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Catherine Chapuis Hospices Civils de Lyon Novembre 2009 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION CROISÉE DES MICRO-ORGANISMES Précautions standard et complémentaires.

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1 Catherine Chapuis Hospices Civils de Lyon Novembre 2009 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION CROISÉE DES MICRO-ORGANISMES Précautions standard et complémentaires

2 Prévention de la transmission des agents infectieux Mesures barrières à la transmission de micro- organismes –Dun patient vers un autre patient –Dun patient à un soignant –Dun soignant à un patient –De lenvironnement au patient Reposent sur lhygiène de base, les Précautions standard et complémentaires et lisolement protecteur

3 Isolement protecteur Empêcher la transmission de tout agent infectieux à des patients immunodéprimés les micro- organismes ne rentrent pas

4 Précautions standard Précautions complémentaires* Empêcher la transmission dun agent infectieux, connu ou présumé, dun patient infecté ou porteur à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs les micro-organismes ne sortent pas * isolement septique

5 Transmission « croisée » Patient Environnement inerte du patient Soignant : Portage transitoire

6 Recommandations et terminologie catégories disolement (CDC) Précautions universelles Body Substances Isolation Précautions standard et 3 catégories disolement (CDC) Isolement septique (SFHH/CTIN ) SRLF – Prévention transmission croisée 2009 – Recommandations pour la prévention de la transmission croisée - SFHH

7 Réglementation Circulaire du 20 avril 1998 Circulaire 2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

8 Chaîne de transmission des infections Réservoir microorganismes Mode de transmission Porte dentrée Hôte réceptif

9 1- Sources et réservoirs de micro-organismes RÉSERVOIR HUMAIN –Patient (réservoir endogène)/ Personnel / Visiteur –Différents statuts Indemne de toute infection (flore normale) Colonisé temporairement ou de manière chronique par des agents pathogènes En période dincubation dune infection En période dinfection active

10 Réservoir endogène = flores du patient Un être humain = cellules, micro- organismes Bouche : 10 8 /ml Estomac : /ml Duodénum : /ml Int grêle : 10 7 – 10 8 /ml Colon : /g Nasopharynx : ++++ Trachée bronches : stérile Peau : /cm 2 Urètre : 10 3 /ml Vagin : 10 9 /ml

11 Réservoir environnemental Naturel Lié à une contamination à partir dun réservoir humain Eau, surfaces, textiles…

12 Réservoir environnemental Milieu favorable pour le développement microbien –Température –Matière organique –Humidité (pour certains micro-organismes) Spores Durée de survie variable selon les micro- organismes et le type de surface ou de réservoir

13 Survie des microorganismes dans lenvironnement des patients Rotavirus : –1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains Virus influenza (grippe) –jusquà 12 heures sur surfaces douce 24 à 48 h sur une surface lisse Virus respiratoire syncytial –jusquà 6 heures sur surfaces et linge 30 mn à 1 heure sur mains Staphylococcus aureus –plusieurs semaines sur des surfaces sèches Pseudomonas aeruginosa –1 semaine sur surface humide

14 Pourcentage de surfaces contaminées Fréquence de contamination de lenvironnement des patients porteur de S. aureus résistant à la méthicilline (SAMR) Les soignants peuvent contaminer leurs mains par le biais de lenvironnement proche des patients Réservoir environnemental Boyce J. M et al.. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:

15 2- Mode de transmission Contact –Direct –Indirect Gouttelettes respiratoires Aérienne Véhicule commun Vecteur vivant Transmission interhumaine

16 Transmission par contact La plus importante et la plus fréquente de transmission des infections associées aux soins Direct ou indirect Mains ++++ CONTACT direct CONTACT indirect

17 Transmission contact Adenovirus (contact+gouttelettes) Gastro-entérite Plaie infectée (Strepto A) Conjonctivite virale pédiculose, gâle Infection à Virus Respiratoire Syncitial Varicelle (Contact+air) Zona (étendu ou ou immunodéprimé: contact+ air)

18 Transmission par gouttelettes Sécrétions respiratoires ou salivaires Produites pendant la toux, les éternuements, certains manœuvres… Projetée sur une courte distance Sédimentation rapide Se déposent sur la muqueuse conjonctivale, nasale, buccale ou respiratoire de lhôte GOUTTELETTES

19 Transmission par gouttelettes Adenovirus (gouttelette+contact) Oreillons Rubéole Infections à Méningocoques Grippe coqueluche Pharyngite à Strepto A …

20 Transmission par voie aérienne Sécrétions respiratoires < 5 m Suspension dans lair Diffusion à distance de la source BK, rougeole, varicelle AIR

21 3- Principales portes dentrées Tractus respiratoire Conjonctive Peau lésée Dispositifs invasifs Chirurgie

22 4- Sujet réceptif Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique – Chirurgie – Actes invasifs – Traitements – Insuffisance du système de soins Facteurs intrinsèques liés au patient – Pathologies chroniques – Pathologies aiguës – Etat nutritionnel – Age

23 Evaluation du risque de transmission Nature de l'agent infectieux Patient source Environnement Nouvel Hôte

24 Risque de transmission accru Réservoirs : –Incontinence, diarrhée, lésions cutanées non « couvertes », sécr. voies respiratoires abondantes et non maîtrisées, dispositifs invasifs, patients confus... –Partage du matériel de soin, Installations sanitaires communes…. Microorganisme : –Survie prolongée environnement, inoculum important, virulence élevée, forte pathogénicité – transmission air –porteurs asymptomatiques…

25 Risque de transmission accru Hôte : forte charge en soins, dispositifs invasifs, peau non intacte, ages extrêmes, immunodépression…. Facteurs organisationnels –Manquement qualité des soins –Ratio patient-personnel élevé

26 Prévention de transmission croisée Précautions générales tous les patients Précautions complémentaires = Isolement patients ciblés sur prescription médicale

27 Prévention de transmission croisée Hygiène de base Précautions standards Précautions complémentaires

28 Précautions standard Double objectif –Prévention de la transmission croisée protection des patients –Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel protection du personnel Mesures systématiques : premier niveau de prévention

29 Précautions standard (Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses) PS 1 - Lhygiène des mains PS 2 - Le port de gants PS 3 - Le port de surblouse, lunettes, masque PS 4 - La gestion du matériel PS 5 - La gestion des surfaces souillées PS 6 - Le transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés PS 7 - Accident dexpostion au sang

30 Hygiène des mains par désinfection ou lavage –Immédiatement après le retrait des gants –Entre 2 patients –Entre 2 activités + SFHH - Prévention transmission croisée 2009

31 Recommandations 2009 R4 : FHA en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou antiseptique) en labsence de souillure visible des mains. R5 : FHA –immédiatement avant contact direct avec patient –immédiatement avant tout soin propre ou acte invasif –Entre 1 soin contaminant et 1 soin propre chez un même patient –Après dernier contact ou soin chez un patient –Avant denfiler des gants –Immédiatement après retrait des gants –Après tout contact accidentel avec des liquides biologiques (et après lavage au savon doux) R9 FHA pour tous et par tous SFHH - Prévention transmission croisée 2009 Recommandations pour lhygiène des mains 2009

32 Recommandations 2009 R10 : Hygiène des mains des patients R12 : Ne plus utiliser les solutions moussantes antiseptiques dans le cadre des précautions standard SFHH - Prévention transmission croisée 2009 Recommandations pour lhygiène des mains 2009

33 Port de gants pour tout geste si risque de contact avec du sang ou tout autre produit dorigine humaine, muqueuse ou peau lésée du patient si le soignant a une peau lésée Changés entre 2 patients

34 Port de gants R6 : Il est fortement recommandé de choisir des gants de soins sans latex non poudrés. R7 : Il est fortement recommandé de : –Ne pas porter des gants pour les contacts avec la peau saine –…. –Retirer les gants dès la fin du soin avant de toucher lenvironnement –Retirer les gants lorsque, dans une séquence de soins chez un même patient, lon passe dun site contaminé à un site propre du corps ou lorsque lon passe dun site contaminé à un autre site contaminé. R14 : Pas de friction ni lavage des gants SFHH - Prévention transmission croisée 2009

35 Port de surblouse, lunettes, masque Port de surblouse –Si exposition à un risque de projection ou daérosolisation de sang ou autre produit dorigine humain : intubation, aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie...) –Tablier à privilégier, Surblouse si exposition majeure –A changer en fin dune séquence de soins et avant de passer à un autre patient –Pas de protection réutilisable (R27*) Port de lunettes, masque *SFHH - Prévention transmission croisée 2009

36 Gestion du matériel Matériel souillé –A usage unique : collecteur, à portée de mains, ne pas recapuchonner …. –Réutilisable : manipuler avec précautions, immerger immédiatement après utilisation, nettoyer avant de stériliser ou de désinfecter à froid –vérifier le procédé dentretien du matériel avant de le réutiliser –Utiliser le matériel de sécurité de létablissement

37 Bloc et radiologie interventionnelle Double paire de gants changés périodiquement Protection large du visage Tenue des opérateurs imperméable Utiliser des techniques opératoires limitant les risques (coordination, protection de la main controlatérale, aiguilles à bout mousse quand cest possible,...).

38 Gestion des surfaces souillées Nettoyer et désinfecter avec le désinfectant approprié Emballage étanche et fermé transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés

39 Accidents dexposition au sang Ne pas faire saigner Nettoyer immédiatement avec eau et savon Rincer Désinfecter pendant 5 minutes (trempage ou compresses) avec du DAKIN® Laver immédiatement et abondamment Avec de leau du robinet ou du sérum physiologique Piqûre, coupure, contact peau lésée Projection sur lœil et les muqueuses

40 « Hygiène respiratoire » Pour les patients et tout soignant présentant des symptômes dinfection respiratoire –Affiches avec consignes –Mouchoirs en papier –Masques

41 Hygiène de base Politique Hygiène de mains –Préalable à lhygiène des mains –Points deau équipés –Mise à disposition des PHA –Promotion de lhygiène des mains –Formations SFHH - Prévention transmission croisée 2009 Recommandations pour lhygiène des mains 2009

42 Hygiène de base Techniques de soins Hygiène de patient Maîtrise de lenvironnement Mesures pour les visiteurs* –Hygiène des mains –Pas de protection tenue * SFHH - Prévention transmission croisée 2009

43 Hygiène de base Organisation du travail* –Prise en charge individualisée –Du plus propre au plus contaminant Tenue vestimentaire du personnel * SFHH - Prévention transmission croisée 2009

44 Précautions complémentaires (PCH) indications Patient atteint d'une infection naturellement contagieuse Patient infecté ou colonisé par un agent infectieux susceptible de disséminer Patient porteur d'un agent infectieux multirésistant aux antibiotiques En complément des précautions standard

45 Précautions complémentaires Sur prescription médicale Basée sur le mode de transmission air, gouttelettes ou contact Mesures techniques et parfois géographiques Contexte de létablissement ou du service

46 Précautions complémentaires Mesures géographiques Mesures techniques –Hygiène des mains –Port de gants –Port d'une tenue de protection –Déchets, linge = politique établissement –Pas de mesures spécifiques pour la vaisselle –Pas de mesures spécifiques pour le bionettoyage (sauf Clostridium difficile)

47 PCH : quels critères de choix? Nature de l'agent infectieux : selon le mode de transmission Localisation de linfection ou du portage Caractéristique des sujets à protéger Contexte de létablissement ou du service En complément des précautions standard

48 PCH = quelles mesures? Mises en place dès suspicion du risque ATTENTION ! Eviter le « sur-isolement », Mesures claires Mise en place simple et facile Informer

49 Précautions « air » Mesures géographiques –Chambre individuelle –Limitation des déplacements du patient Mesures techniques –Port appareil de protection respiratoire dès entrée dans la chambre Ventilation –Aspiration en système clos –(Hygiène des mains, gants, surblouse, matériel = Précautions standard) CDC 1996, SRLF 2002

50 Prévention transmission voie air

51 Précautions « gouttelettes » Mesures géographiques –Chambre individuelle –Limitation des déplacements du patient Mesures techniques –Port de masque dans l'environnement immédiat du patient –Mesures contact associées : Hygiène des mains –(gants, surblouse, matériel = Précautions standard) CDC 1996, SRLF 2002

52 Précautions « contact » Mesures géographiques –Chambre individuelle ou regroupement –Gestion des déplacements mais pas de confinement –A adapter en fonction du contexte de létablissement SFHH - Prévention transmission croisée 2009

53 Précautions « contact » Mesures techniques –Port de gants –Désinfection des mains avcc solution hydroalcoolique –Protection de la tenue (tablier plastique) lors des soins directs –Matériel à UU ou dédié au patient –(Port masque si infection respiratoire à BMR) –Elimination des EPI avant de quitter la chambre SFHH - Prévention transmission croisée 2009

54 Précautions « contact » Mesures techniques –Matériel à UU ou dédié au patient, limitation du stockage –Linge, déchets selon politique établissement mais pas de traitement spécifique recommandé –Vaisselle = routine –Bionettoyage = routine sauf pour C difficile –Hygiène des mains des patients –Visiteurs SFHH - Prévention transmission croisée 2009

55 Précautions « contact » Mesures organisationnelles –Organisation des soins –Cohorting si épidémie –Information de tous les acteurs –Pas dordre de programmation SFHH - Prévention transmission croisée 2009

56 Organisation Identifier/alerte Prescription réfléchie et réévaluée Signaler et Informer les personnels Mise en œuvre des PCH Organiser les soins Informer le patient, la famille, les visiteurs, les intervenants extérieurs S'assurer de l'observance

57 Levée des PCH Prescription médicale Variable selon indications –« Guérison » clinique et/ou –Négativation bactériologique et/ou –Traitement efficace … BMR –France : Durée portage - sortie des services de CS ; pas de précision pour SSR et SLD –Grande Bretagne = 3 prélèvements successifs négatifs à 3 semaines –…

58 EOH et CLIN LABORATOIRE INSTITUTION C.CLIN/DDASS Alerte Mise en œuvre Signalisation Observance Information Procédures Evaluation Accompagnement Budget SOIGNANTS MEDECINS Prescription Signalement Expertise

59 Efficacité des PCH Difficulté de lévaluation Etudes randomisées contradictoires Arguments indirects –Isolement = diminution des inf. nosocomiales –Isolement = diminution des BMR –Isolement = maîtrise des épidémies

60 Impact des mesures de PCH Evolution des taux dincidence/1000 JH des BMR acquises Eveillard et al, J Hosp Inf 2001;47:

61 Impact des mesures Risque de transmission croisée à partir dun patient colonisé SARM+ (Jenigan, 1996, Am. J. Epidemiol) –isolé: –non isolé: 0.14x 16 ERV en labsence de PCH –Risque x 1.8 (Byers, 2001, Infect.Control.Hosp.Epidemiol) –x 4 (Austin, 1999, Proc. Natl. Sci.USA) TBC –USA, 4000 soignants: taux de conversion des tests tuberculiniques passe de 3.3% à 0.4% en 2 ans après mise en place de lisolement respiratoire (Bangsberg, 1997, Infect.Control Hosp Epidemiol)

62 Conclusion Priorité aux précautions Standard Les précautions complémentaire dhygiène sont des moyens efficaces de prévention de la transmission croisée Ces précautions doivent sappuyer –sur un (ou des) protocoles –sur des moyens dinformation performants Isoler = Communiquer


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