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Les Infections Nosocomiales: définitions Dr. S. Malavaud.

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1 Les Infections Nosocomiales: définitions Dr. S. Malavaud

2 2 Définition Contractée au décours dune hospitalisation Le patient nétait ni infecté ni en phase dincubation à lentrée Peut se manifester pendant ou après le séjour hospitalier

3 3 IN: contractée au décours dune hospitalisation, alors que rien ne laissait supposer que le patient était infecté (ou en phase dincubation) lors de son admission diagnostic dinfection Éléments cliniques, biologiques, radiologiques = toute infection MAIS définitions épidémiologiques, pour les besoins de la surveillance du caractère nosocomial Délai …mais cas particuliers 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des IN1999 Nouvelles définitions CTINILS 2007 (à paraître)

4 4 Evolution de la terminologie Actuellement ILS: Infections liées aux soins 2007 IAS: infections associées aux soins CTINILS, 2004 CTIN, 1992 Soins avec ou sans hospitalisation Séjour dans un ETS

5 5 Problèmes posés Diagnostic dinfection –Critères cliniques, biologiques, dimagerie –Selon la nature de linfection et son siège Définitions épidémiologiques appliquées à la surveillance Éventuellement différentes des critères de diagnostic retenus en épidémiologie dintervention (cas certain/ cas probable/ cas possible) –Contribution de la microbiologie

6 6 Diagnostic du caractère nosocomial Délai par rapport à ladmission > Période dincubation ISO: 30 j / 1 an après intervention sinon: délai retenu 24 à 72 h mais: « …apprécier dans chaque cas douteux la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection » reco 11, in 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des IN, CTIN 1999 notion médico-légale: existence dun lien certain, direct et exclusif entre une cause et un dommage

7 7 Infections successives dun même site anatomique, si Isolement dun micro-organisme différent, concomitant dune aggravation de létat infectieux du malade Linfection antérieure a été considérée guérie Possibilité de une ou plusieurs infections, du même site ou de sites anatomiques différents pour un même malade Taux dinfections > taux dinfectés

8 8 Nosocomial iatrogène Nosokomeïon, nosocomium = tout lieu où lon soigne Décret 1988: « nosocomial » au lieu de « hospitalier », mais référence à un délai reposant sur ladmission en ETS… loi 9 août 2004: IN et ILS, infections liées aux soins Secteur ambulatoire Secteur libéral Médical et para-médical IN évitables?

9 9 Infection urinaire Infection du site opératoire Pneumopathie Bactériémie Infection sur cathéter Guide de définition des infections nosocomiales (par localisation anatomique): définitions Critères adaptés à certains domaines particuliers: Gérontologie Nouveaux-nés Brûlés… 70 à 80% des IN Standardisées Simples reproductibles

10 10 Les IN en chiffres 4000 décès liés aux IN Mais difficile part attribuable dun décès à lIN –Décès dû à lIN? En totalité ou en partie –Décès avec une IN 4.97% des patients hospitalisés (ENP 2006) 4% entre 2001 et % des patients infectés par SARM 6 ISO pour 1000 interventions en labsence de risque spécifique sur la BD RAISIN % NNIS=0 à 14% NNIS=3 De 2 à 1.6% entre 1999 et 2004

11 11 Conséquences économiques 2 à 5% des journées dhospitalisation en court séjour Prolongation du séjour hospitalier de 3 à 7 jours (selon le type dinfection) Variabilité +++ (infection urinaire / infection ostéo-articulaire) 200 millions deuros par an, en hospitalisation, réanimation et soins supplémentaires (HAS) 2000 euros en moyenne par infection 1/3 du budget des AB hospitaliers

12 12 Composantes du surcoût Surcoûts hospitaliers –Prolongation de la durée dhospitalisation –Consommation danti-infectieux: coût journalier de traitement –Charge en soins: ré-interventions, examens, personnel… Coût médical post-hospitalier –Soins ambulatoires, soins à domicile –Consommation pharmaceutique –Examens complémentaires –Transports…

13 13 Coût social –Arrêts de travail et Indemnités journalières (assurance maladie) –Coût du handicap, du décès –Réparation des préjudices Publication dun barême, utilisable par les experts médicaux, dans différents contextes –Compagnies dassurances –ONIAM et CRCI –Médico-légal –Médiatisation et retentissement sur la notoriété dun établissement

14 14 Actualisation par le CTINLS: évolution des définitions Définir le champ des infections « liées aux soins » Limité aux définitions opérationnelles pour la prévention, la surveillance et la prise en charge des patients

15 15 IAS Infection Associée aux Soins –Tout événement infectieux, en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins Comprend –Linfection nosocomiale, contractée dans un ETS –Les infections en rapport avec des soins délivrés en dehors des ETS

16 16 Facteurs de risque dacquisition dune IAS Présence physique dans des structures dans lesquelles sont délivrés les soins Infections Associées à lEnvironnement de Soins, IAES. Ces infections concernent les résidents dans ces structures, malades ou non, les soignants et les visiteurs –µorganismes dorigine environnementale: légionellose, aspergillose –µorganismes à transmission inter-humaine: grippe, certaines BMR que cette transmission implique un patient ou un personnel de soins

17 17 Réalisation dactes de soins: Infections Associées aux Actes de Soins, IAAS –Que cet acte soit effectué dans un ETS ou en dehors. –Il sagit des gestes de soins ayant une finalité diagnostique, thérapeutique (initiale ou de suivi), de dépistage ou de prévention

18 18 Pathologies sous-jacentes particulières –Comportant en elle-même un potentiel infectieux (ex: déficit immunitaire) –Pré-existante à la rencontre avec le système de santé et classiquement associée à lapparition de linfection (ex: PC inhalation pneumopathie précoce) –Pathologie qui aurait favorisé les complications infectieuses dans son évolution naturelle même en labsence de rencontre avec le système de soins –Modifications physiologiques, (grossesse, prématurité), pouvant générer une infection en dehors même de toute procédure de soins

19 19 IAS: IAES et IAAS Concernant: –Résidents, malades ou non –Professionnels de santé –visiteurs

20 20 IAS chez un professionnel de santé Infection documentée Dont le développement survient dans un délai compatible avec le délai dincubation Associée à: –Contage documenté avec un patient source connu porteur dune infection avec le même germe –Ou la notion de prise en charge par le professionnel de santé de patients atteints par le même germe que celui dont il est atteint –Ou ayant travaillé dans un secteur prenant en charge de tels patients, même sil ne les a pas directement pris en charge, sous réserve que le mode de transmission du germe soit compatible avec la contamination de professionnel

21 21 Dissocier la notion « associée aux soins » de lévitabilité Evitabilité évaluée a posteriori, en particulier en tenant compte de létat de santé préalable « état antérieur » au sens médico-légal Dans lavenir: score de pondération de lévitabilité et de limputabilité aux soins en fonction de létat de santé préalable

22 22 Ne sont pas des IAS: Les colonisations asymptomatiques –Urinaires –Dispositifs intra-vasculaires sans symptômes, –Isolement dun µorganisme sur une cicatrice, un escarre ou un ulcère sans signe inflammatoire –Colonisation trachéo-bronchique chez le malade ventilé sans signes cliniques ou radiologiques associés Les infections présentes ou en incubation lors de lentrée en contact avec le système de soins les infections materno-fœtales, sauf dans certains cas

23 23 Au total, est une IAS : Linfection qui survient au cours ou au décours dune prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) dun patient, si elle nétait ni présente ni en phase dincubation au début de la prise en charge Lorsque létat infectieux au début de la prise en charge nest pas connu précisément, un délai dau moins 48h, ou un délai supérieur à la période dincubation est couramment accepté pour définir une IAS

24 24 Toutefois: Il est recommandé dapprécier dans chaque cas la plausibilité du lien entre la prise en charge et linfection. Pour les infections de site opératoire, sont des IAS celles survenant dans 30j suivant lintervention, ou dans lannée en cas dimplantation de matériel étranger Cependant quel que soit le délai de survenue il est recommandé dapprécier dans chaque cas la plausibilité du lien entre linfection et lintervention, notamment en tenant compte du type de germe

25 25 Infection de Site Opératoire (ISO) Infection superficielle écoulement purulent polynucléaires à lED+µorganisme isolé par culture dun liquide obtenu par un prélèvement aseptique dune incision superficielle ou dun tissus ouverture de lincision par le chirurgien Et présence de lun des signes locaux Et µorganisme isolé par culture OU culture non faite

26 26 ISO profonde et dorgane ou espace écoulement purulent provenant dun drain sous- aponévrotique ou placé dans lorgane ou lespace déhiscence spontanée de lincision ou ouverture par le chirurgien ET au moins un des signes suivants: fièvre<38°C, douleur localisée, sensibilité à la palpation ET µorganisme isolé par culture obtenue de façon aseptique dun prélèvement de lorgane ou u site ou e lespace, OU culture non faite abcès ou autre signe dinfection lors dune réintervention, dun examen histopathologique, ou dimagerie ou de radiologie interventionnelle.

27 27 Infection urinaire (IU) Au moins un des signes suivants: –Fièvre >38°C –Impériosité mictionnelle –Pollakiurie –Brulûre mictionnelle –Douleur sus-pubienne En labsence dautre cause, infectieuse ou non ET

28 28 En labsence de sondage vésical ou autre abord de larbre urinaire: leucocyturie 10 4 leucocytes/ml et uroculture 10 3 µorganismes/ml et au plus 2 µorganismes différents Avec sondage vésical ou autre abord de larbre urinaire en cours ou dans les 7 jours précédents: uroculture 10 5 µorganismes/ml ou 10 4 levures, et au plus 2 µorganismes différents

29 29 Signes cliniques complémentaires possibles –Aggravation du statut mental ou de la dépendance –Apparition et/ou aggravation dune incontinence, le tout sans autre cause retrouvée Il est nécessaire de faire un ECBU chaque fois que possible. Dans les rares cas ou le recueil durines est impossible, le diagnostic dIU nécessitera au moins 3 des signes suivants: –fièvre 38°C ou frissons –Tension sus-pubienne ou douleur des flancs –Brûlures mictionnelles –Incontinence urinaire récente ou majoration –Dysurie, pollakiurie –Aggravation de la dépendance ou état mental –Urines purulentes et/ou nitriturie à la bandelette

30 30 Pneumopathies Nosocomiales (PP) Diagnostic radiologique (radio thoracique, scanner) dune ou plusieurs opacités parenchymateuses anormales, récentes et évolutives ET

31 31 Soit identification dun micro- organisme isolé: de lexpectoration si agent pathogène: Legionella pneumophila, Aspergillus fumigatus, VRS, mycobactéries ou dun examen positif par lune des méthodes semi- quantitatives: - LBA 10 4 UFC/ml ou au moins 5% de cellules contenant des micro- organismes - Brosse de Wimberley 10 3 UFC/ml - Prélèvement distal protégé (Combicath) 10 3 UFC/ml ou dune ponction de plèvre ou dabcès Soit une sérologie positive: Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, VRS

32 32 Soit au moins lun des signes suivants: - sécrétions bronchiques purulentes dapparition récente - fièvre 38°5 dapparition récente sans autre cause - hémoculture positive à un micro- organisme pathogène retrouvé dans les sécrétions bronchiques, en labsence de tout autre foyer, et après avoir éliminé une infection sur cathéter

33 33 Le CTINILS propose: –Dexclure les PP dinhalation précoces favorisées par les troubles de conscience ou de déglutition associés à une pathologie sous- jacente aiguë ou chronique et non aux soins initiaux –De classer les PP soit en certaines ou probables, soit en possibles –Détablir une définition clinique des PP dites possibles en labsence de données µbiologiques et/ou radiologiques

34 34 Diagnostic des IDIV au moins une hémoculture positive à un germe réputé pathogène, avec ou sans signes cliniques ou 2 hémocultures positives (à 48h dintervalle au plus), prélevées lors de ponctions différentes pour les micro- organismes suivants: -Staphylocoques à coagulase négative -Acinetobacter sp -Corynebacterium sp -Bacillus sp -Micrococcus sp -Propionibacterium sp -Pseudomonas autre quaeruginosa -Alcaligenes -Stenotrophomonas

35 35 Quatre situations de gravité croissante peuvent se succéder: - La contamination - La colonisation - Linfection locale - Linfection bactériémique Linfection locale: pus franc au niveau de lémergence ou de la tunnellisation du cathéter

36 36 Linfection bactériémique sur cathéter: Hémoculture périphérique, prélevée par ponction veineuse, positive ET un des critères suivants: -soit infection locale ET isolement du même micro- organisme dans le pus et le sang périphérique -soit cathéter positif 1000 UFC/ml ou > 15 UFC sur empreinte et isolement du même micro- organisme que dans les hémocultures -soit UFC/ml hémoculture prélevée sur cathéter 5 UFC/ml hémoculture périphérique -soit signes cliniques résistant à lantibiothérapie mais disparaissant 48h après lablation du cathéter -soit signes cliniques dinfection lors de la manipulation du cathéter

37 37 Au total Pas de définitions répondant à tous les objectifs Priorité aux définitions épidémiologiques Définitions existantes: PP, IDIV (ILC) Évolution des définitions: IU, ISO Exclusion des colonisations Pas de notion dévitabilité prise en compte Terrain?


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