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1 Investigation des épidémies ou cas groupés dinfections nosocomiales S.Malavaud Xavier Verdeil Laetitia Daubisse-Marliac UF dÉpidémiologie et dHygiène.

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1 1 Investigation des épidémies ou cas groupés dinfections nosocomiales S.Malavaud Xavier Verdeil Laetitia Daubisse-Marliac UF dÉpidémiologie et dHygiène Hospitalière CHU Toulouse-

2 2 Applications: Infections nosocomiales Cas groupés de colonisations ou infections à certains microorganismes: BMR, C.difficile, mycobactéries, certains virus ou champignons De contamination de lenvironnement à potentiel épidémique

3 3 Épidémie dIN : définition (CTIN 1999) « Une épidémie se définit comme toute augmentation significative de la fréquence dune maladie au-delà de ce qui est observé habituellement. Le concept dépidémie ne repose donc pas sur des critères microbiologiques mais sur des critères épidémiologiques.

4 4 Epidémie dIN : exemples Epidémie de gastro-entérites à S. enteridis secondaire à une contamination alimentaire survenue dans les cuisines dun hôpital Cas groupés de séroconversion pour le virus de lhépatite B ou de lhépatite C dans des centres de dialyse en relation avec le non-respect des précautions standards Infections à Enterobacter sakazakii chez des nouveau-nés ayant consommé du Pregestimil ® préparation pour alimentation des nourrissons

5 5 Parmi les tâches confiées à l'épidémiologiste de terrain, l'investigation des épisodes épidémiques est sans doute la plus passionnante résoudre un problème de santé publique Le faire savoir = publier, ça donne des idées aux autres pour résoudre leurs problèmes s'appuyer sur une démarche scientifique (méthodologie) "chaque épisode épidémique est unique pour l'épidémiologiste comme chaque malade est unique pour le clinicien " Épidémie dIN : rôle de lépidémiologiste

6 6 Epidémie dIN : facteurs favorisants Concentration importante de patients à haut risque dinfection Etat général du patient Age > 60 ans Affection grave ou état infectieux antérieur Grabataires, immunodéprimés, traitements immunosuppresseurs Antibiothérapie à large spectre Gestes invasifs Non respect des mesures élémentaires dhygiène Type détablissement : CHU et CH Type de service : chirurgie, réanimation, grands brûlés, néonatologie

7 7 Nécessité de linvestigation Gravité potentielle (morbidité, mortalité) Risque de diffusion Conséquences en termes dactivité de soins (arrêt dune activité, fermeture temporaire dune unité de soins); à lheure de la T2A… Conséquences médico-légales (responsabilité de létablissement ou du professionnel de santé)

8 8 Objectifs de linvestigation (1) Eviter les nouveaux cas et enrayer la progression de cet épisode Prévenir la survenue de nouveaux épisodes Approfondir les connaissances sur les réservoirs, les modes de transmission, lenvironnement Evaluer la qualité de la surveillance épidémiologique, son aptitude à détecter les épidémies Sensibiliser à lhygiène et aux méthodes de maîtrise de la transmission Parfois un bon épisode épidémique change plus les comportements que bien des formations… Pratiquer et faire pratiquer l'épidémiologie d'intervention

9 9 Dédramatiser la situation !!! Informer Communiquer Dépassionner les débats Déculpabiliser les acteurs Objectifs de l'investigation (2) Une cellule de crise peut être nécessaire En interne À lextérieur

10 10 Préalable à linvestigation : un système dalerte Signalement interne des infections nosocomiales Par tout professionnel de santé (loi n° du 01/07/1998 relative au renforcement de la veille sanitaire, décret n° du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004) Informations recueillies par le laboratoire de microbiologie Microorganismes inhabituels, profil de résistance Détection dune séroconversion (VIH, hépatites) Interrogations des cliniciens

11 11 Etapes de linvestigation (1) Etape 1 : Description de lépidémie ( h) Définition et recherche active des cas, confirmation de lépidémie, description de lépidémie temps/lieu/personnes Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention ± Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques Enquête épidémiologique analytique, enquête de pratiques et enquête microbiologique

12 12 Etapes de linvestigation (2) Etape 4 : Rédaction dun rapport et rétro- information Etape 5 : Evaluation des mesures prises Certaines de ces étapes peuvent être effectuées dans un ordre différent, ou simultanément

13 13 Etape 1 : Description de lépidémie Rigoureuse et détaillée 24 – 48 h (nombre de cas limité) Doit permettre de rendre compte de la réalité du phénomène épidémique et de formuler des hypothèses sur les causes de lépidémie afin de prendre les premières mesures de prévention

14 14 Affirmer lexistence dun épisode épidémique … nombre de cas>au nombre de cas attendu (habituel) pendant la même période, dans la même population Rechercher: Les données de surveillance existantes Déventuelles modifications dans: la définition des cas Les méthodes diagnostic Lintérêt porté à ce type dinfection (mise en place dune surveillance par ex)

15 15 Confirmer le diagnostic Chaque fois que possible et par toute méthode appropriée: isolement de lagent causal, sérologie… Si tous les malades ont une symptomatologie similaire et 15 à 20% des malades ont eu une confirmation diagnostic, cela suffit pour confirmer les diagnostic

16 16 Préparation de linvestigation Informer le président du CLIN et le(s) responsable(s) médical(aux) concerné(s) Expliquer aux services concernés que lintervention na pas pour but de sanctionner mais daider à trouver une solution : nécessite diplomatie et talents de communication Revue bibliographique, archives, recherche de personne(s) ressource(s) - Etape 1 : Description de lépidémie -

17 17 Définition des cas Définition clinique et/ou microbiologique (+ antibiogramme selon type dinfection bactérienne) Distinguer éventuellement cas certains: isolement de lagent ou sérologie spécifique Demander au labo de garder les souches cas probables: faisceau darguments cliniques ou biologiques de présomption Cas possible ou indeterminé: sera exclus de lanalyse sil ne se confirme pas Exemples Abcès de paroi Abcès de paroi à S. aureus Abcès de paroi à S. aureus résistant à la méticilline - Etape 1 : Description de lépidémie -

18 18 Description de lépidémie T : temps (chronologie courbe épidémique) L : lieu (espace): distribution géographique des cas; zones à risque et leurs caractéristiques P : personne: caractéristiques individuelles, détermination déventuels sous-groupes à risque - Etape 1 : Description de lépidémie -

19 19 Description temporo-spatiale de lépidémie: T Affirmer le caractère nosocomial de linfection Recherche active des cas qui seraient passés inaperçus ou qui nauraient pas été signalés – autres sources de données Compter les cas (n° didentification) : numérateur Collecter dans le même temps: Informations démographiques Information sur la maladie elle-même: s.cliniques, date de début, durée, sévérité, traitement reçu… Déterminer la taille de la population dénominateur Taux dattaque

20 20 Tableau synoptique des cas Vue densemble des événements survenus pendant la période épidémique Hypothèse dune transmission croisée si chevauchement des périodes dhospitalisation des cas 20

21 21 Courbe épidémique Apprécie lampleur du phénomène Hypothèses sur la source et le mode de transmission en fonction du profil de la courbe

22 22 Exemples de courbes épidémiques Nb de cas 22 - Etape 1 : Description de lépidémie -

23 23 Exemple : spondylodiscite à M. xenopi Courbe épidémique selon la date de diagnostic - Etape 1 : Description de lépidémie -

24 24 Exemple : spondylodiscite à M. xenopi Courbe épidémique selon la date dintervention - Etape 1 : Description de lépidémie - 20

25 25 Description temporo-spatiale de lépidémie: L Répartition spatiale des cas dans le service ou dans létablissement Repérer un groupement des cas qui orienterait la localisation de la source de lépidémie (facteur commun de lieu) - Etape 1 : Description de lépidémie -

26 26 Répartition spatiale des cas - Etape 1 : Description de lépidémie - 26

27 27 Authentifier lépidémie Distinguer une pseudo-infection dune infection vraie (contamination de laboratoire…) Distinguer épidémie et pseudo-épidémie Démontrer quil sagit bien dune augmentation réelle du nombre de cas / nombre habituel et non dune augmentation apparente Par augmentation du nombre de patients hospitalisés ou exposés à une nouvelle procédure Par augmentation du nombre de cas détectés (amélioration de la surveillance, des moyens diagnostiques ou du nombre dexamens prescrits, modification de la définition dun cas,…) - Etape 1 : Description de lépidémie -

28 28 Authentifier lépidémie Compter les cas : numérateur (incidence) Compter le nombre total de patients hospitalisés pendant lépidémie : dénominateur Calcul du taux dincidence « épidémique » (numérateur sur dénominateur) Rq: terme « taux dattaque » utilisé dans les épidémies - Etape 1 : Description de lépidémie -

29 29 Authentifier lépidémie Repérer le cas index (premier cas apparent) Rechercher les cas dans la période qui a précédé le cas index (par ex : lannée précédente) et compter le nombre de patients hospitalisés pendant cette période Calcul du taux dincidence « endémique », à comparer au taux dincidence « épidémique » - Etape 1 : Description de lépidémie -

30 30 Recueil des caractéristiques cliniques des cas: P Recherche des facteurs de risque classiques de linfection en cause Questionnaire standardisé Caractéristiques générales (1) Numéro didentification, âge, sexe Date dadmission, date de linfection (durée dexposition) Evolution, date de décès si nécessaire Provenance dun autre hôpital ou service Motif principal dhospitalisation Procédures diagnostiques invasives récentes (endoscopie, cathétérisme, biopsie,…) - Etape 1 : Description de lépidémie -

31 31 Recueil des caractéristiques cliniques des cas Caractéristiques générales (2) Interventions chirurgicales Infections antérieures à linfection épidémique Antibiothérapie (type, indication, durée) Maladies chroniques antérieures à lhospitalisation Terrain (alcool, tabac, immunodépression,…) Thérapeutiques immunosuppressives récentes - Etape 1 : Description de lépidémie -

32 32 Recueil des caractéristiques cliniques des cas Informations selon le type dinfection (1) Pneumopathies Assistance respiratoire Trachéotomie Aspiration trachéale Maladie pulmonaire chronique obstructive Fibroscopie Infections urinaires Sonde urinaire à demeure Sondages itératifs ou occasionnels - Etape 1 : Description de lépidémie -

33 33 Recueil des caractéristiques cliniques des cas Informations selon le type dinfection (2) Infections du site opératoire Site anatomique de lintervention Durée de lintervention Lieu de lintervention Opérateur(s) Bactériémies Cathéters veineux ou artériels, centraux ou périphériques Sonde urinaire, respiratoire, gastrique Alimentation parentérale - Etape 1 : Description de lépidémie -

34 34 Fin de l'étape 1 :description de l'épidémie Taux d'incidence Caractéristiques de temps Caractéristiques de lieu Caractéristiques de personnes Etape 1 : 24 à 48 heures (nombre de cas limité) - Etape 1 : Description de lépidémie -

35 35 Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention Premières hypothèses sur la source et le mode de transmission Allure de la courbe épidémique Données de la littérature sur linfection en cause Adaptation des premières mesures de prévention

36 36 Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (1) Dans tous les cas : respect des précautions standard (hygiène des mains+++) Transmission croisée Mesures disolement adaptées en fonction du site infecté et du mode de contamination Isolement « air », « gouttelettes » et/ou « contact » Notion de « cohorting » Personnel dédié, sectorisation temporaire Fermeture de lits, dunités ? Transfert de patients? - Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention-

37 37 Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (2) Source commune intermittente ou brève Mesures de prévention orientées par la nature et lécologie du micro-organisme Origine alimentaire (Ex : salmonelles) Éviction des aliments suspects - Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention-

38 38 Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (3) Milieux liquides (Ex : bacille pyocyanique) Vérification ± condamnation des points deau Vérification des flacons dantiseptiques, de désinfectants et des solutés de perfusion Utilisation dun matériel à usage unique Origine aérienne (Ex : Aspergillus) Fermeture ou isolation des parties du bâtiment où sont survenus les cas (importance de la répartition spatiale) - Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention-

39 39 Evolution de la situation Deux possibilités Source et/ou mode de transmission identifiés : les mesures de prévention devraient aboutir à lenrayement de lépidémie Rédaction dun rapport écrit, rétro-information (Etape 4) et surveillance (Etape 5) Source et/ou mode de transmission non identifiés ou situation inhabituelle (micro-organisme particulier, échec des mesures prises, morbidité ou létalité importante, nécessité de mettre en évidence une population à risque…) Approfondir linvestigation : Etape 3 - Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention-

40 40 Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques Nécessite lintervention de personnels ayant reçu une formation appropriée Epidémiologistes Hygiénistes Microbiologistes Recherche des cas additionnels Enquête épidémiologique analytique Enquête de pratiques Enquête microbiologique

41 41 Recherche des cas additionnels Objectif : augmenter la puissance de lenquête épidémiologique Autres services Eventuellement autre(s) établissement(s) Recherche systématique et exhaustive : dossiers cliniques et/ou microbiologiques - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -

42 42 Enquête épidémiologique analytique Objectif : mettre en évidence les facteurs de risque de linfection Types denquête Cas-témoins le plus souvent Cohortes prospectives ou rétrospectives : à réserver aux situations de mode de contamination complexes - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -

43 43 Enquête cas-témoins Cas : patients infectés Témoins : patients non infectés Doivent avoir la même possibilité que les cas davoir été exposés à la source de contamination = patients hospitalisés pendant la même période et dans le(s) même(s) service(s) que les cas Appariement éventuel des cas et des témoins sur des facteurs de confusion (âge, sexe, date dadmission…) ; 4 témoins par cas maximum (au-delà de 5, la puissance naugmente pas en proportion) Analyse statistique bivariée ± multivariée : comparaison des caractéristiques cliniques et historiques des cas et des témoins - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -

44 44 Questionnaire - recueil de données : qualité des dossiers médicaux +++ l'Odds Ratio Analyse statistique : estimation du risque par le calcul de l'Odds Ratio (OR) démontre si certaines caractéristiques sont significativement plus fréquentes chez les cas que chez les témoins Logiciel EPI-INFO Méthode donnant de bons résultats quand la source de contamination est unique Enquête cas -témoins - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -

45 45 Enquête cas-témoins Plus l'Odds Ratio est élevé, plus la liaison entre l'exposition à une procédure (ou un lieu, une personne, un dispositif médical, l'environnement...) et la survenue de l'infection est importante Exemple : un OR égal à 4 traduit une relation de causalité plus forte entre le facteur étudié et l'infection qu'un OR égal à 2 - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -

46 46 Enquête cas-témoins Calcul de lintervalle de confiance (IC) de lOR Interprétation de lintervalle de confiance Si lIC comprend la valeur 1 : on ne peut conclure à lassociation entre lexposition et la survenue de linfection Si lOR >1 : on conclue que lexposition augmente le risque de survenue de linfection (IC exclut 1) Si lOR <1 : on conclue que lexposition diminue le risque de survenue de linfection (IC exclut 1) - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -

47 47 CP Dans certains cas on sera amené à faire des enquêtes de cohorte de type exposé non exposé Elles permettent le calcul du risque relatif RR pour chaque facteur de risque et leur comparaison directe Confronter lhypothèse aux faits: cohérence avec les connaissances existantes sur cette infection? recherche bibliographique

48 48 Enquête de pratiques Objectif : détecter des erreurs ou des pratiques non appropriées qui peuvent participer à la transmission du micro-organisme en cause Audit des pratiques de soins et du respect des règles dhygiène Peut être réalisée lors de létape 1 car peut aider à développer une hypothèse - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -

49 49 Enquête microbiologique (1) Prélèvements orientés sur les sources ou réservoirs présumés Patients, environnement (surfaces, air, eau), personnel Exemples - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - 49

50 50 Enquête microbiologique Typage du micro-organisme Confrontation des souches isolées chez les malades et de la source Souche unique ou souches multiples Marqueurs épidémiologiques Phénotypiques Génotypiques - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -

51 51 Procédure de rappel patients Parfois nécessaire notamment en cas dexposition à un risque de transmission virale (VIH, hépatites) ou de certains pathogènes (BK), à un risque environnemental (légionelle), à une exposition sérielle Exemple: hémodialyse, anesthésie, endoscopie Procédure complexe sur le plan technique et organisationnel Coût/bénéfice ? Guide « rappel patient » SFHH 2006 Revue Hygiènes XIV n°1 mars 2006

52 52 Procédure de rappel patients, exemple: Information des patients exposés à un risque viral hématogène nosocomial EVALUATION DU RISQUE Graduation du risque Transmission de patient à patient Plusieurs cas avérés 1 cas avéré Pas de cas mais un risque: mauvaises pratiques ou dysfonctionnement dun dispositif médical à risque Transmission de soignant à patient Activité à risque élevé et mauvaises pratiques Activité à risque élevé ou mauvaises pratiques Activité à faible risque et bonnes pratiques Démarches dinvestigation Cf. algorithmes

53 53 Procédure de rappel patients, exemple: Information des patients exposés à un risque viral hématogène nosocomial ETAPES DE LINFORMATION (1) Constitution dune cellule de crise Coordonne les différentes étapes, met en place rapidement les mesures nécessaires Composée de: un animateur (praticien hygiéniste…), un décideur, un chef de service ou clinicien du service concerné, des experts (microbiologiste, ingénieur, intervenant extérieur: CCLIN, INVS, DDASS…), un responsable de la communication, un psychologue)

54 54 Procédure de rappel patients, exemple: Information des patients exposés à un risque viral hématogène nosocomial ETAPES DE LINFORMATION (2) Méthodologie dinformation patient: Confidentialité Base de données patient Liste des patients à rappeler, à partir des dossiers médicaux Le courrier dinformation Précis, compréhensible, le moins anxiogène possible, avec n° tel pour renseignement, +/- ordonnances pour tests sérologiques Prise en charge des coûts Organisation de laccueil téléphonique Numéro dédié, une fiche de contact par appel Second numéro: médecin pour info plus spécifique +/- site Internet Accueil des patients Circuit spécifique: accueil, fléchage, local, interlocuteur médical

55 55 Mesures préventives plus spécifiques A définir au terme de linvestigation Eradication de la source Modification des procédures à risque Immunisation des patients et/ou du personnel Adaptation des équipements et des locaux Organisation du travail, fermeture temporaire ou définitive dun service ou dune unité de soins Sensibilisation du personnel Organisation de la gestion du risque au niveau de létablissement - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -

56 56 Réservoir et/ou transmission non identifiés Respect des précautions standard +++ Orienter les mesures préventives vers les sous- groupes de patients les plus à risque (caractéristiques des cas) - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -

57 57 Etape 4 : Rédaction dun rapport et rétro-information Rapport écrit détaillé de lensemble de linvestigation Importance des notes détapes Objectifs Référence Document médico-légal Document pédagogique Publication scientifique

58 58 Cest souvent le rapport écrit qui décide les autorités à mettre en œuvre les mesures de prévention « mémoire » en santé publique Met en valeur le travail fait La rédaction est propice à la réflexion, soulever dautres questions, dautres idées Outil pédagogique Énumère les recommandations utilisables par les décideurs

59 59 Rétro-information Objectif : faire bénéficier la communauté hospitalière de son expérience Quest-il arrivé ? Comment lévénement est-il survenu ? Quelles étaient les causes ? Quelles actions ont été proposées ? Comment linformation a été partagée ? Principaux résultats et enseignements auprès des personnes concernées - Etape 4 : Rédaction dun rapport et rétro-information -

60 60 Etape 5 : Evaluation des mesures prises Nécessite de maintenir la surveillance des IN sur le lieu de survenue de lépidémie durant quelques semaines ou quelques mois Vérifier larrêt de lépidémie Détecter précocement une récidive Evaluation des procédures mise en œuvre Audit(s)

61 61 Mesures administratives (1) Signalement externe * DDASS qui transmet le signalement à l InVS CCLIN Après avis du praticien hygiéniste IN à caractère « rare » ou « particulier » par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales ou interrégionales * loi n° du 01/07/1998 relative au renforcement de la veille sanitaire décret n° du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004

62 62 Mesures administratives (2) Déclaration obligatoire des maladies inscrites sur la liste (légionellose, TIAC, hépatite B aiguë…) Information des personnes Circulaire n°21 du 22/01/2004 Dans 4 situations A lentrée dans létablissement, systématiquement En fonction du niveau de risque des soins délivrés Lors de lacquisition dune infection nosocomiale Lors de lexposition de plusieurs patients au même risque infectieux

63 63 Références recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Ministère de lEmploi et de la Solidarité. Secrétariat dEtat à la Santé et à lAction Sociale. Comité technique des infections nosocomiales, Astagneau P., Lecomte F., Robineau M., Jarlier V. Conduite à tenir devant une épidémie dinfections nosocomiales. Plaquette C-CLIN Paris-Nord. 3. Berthelot P., Lucht F. Investigation dépidémie dinfections nosocomiales : les différents types denquête épidémiologique et leur méthodologie danalyse. Med Mal Infect. 1998;28,spécial: Buisson Y. Lenquête épidémiologique au cours des épidémies dinfections nosocomiales. La lettre de linfectiologue. Tome VIII N°16. Octobre Desenclos J.C. Linvestigation dune épidémie hospitalière : principes et approche méthodologique. Hygienes. 1999;Hors-série: Dabis F., Drucker J., Moren A. Epidémiologie dintervention Arnette. Paris.


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