exerçant la tutelle c.La tutelle dans le Plan Hôpital 2007 d.La tutelle et le développement des coopérations inter hospitalières III.Les contrats Plan Général

5 5 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) I.La coopération inter-hospitalière a.Définition b.Le cadre législatif de la coopération inter- hospitalière c.Les différentes formes de coopération d.Les objectifs poursuivis et les enjeux des différents acteurs e.État des lieux national

6 6 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) I.a La coopération/définition « Un ensemble dactions concernant un ou plusieurs établissements de santé ou médico-sociaux ayant pour objet le maintien ou la modification de soins dans son contenu ou dans sa localisation » Source: observatoire des recompositions des activités des établissements de santé, ministère de la santé

7 7 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) I.b La coopération/le cadre législatif Lencouragement de la coopération par le législateur : une constante des réformes depuis 1970 La loi du 31 décembre 1970 a fixée un cadre juridique aux actions de coopérations inter-hospitalières en créant : la convention le syndicat inter hospitalier La loi du 31 juillet 1991 (n° Articles L ) a élargie ce cadre en créant de nouvelles formules juridiques de coopérations : les groupements dintérêt public (GIP) les groupements dintérêt économique (GIE) Lordonnance du 24 avril 1996 (n° , articles L ) a crée le groupement de coopération sanitaire (GCS) entre public et privé la communauté détablissements de santé le réseau de soins spécifiques (donne une existence juridique aux réseaux)

8 8 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) La loi du 27 juillet 1999 a crée 2 formules supplémentaires : la fédération médicale létablissement public de santé inter hospitalier La loi du 4 mars 2002 (n° ) sur les droits des malades et la qualité du système de santé a fait évoluer le dispositif sur les réseaux et les règles du groupement de coopération sanitaire (GCS) Lordonnance du 4 septembre 2003 portant sur la simplification de lorganisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création détablissements ou de services sociaux ou médicaux sociaux soumis à autorisation a érigé le GCS en moyen privilégié de coopération, a supprimé les établissements publics de santé inter hospitaliers (EPSI) et les réseaux coopératifs de santé, a mis fin à la création à compter du 1er janvier 2005 des Communautés détablissements de santé et des syndicats Inter hospitaliers, a supprimé les notions de cartes sanitaire et de « lits » (indices de besoins). Le plan hôpital 2007 : 1 des 6 chantiers vise à simplifier les modalités de coopérations entre les établissements de santé I.b La coopération/le cadre législatif

9 9 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) I.c La coopération/les différentes formes de coopération Avant 1996 : la convention la fusion lassociation la clinique ouverte la conférence sanitaire le syndicat interhospitalier le groupement dintérêt public (GIP) le groupement dintérêt économique (GIE) En 1996 : le groupement de coopération sanitaire (GCS) la communauté détablissements de santé le réseau de soins spécifiques En 1999 : la fédération médicale létablissement public de santé interhospitalier

10 10 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Les coopérations sans création de personne morale : la convention la clinique ouverte la fédération médicale interhospitalière la communauté détablissement Les coopérations avec création de personne morale (responsabilité pénale) : la fusion létablissement public de santé interhospitalier lassociation le syndicat interhospitalier le groupement dintérêt public (GIP) le groupement dintérêt économique (GIE) le groupement de coopération sanitaire (GCS) Les réseaux de santé avec ou sans la personnalité morale I.c La coopération/les différentes formes de coopération

11 11 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Les coopérations entre établissements publics : la convention la fédération médicale interhospitalière la communauté détablissement la fusion létablissement public de santé interhospitalier le syndicat interhospitalier le groupement dintérêt public le groupement dintérêt économique (à titre exceptionnel) le groupement de coopération sanitaire Les coopérations entre établissements publics et privés : la convention la clinique ouverte la communauté détablissement le syndicat interhospitalier le groupement dintérêt public le groupement de coopération sanitaire Les coopérations entre établissements privés : la convention lassociation le groupement dintérêt économique le groupement de coopération sanitaire I.c La coopération/les différentes formes de coopération

12 12 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Quelques descriptifs…. la convention : (environ 3000 en 1992) : (art.L du Code de la Santé public) la forme juridique la plus simple et la plus souple de coopération (pas de création dune nouvelle personne morale distincte des parties), elle peut concerner plusieurs établissements de santé ayant des statuts juridiques différents (publics, cliniques, structures sanitaires privés) et des praticiens libéraux, elle est surtout utilisée pour le partage de moyens matériels (IRM, DM…) mais aussi dans le domaine logistique (blanchisserie, cuisine, Informatique, déchets hospitaliers..), les engagements réciproques des parties sont définis dans les clauses de la convention. I.c La coopération/les différentes formes de coopération

13 13 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) la clinique ouverte : « structure dhospitalisation particulière » prévue par la législation hospitalière depuis 1943, reformulée par lordonnance n° du 24 avril 1996, les centres hospitaliers autres régionaux peuvent être autorisé par lARH à créer et faire fonctionner ce type de structure ou « les malades, blessés et femmes enceintes admis à titre payant peuvent faire appel aux médecins, chirurgiens, spécialistes ou sages-femmes de leur choix autres que ceux exerçant leur activité à titre exclusif dans létablissement » (art. L , C.santé publ.), pour chaque spécialité dune discipline donnée, pas plus du tiers de la capacité daccueil, en lits et places dont dispose létablissement concernée peut être réservée, dans ces structures, les praticiens perçoivent les honoraires versés par les malades par lintermédiaire de ladministration hospitalière, minorés dune redevance destinée à létablissement, sont but est de faciliter le regroupement entre les établissements publics de santé et les cliniques. I.c La coopération/les différentes formes de coopération

14 14 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) La fédération médicale interhospitalière : démarche de nature conventionnelle (article L du code de la santé publique), 2 ou plusieurs centres hospitaliers peuvent, par voie de délibérations concordantes de leur conseil dadministration décider de regrouper certains de leurs services, départements ou autres structures, lorganisation, le fonctionnement et lintitulé de la fédération sont définis par ces délibérations, la fédération est placée sous lautorité dun praticien hospitalier Coordonnateur, assisté dune sage-femme, dun cadre paramédical ou un membre du personnel soignant et par un membre du personnel administratif. I.c La coopération/les différentes formes de coopération

15 15 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) la communauté détablissement : (art.L du CSP) ne peut plus être créée depuis le 1er janvier 2005, était créée entre établissements participant au PSPH dans un même secteur sanitaire, avait comme objectifs : – doptimiser la répartition de lactivité (rationaliser loffre de soins au sein dun secteur), – dassurer la mise en commun de moyens et la mobilité du personnel pour mieux répondre aux besoins de la population, –de faciliter la mise en œuvre des actions de coopération et de complémentarité, –dapporter une meilleure réponse aux besoins de proximité dans le domaine médico-sociale, notamment pour les personnes âgées et les personnes handicapées. le statut juridique était défini dans une charte constitutive, agréée par le directeur de lARH. la fusion : (art. L du CSP) : entre 2 ou plusieurs établissements de santé publics, conduit à la substitution dune seule entité juridique à celles des établissements ayant fusionnés. I.c La coopération/les différentes formes de coopération

16 16 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) létablissement public de santé inter hospitalier (EPSI) : mode de coopération, supprimé par lordonnance du 4 septembre 2003, crée entre 2 ou plusieurs établissements publics de santé, pour transférer une partie des missions de soins, développer en commun des activités de soins (un même établissement ne pouvait participer quà un seul EPSI). lassociation: regroupement entre établissements privés de santé le syndicat inter hospitalier : (une centaine au plan national) depuis le 1er janvier 2005 (ordonnance de 2003) aucun syndicat ne peut être constitué, il était crée par 2 ou plusieurs établissements de santé assurant le service public hospitalier (1 au moins était un établissement public) et avait la forme dun établissement public gérés par un conseil dadministration et un secrétaire général, la complexité et la lourdeur de la formule expliquent en partie le peu dengouement de ce type de coopération, son but était de favoriser la concentration et la rentabilisation des équipements existants ou de permettre la coordination des actions entreprises par les établissements (fonction logistique, enseignement, informatique, centralisation de fonction financières ou comptables), en pratique il a été le plus souvent cantonné à la gestion de services logistiques. I.c La coopération/les différentes formes de coopération

17 17 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) le groupement dintérêt public (GIP) : formule juridique créée par la loi n° du 15 juillet 1982 dorientation et de programmation pour la recherche et le développement technologique, sa finalité est de permettre à ses membres dexercer ensemble, pendant une durée limitée (entre 5 et 15 ans en moyenne) des activités dans le domaine de laction sanitaire et sociale, et notamment des actions de formation ou de créer ou gérer des équipements ou des services dintérêt commun, cest un établissement doté dune personnalité morale de droit public et dune autonomie juridique et financière, née du regroupement, par le biais dune convention constitutive, de personnes morales de droit public ou privé. Remarque: les GIP demeurent peu nombreux en raison notamment de limportance des contrôles administratifs et financiers qui pèse sur eux, de leur durée limitée et de la nécessité dune majorité publique pour pouvoir les créer I.c La coopération/les différentes formes de coopération

18 18 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Le groupement dintérêt économique (GIE) : il relève des dispositions du code du commerce (art.L à L , immatriculation au registre du commerce) qui le définit comme la réunion de 2 ou plusieurs personnes physiques ou morales, dans le but de mettre en œuvre tous les moyens propres à développer ou à faciliter lactivité économique de ses membres ou à accroître les résultats de cette activité, sur le plan juridique un GIE est une personne morale de droit privé (règles de la comptabilité privée), constitué avec ou sans capital à la suite dun contrat constitutif, les applications les plus fréquentes de cette formule se rencontrent dans le domaine des équipements en matériels lourds et des prestations informatiques, 2 caractéristiques peuvent expliquer son succès relatif : sa souplesse et lapplication du droit privé. Remarque: un GIP ou un GIE ne peuvent se voir confier la réalisation des missions principales des établissements publics de santé et notamment des missions de soins I.c La coopération/les différentes formes de coopération

19 19 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Le groupement européen dintérêt économique (GEIE) : il est prévu par les articles L à L du code du commerce, son régime juridique est largement similaire à celui du GIE, son intérêt est doffrir un cadre de dimension communautaire à la coopération des états membres, y compris dans le domaine de laction sanitaire. Le groupement de coopération sanitaire (GCS) : cest une forme de coopération créée par lordonnance du 24 avril 1996 dont les règles de fonctionnement ont été modifié par lordonnance du 4 septembre 2003 qui en a fait le mode privilégié de coopération sanitaire, il peut être constitué entre des établissements de santé, des établissements médicaux-sociaux, des organismes et professionnels de santé concourant aux soins (autorisés par lARH), des médecins libéraux, un membre au moins doit être un établissement de santé, il a pour vocation de faciliter ou développer lactivité de ses membres, il est doté dune personnalité morale de droit public lorsquil est exclusivement constitué détablissements ou dorganismes publics, ou détablissements ou dorganismes publics et de professionnels médicaux libéraux membres à titre individuel. I.c La coopération/les différentes formes de coopération

20 20 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) I.c La coopération/les différentes formes de coopération Le groupement de coopération sanitaire (suite) : il constitue une personne morale de droit privé lorsquil est exclusivement constitué détablissements ou de personnes privés, dans les autres cas il peut se constituer sous la forme de personne morale de droit privé, il poursuit un but non lucratif, ce nest pas un établissement de santé mais il peut détenir des autorisations et exercer lensemble des missions dun établissements de santé, notamment la création dun réseau, il peut exploiter les autorisations détenues par un des membres (le titulaire de lautorisation reste maître de son utilisation), les conditions de rémunération des actes médicaux réalisés dans le cadre dun GCS sont fixées par décret. Remarque : la coopération sanitaire repose encore majoritairement sur les conventions : plus de 60% des opérations de coopération entre établissements de santé publics et privés sont des conventions simples, suivi par le groupement de coopération sanitaire.

21 21 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) I.d La coopération/objectifs et enjeux Les objectifs de coopération évoluent dans le temps et peuvent être différents entre le public et le privé. Une action de coopération peut être motivée par : la maîtrise des ressources de lassurance maladie (objectif historique), la recherche dune meilleure adéquation entre loffre et la demande, le maintient dune offre de proximité, la réduction des inégalités daccès aux soins, Une volonté de faire face à des difficultés de recrutement, la recherche déconomie déchelle, la mise aux normes des plateaux techniques, la rationalisation économique, laccroissement, le partage des parts de marché.

22 22 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) I.d La coopération/objectifs et enjeux Les opérations de coopération répondent ainsi aux enjeux du secteur sanitaire en servant les intérêts des différents acteurs que ce soit des politiques, des professionnels de santé que des patients : laccès facilité aux soins pour tous, une offre adaptée à la demande, lamélioration de la qualité et la sécurité des soins, la nécessaire maîtrise des dépenses de santé et des coûts des équipements pour une juste utilisation des ressources, la diminution des durées moyennes des séjours hospitaliers, ladaptation à lévolution des pratiques médicales, avec une médecine devenant de plus en plus pluridisciplinaire et spécialisée et des équipements dune haute technicité et spécialisation, le développement et la concentration des plateaux techniques, ladaptation au vieillissement de la population, la prise en compte des problématiques de démographie médicale et paramédicale.

23 23 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Les grandes tendances des recompositions de 2002 à 2004 (observatoire des recompositions des activités des établissements de santé : )www.recomposition-hospitaliere.sante.gouv.fr Le nombre dopérations inscrites dans la base est passé de 373 en 2002, à 514 en 2003 et 566 en 2004 (nombres cumulés). Sur les 566 opérations recensées dans la base : 249 sont achevées (environ 44%): 102 dans le secteur public 77 dans le privé 70 opérations « mixtes » 299 opérations sont en cours ou en projet : (environ 53%) 95 dans le secteur public 90 dans le secteur privé 114 opérations « mixtes » 18 opérations ont été abandonnées entre 2002 et 2004 (3%) I.e La coopération/état des lieux national

24 24 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) les opérations internes au secteur public demeurent les plus nombreuses : 155 opérations recensées en 2002 (42%) 192 en 2003 (37%) 206 en 2004 (36,5%) suivies des partenariats public/privé : 134 en 2002 (36%) 173 en 2003 (33%) 191 en 2004 (33,5%) suivies des recompositions des établissements privés : 83 en 2002 (22%) 149 en 2003 (30%) 169 en 2004 (30%) I.e La coopération/état des lieux national

25 25 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) lévolution en chiffres des opérations de recompositions de lactivités de soins du 30 juin 2003 au 30 juin 2004 : 57 opérations parvenues à terme : 24 sont internes au secteur privé (témoigne de limportance de la restructuration de loffre privée, liée à la nécessité pour ce secteur de rationaliser ses coûts de fonctionnement et dadapter ses activités à la demande) 12 concernent les établissements publics 21 concernent des coopérations entre établissements publics et établissements privés (dont une organise une coopération entre un établissement public et des médecins libéraux) 38 nouvelles opérations, en cours ou en projet inscrites dans lobservatoire durant cette période. I.e La coopération/état des lieux national

26 26 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Classement par objectifs prioritaires des opérations de recompositions qui sont parvenues à leur terme entre juin 2003 et juin 2004 : ladaptation de loffre de soins à lévolution des besoins de santé : 22 opérations de coopération sur 57 (environ 38% des opérations) secteurs privé et public impliqués à égalités : –9 opérations internes à chacun des secteurs –4 opérations communes aux deux secteurs loptimisation des moyens : 21 opérations sur 57 (environ 36% des opérations) 12 dans le secteur privé (pour atteindre un volume dactivité suffisant pour dégager des économies déchelle ou garantir la qualité des soins ->fusions juridiques, regroupements de cliniques sur un même site géographique, rachats dune structure privée par une autre) 7 coopérations secteurs privé et public (partage dactivités) 2 opérations internes au secteur public I.e La coopération/état des lieux national

27 27 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) maintien de loffre de soins : 11 opérations sur 57 (environ 19% des opérations) 7 coopérations public/privé (essentiellement transfert dactivités dobstétrique) 3 coopérations entre établissements 1 interne au secteur public (qui joue ici un rôle déterminant, puisquil assure, dans la quasi-totalité des cas, le maintien de loffre de soins). lamélioration de la qualité et de la sécurité : 3 opérations sur 57 (environ 5% des opérations) en filigrane de nombreuses actions de coopérations I.e La coopération/état des lieux national

28 28 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Des outils juridiques nombreux mais qui nont pas tous fait preuve de leur efficacité ou répondu aux besoins des établissements et une diversité dacteurs concernés par ces restructurations, Des coopérations qui concernent le plus souvent des structures juridiques de mêmes natures bien que lon observe une hausse sensible de la coopération public- privé, ce qui peut aider au décloisonnement entre ces deux secteurs, Une difficulté pour faire travailler ensemble des établissements de santé relevant de régimes juridiques et de modes de financements différents. I.La coopération/conclusion

29 29 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) La réussite des opérations de coopération implique : La détermination dobjectifs initiaux précis, légitimes et réalisables, Limplication des différents acteurs dans la collaboration et leur ouverture au changement, La capacité dadaptation des acteurs travaillant dans ces établissements, La mobilisation de ressources (financières, humaines, techniques…) suffisantes, La formalisation de procédures dévaluation de ces restructurations. La réussite dune coopération dépend également de limplication des politiques et notamment le soutien de la tutelle. La coopération/conclusion

30 30 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) II.La tutelle I.La coopération inter-hospitalière a.Rappel: qui dirige lhôpital ? b.Les institutions exerçant la tutelle c.La tutelle dans le Plan Hôpital 2007 d.La tutelle et le développement des coopérations inter hospitalières

31 31 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) IIa.Rappel: Qui dirige lhôpital ? Ministère de la Santé ARH DHOS le Maire (pdt) CA Ressources humaines Service économique (intendance et logistique) Directeur Travaux Président de la CME (Commission Médicale détablissement) services médico- techniques Chirurgie Informatique médicale Systèmes d information Finance Comptable du trésor Médecine Urgences SMUR Létat et ses Agences définissent statuts, règles comptables et procédures L ARH arrête la stratégie, le budget, les dotations, le personnel Le Ministère nomme source: l Hôpital – Jean de kervasdoué – Que sais-je ? graphique 4 page 50

32 32 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) IIb.Les institutions exerçant la tutelle Les institutions sanitaires centrales Le ministère: DGS, DHOS (http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=MESG D)http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=MESG D Les institutions sanitaires déconcentrées ARH, DRASS, DDASS, Préfets Les institutions sanitaires décentralisées Commune (le Maire préside le CA de lhôpital, CA ne constituant pas une tutelle)

33 33 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) IIb.Les institutions/La direction générale de la santé Elle est chargée de l'élaboration de la politique de santé et contribue à sa mise en oeuvre. elle propose les objectifs et les priorités de la politique de prévention et de protection de la santé; elle veille, en liaison avec les agences compétentes, à la qualité et à la sécurité des soins, des pratiques professionnelles et des produits de santé ; elle participe à la définition de la politique du médicament ; elle définit, pour le compte du ministère, les actions de prévention, de surveillance et de gestion des risques sanitaires liés aux milieux ; elle est responsable des questions relatives à la démographie des professions de santé; elle participe à l'élaboration des règles relatives aux questions d'éthique et de bioéthique; elle exerce la tutelle sur les établissements publics et organismes compétents en matière de recherche médicale, de sécurité et de veille sanitaire, d'accréditation et d'évaluation en santé, d'enseignement et de formation en santé publique, d'éducation pour la santé et la prévention; Elle sorganise en différents services comprenant divers sous directions (organigramme en annexe). Décret no du 21 juillet 2000 relatif à l'organisation de l'administration centrale du ministère de l'emploi et de la solidarité et aux attributions de certains de ses services

34 34 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) IIb.Les institutions/La direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins Elle est chargée de l'élaboration de la politique d'organisation de l'offre de soins en fonction des objectifs et des priorités de la politique de santé. elle détermine l'organisation de l'offre de soins ; elle apporte son concours à la détermination des besoins en professionnels de santé ainsi qu'à la définition des orientations et à l'organisation des formations; elle oriente et anime les politiques de ressources humaines des établissements publics de santé, sociaux et médico-sociaux ; elle élabore les règles relatives à la fonction publique hospitalière et aux praticiens hospitaliers et veille à leur application ; elle est chargée de la réglementation relative à l'organisation et au fonctionnement des établissements publics de santé ; elle assure la conception, la mise en oeuvre et le suivi des règles de tarification et de régulation financière des établissements de santé; elle définit les mesures d'organisation applicables aux activités de soins des établissements de santé; elle est chargée de la réglementation relative aux officines de pharmacie et aux laboratoires d'analyses de biologie médicale et veille à son application ; elle anime, coordonne et contrôle l'activité des agences régionales de l'hospitalisation.

35 35 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) IIb.Les institutions/La tutelle déconcentrée: les ARH (Grandes fonctions) Leurs attributions portent sur deux domaines : lorganisation de lhospitalisation publique et privée, avec, en particulier, lélaboration des schémas régionaux de lorganisation sanitaire (SROS). Les ARH ont le pouvoir de suspendre ou de retirer des autorisations dactivité, ou den modifier le contenu ; la répartition des enveloppes financières régionales entre les établissements publics et privés, en tenant compte de lactivité de chacun et des objectifs négociés chaque année avec eux.

36 36 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) 26 ARH : Agences Régionales de lHospitalisation Elles ont été créées par lordonnance du 24/04/1996. Ce sont des groupements dintérêt publique constitués entre létat et les CRAM (Agence Régionales de lAssurance Maladie). Elles ont à leur tête un directeur nommé en conseil des ministres, un conseil dadministration composé de représentants médicaux et non médicaux des établissements de santé, des représentants des médecins libéraux, de lEtat, de lA.M. et des mutuelles. IIb.Les institutions/La tutelle déconcentrée: les ARH (Structure)

37 37 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) IIb. Les institutions/DRASS, DDASS et Préfets La Direction Régionale et les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales sont des services déconcentrés des ministères chargés des affaires sociales (santé, cohésion sociale, solidarité) ; ils agissent sous l'autorité, respectivement du Préfet de région, et des Préfets de département. SANTE PUBLIQUE niveau régionalniveau départemental DRASSDDASS politique régionale de santé * pilote la politique régionale de santé risque sanitaire * assure la veille sanitaire* assure des missions de contrôle et de police sanitaire * inspecte et contrôle les pharmacies* gère le risque sanitaire en matière d'environnement, de soins et de produits sanitaires * prévient les risques sanitaires politique hospitalière * interviennent dans le cadre de l'Agence Régionale de l'Hospitalisationl'Agence Régionale de l'Hospitalisation professionnels de santé *oriente les dispositifs de formation des professionnels de santé *assure la tutelle sur les écoles paramédicales *organise et contrôle les concours et examens des professionnels de santé *organise les concours d'entrée aux formations paramédicales * régule les flux de formation* gère la carrière des praticiens hospitaliers * évalue la qualité des formations

38 38 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) IIc. Plan Hôpital 2007: Une tutelle plus proche, mais pas plus légère Le renforcement du rôle des Agences Régionales dHospitalisation Transfert aux directeurs des ARH de certaines compétences détenues encore par le préfet en matière hospitalière; L'ARH se voit reconnaître un pouvoir de contrôle sur le fonctionnement des établissements de santé, en cas de crise notamment; LARH est la seule compétente pour délivrer ou refuser les autorisations; Les S'agissant des centres de lutte contre le cancer, ces établissements privés spécialisés étaient jusqu'ici autorisés par le ministre de la Santé. L'ordonnance déconcentre sur les Agences cette prérogative ministérielle. => Les Agences voient ainsi accroître leurs prérogatives, et elles sont confortées dans leur rôle d'interlocuteur privilégié des établissements de santé. Cette première série de mesures est de nature à assurer plus de cohérence au système sanitaire.

39 39 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) IIc. Plan Hôpital 2007: des espaces de liberté et plus de responsabilités De établissements de santé plus libres et plus responsables Définition libre de leur organisation interne; avec la création de pôles d activité (sur proposition du comité de politique générale) en vue de la contractualisation interne; Responsabilisation sur les résultats (au travers des contrats dobjectifs et de moyens entre lARH et létablissement); Un budget évaluatif et plus limitatif avec la T2A => plus grande souplesse aux gestionnaires; Le CA est régulièrement tenu informé de la réalisation des objectifs par le suivi d indicateurs de résultat. Il Peut décider de la mise en place d un comité d audit devant des écarts importants ou à la demande de la CME ou du CTE Des délibérations du CA exécutoires de plein droit dès leur réception par le Directeur de lARH.

40 40 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) IIe. La tutelle et le développement des coopérations inter hospitalières Dans quelle mesure la tutelle peut elle aider et inciter les établissements à développer les opérations de coopération? Au niveau national (DGS et DHOS): Fixation dorientations en matière de politique de santé dans le sens de plus de coopération entre les acteurs et les établissements de soins Allègement des règles relatives à la GRH, à la fonction publique hospitalière et aux praticiens hospitaliers afin de permettre plus de coopération entre les professionnels et plus de polyvalence entre les secteurs. Au niveau régional (ARH) Détermination avec les établissements de soins dobjectifs initiaux précis, légitimes et réalisables favorisant les opérations de coopération, Vérification que les ressources disponibles (financières, humaines, techniques…) sont suffisantes pour mettre en place ces coopérations, Un contrôle régulier des restructurations menées. Au niveau déconcentré (DRASS et DDASS) Orientation des formations des professionnels de santé vers le travail en équipe, laccompagnement au changement, les connaissances (juridiques, organisationnelles…) des différentes formes de coopération), Incitation aux praticiens hospitaliers à la collaboration et à louverture au changement.

41 41 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) II. La tutelle /Conclusion Un système qui reste ambigu avec la volonté affichée de donner de plus grandes responsabilités aux établissements, mais en conservant des archaïsmes notamment pour les nominations et pour lorganisation, Dautre part les marges de manœuvre sont assez limitées car les réformes ont été vues comme allant dans le sens de la « privatisation de lhôpital public » et dune « course à la rentabilité », La tutelle sest impliquée dans le développement des coopérations inter hospitaliers avec la fixation dune politique dans ce sens : SROS de 3ème génération Plan Hôpital 2007 Leffort doit se poursuivre pour adapter les ressources humaines et leur gestion à ces nouveaux modes de travail collaboratif Plus de compétence et daptitude du travail en équipe Meilleur connaissance du changement et des méthodes pour sy adapter Meilleur connaissance du fonctionnement de lensemble des établissements des secteurs publics et privés (régimes juridiques, modes de financement….).

42 42 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) I.La coopération inter-hospitalière II.La tutelle III.Les contrats

43 43 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) III. Les contrats Ordonnance n° du 4 septembre 2003 portant simplification de lorganisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création détablissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation : création de nouveaux instruments juridiques Dans le cadre de la facilitation des coopérations entre établissements, création de trois dispositifs juridiques permettant une réalisation accélérée des investissements hospitaliers : le bail emphytéotique hospitalier (articles L à L du code de la santé publique) et contrat de partenariat (similaire mais sur une durée <18 ans) les marchés globaux de conception, réalisation et maintenance (article L ) ; lextension du champs dintervention des sociétés déconomie mixte locale, des HLM et des OPAC à la conception, réalisation, entretien et maintenance/gestion déquipements hospitaliers ou médico-sociaux pour le compte dun établissement de santé.

44 44 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) III. Les contrats/ Le bail emphytéotique hospitalier (BEH) Les baux emphytéotiques hospitaliers et les contrats de partenariat sont soumis au respect du Schéma Régional dOrganisation Sanitaire ; LAgence Régionale dHospitalisation doit autoriser la réalisation des opérations prévues par BEH ou contrat de partenariat ; La pratique montre que les BEH sont utilisés pour des opérations unitaires de 1 à 3 millions deuros et par des petites structures de soins (< à 100 lits pour certaines).

45 45 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Principe : un bien immobilier appartenant à un établissement public de santé (EPS) ou à une structure de coopération sanitaire dotée de la personnalité morale publique, peut faire lobjet dun bail emphytéotique (de 18 à 99 ans) en vue de laccomplissement, pour le compte de la structure ou de létablissement, dune mission concourant à lexercice du service public dont ils sont chargés ou en vue de la réalisation dune opération dintérêt général relevant de leur compétence. Un BEH peut être conclu même si le bien sur lequel il porte constitue une dépendance du domaine public. Un bien immobilier appartenant à un EPS ou une structure de coopération sanitaire dotée de la personnalité morale publique peut faire lobjet dun BEH en vue de la réalisation dune opération répondant aux besoins dun autre EPS avec lequel ils conduisent une opération de coopération. III. Les contrats/ Le BEH

46 46 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Le bail emphytéotique est un contrat administratif relatif à lexécution de travaux (par quelque moyen que ce soit) ou à la réalisation dun ouvrage assortie de la maintenance déquipements, dinstallation et dexploitation ou dactivités concourant à lexercice du service public hospitalier Le BEH est un montage contractuel permettant le partage des risques entre le preneur et le bailleur (exigence posée par le CSP), III. Les contrats/ Le BEH

47 47 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Créés par lordonnance n° du 17 juin 2004, Ces contrats sont juridiquement très proches, dans leur forme et dans leurs objectifs, du bail emphytéotique hospitalier, Le contrat de partenariat a une durée spécifique liée à la durée damortissement des investissements (lopération peut être inférieure à 18 ans), Les investissements immatériels peuvent être financés par les contrats de partenariat, Le contrat de partenariat peut ne concerner quune partie de la réalisation de louvrage (nécessairement la totalité de la conception confiée au preneur dans le BEH), Le contrat de partenariat peut être passé sur le domaine privé dun tiers. III. Les contrats/ Le contrat de partenariat

48 48 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) PUB le BEH pratique: 170 pages de trucs et dastuces pour monter votre BEH

49 49 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Conclusion Générale Le dispositif dautorisation constitue avec la contractualisation deux outils de planification et dorganisation pour les ARH de loffre de soins au niveau régional; Davantage de flexibilité dans la tutelle et les outils mis à disposition des établissements de soins a déjà permis et devra permettre encore davantage le développement des coopérations entre les établissements de toute nature.

50 50 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Sources dinformation hospitaliere/index/http://www.vie-publique.fr/politiques-publiques/politique- hospitaliere/index/ Site de lARH Ile de France Circulaire de la DHOS du 5 mars 2004 relative à lélaboration des SROS de 3ème génération Plan « Hôpital 2007 » Par Marlène REDHON, cadre de santé, centre hospitalier de Decize (Nièvre) « LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ: Un panorama pour lannée 2003 » DREES, Sous la coordination de Mylène Chaleix, Catherine Mermilliod « Pilotage des établissements de santé...passer dune logique dobligations externes à une logique de volonté managériale interne » GMSIH 20/07/05 (observatoire des recompositions des activité des établissements de santé)www.recomposition-hospitaliere.sante.gouv.fr Que Sais-je : lhôpital, Jean de Kervasdoue (PUF) Carnet de santé de la France 2006, Jean de Kervasdoue, Remi Pellet

51 51 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Annexe: lorganigramme de la DGS

52 52 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS ) Annexe: lorganigramme de la DHOS


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