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Prévention des infections en hospitalisation à domicile Dr O. BELLON Hôpital dAix-en-Provence Saint gilles – avril 2008.

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1 Prévention des infections en hospitalisation à domicile Dr O. BELLON Hôpital dAix-en-Provence Saint gilles – avril 2008

2 Plan Définitions de lHADDéfinitions de lHAD Qualité des soinsQualité des soins Risques infectieux en HADRisques infectieux en HAD Transmission des infectionsTransmission des infections Prévention des infections et précautions standard.Prévention des infections et précautions standard. BMRBMR Risques dAES et CATRisques dAES et CAT Gestions des déchetsGestions des déchets Exemples de protocoles de soinsExemples de protocoles de soins

3 Définitions et généralités

4 Définitions LHAD a été instituée par la loi hospitalière du 31 décembre – –structures sanitaires – –concernée comme tout établissement de santé par la démarche daccréditation. La circulaire de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés du 19 octobre 1974 exclut de lHAD les malades contagieux, les malades porteurs de pathologies chroniques et psychiatriques relevant de la sectorisation ainsi que les hémodialysés et les insuffisants respiratoires graves, pour lesquels un appareillage à domicile est prescrit. Ces exclusions sont toujours dactualité sauf pour les malades porteurs de pathologies chroniques qui peuvent être pris en charge en HAD…………… « Les soins doivent être dune nature et dune intensité comparables à ceux qui étaient susceptibles de leur être prodigués dans le cadre dune hospitalisation traditionnelle » (circulaire du Ministère des Affaires Sociales du 12 mars 1986).

5 Définitions Selon le décret du 2 octobre 1992 :Selon le décret du 2 octobre 1992 : " Les structures d'hospitalisation à domicile permettent d'assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés. Les soins en HAD se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes. " La circulaire du 30 mai 2000 précise :La circulaire du 30 mai 2000 précise : "L'HAD concerne les malades, quel que soit leur âge, atteints de pathologies graves aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l'absence d'un tel service seraient hospitalisés en établissement de santé."

6 CE QU'APPORTE L'HAD Au maladeAu malade –Une réduction de la durée de son séjour à l'hôpital –Une plus grande qualité de vie –Une moindre exposition aux bactéries hospitalières. A sa familleA sa famille –Une possibilité d'assister son proche au quotidien –Une réduction du temps passé à l'hôpital –La garantie d'une prise en charge coordonnée

7 CE QU'APPORTE L'HAD Au service hospitalier Au service hospitalier –Une possibilité de réduire les durées de séjours hospitaliers et d'accroître la rotation des patients sur les plateaux techniques spécialisés –Une assurance de continuité dans la prise en charge Au médecin traitantAu médecin traitant –Une prise en charge à domicile coordonnée –Un soutien logistique adapté A la collectivitéA la collectivité –Une réduction des dépenses et une maîtrise des coûts de santé –Une réduction des transmissions de bactéries hospitalières

8 L'HAD : QUAND ? A la suite d'une hospitalisationA la suite d'une hospitalisation Après une consultationAprès une consultation Sur demande du médecin traitantSur demande du médecin traitant Après un passage aux urgencesAprès un passage aux urgences Pour les patients favorables à cette alternativePour les patients favorables à cette alternative

9 Quels soins en HAD ? Des soins lourds, continus ou ponctuels :Des soins lourds, continus ou ponctuels : – Chimiothérapie –Antibiothérapie – Analgésie – Traitement immuno-modulateur injectable –Alimentation artificielle (entérale ou parentérale) Pansements de tous typesPansements de tous types –Surveillance post-chirurgicale –Education Assistance respiratoireAssistance respiratoire Essai de réinsertion au domicileEssai de réinsertion au domicile Accompagnement de fin de vie, etc Accompagnement de fin de vie, etc

10 Quels acteurs? La prise en charge en HAD implique des acteurs hospitaliers et libéraux :La prise en charge en HAD implique des acteurs hospitaliers et libéraux : –Les acteurs hospitaliers Les praticiens hospitaliersLes praticiens hospitaliers Le médecin coordonnateurLe médecin coordonnateur L'infirmière coordinatriceL'infirmière coordinatrice L'équipe soignante.L'équipe soignante. La secrétaireLa secrétaire –Les partenaires extérieurs Le médecin traitant,Le médecin traitant, Les intervenants libéraux (infirmiers, kinésithérapeutes)Les intervenants libéraux (infirmiers, kinésithérapeutes) Les loueurs de matérielLes loueurs de matériel –Tous doivent œuvrer dans le même sens…….

11 Quels acteurs? La prise en charge en HAD implique des acteurs hospitaliers et libéraux :La prise en charge en HAD implique des acteurs hospitaliers et libéraux : –Les acteurs hospitaliers Les praticiens hospitaliers : sont des prescripteurs potentiels d'HAD.Les praticiens hospitaliers : sont des prescripteurs potentiels d'HAD. Le médecin coordonnateur :Le médecin coordonnateur : –ne prescrit pas –organise le fonctionnement médical de la structure –il veille à l'adéquation des prestations fournies au malade –coordonne les informations médicales nécessaires à la continuité des soins. L'infirmière coordinatrice :L'infirmière coordinatrice : –responsable de l'organisation de la prise en charge admissibilité,admissibilité, évaluation des besoins,évaluation des besoins, recours aux partenaires extérieurs,recours aux partenaires extérieurs, coordination des soins,coordination des soins, planification du travail de l'équipe.planification du travail de l'équipe.

12 Quels acteurs? La prise en charge en HAD implique des acteurs hospitaliers et libéraux :La prise en charge en HAD implique des acteurs hospitaliers et libéraux : –Les acteurs hospitaliers L'équipe soignante :L'équipe soignante : –assure les soins du patient au domicile –la gestion des stocks de matériel nécessaire au domicile. Elle est le relais entre le domicile et la structure hospitalière. La secrétaire :La secrétaire : – correspondant téléphonique des différents acteurs – elle assure la transmission des courriers – réalise la saisie du codage de l'activité.

13 Quels acteurs? La prise en charge en HAD implique des acteurs hospitaliers et libéraux :La prise en charge en HAD implique des acteurs hospitaliers et libéraux : –Les partenaires extérieurs Le médecin traitant :Le médecin traitant : – choisi par le patient, –assure la prise en charge médicale du patient à son domicile. –Il peut aussi être prescripteur d'une HAD Les intervenants libéraux (infirmiers, kinésithérapeutes)Les intervenants libéraux (infirmiers, kinésithérapeutes) – complètent et / ou renforcent la prise en charge paramédicale du patient à son domicile. Les services sociaux de secteurLes services sociaux de secteur –peuvent délivrer des prestations d'aide à domicile. Les loueurs de matérielLes loueurs de matériel –livrent le matériel nécessaire à la prise en charge du patient à son domicile.

14 Organisation de lHAD Prescription médicale précisant la demande dHAD.Prescription médicale précisant la demande dHAD. Analyse de l'admissibilité du patient en HAD :Analyse de l'admissibilité du patient en HAD : Projet thérapeutique :Projet thérapeutique : évaluation des soins et estimation de leur faisabilité au domicile :évaluation des soins et estimation de leur faisabilité au domicile : Le médecin traitant assure le suivi du malade au domicile :Le médecin traitant assure le suivi du malade au domicile : Les infirmières effectuent un passage quotidien voire biquotidienLes infirmières effectuent un passage quotidien voire biquotidien

15 Organisation de lHAD Prescription médicale précisant la demande dHAD.Prescription médicale précisant la demande dHAD. Analyse de l'admissibilité du patient en HAD :Analyse de l'admissibilité du patient en HAD : – validation médicale par le médecin coordonnateur de l'unité d'HAD, –accord du médecin traitant, – motivation du patient et celle de sa famille pour le recours à l'HAD, –situation sociale du patient. Projet thérapeutique :Projet thérapeutique : – médecin prescripteur et l'infirmière coordinatrice –aspects clinique, psychologique et social de l'état du patient. évaluation des soins et estimation de leur faisabilité au domicile :évaluation des soins et estimation de leur faisabilité au domicile : –infirmière libérale, –kinésithérapeute, –aide à domicile, – loueur de matériel,...

16 Organisation de lHAD admission du malade pour une durée limitée, admission du malade pour une durée limitée, –ré-évaluable en fonction de l'évolution de son état de santé. Le médecin traitant assure le suivi du malade au domicile :Le médecin traitant assure le suivi du malade au domicile : –il effectue le nombre de visites jugées nécessaires –au moins une visite par semaine. Les infirmières effectuent un passage quotidien voire biquotidienLes infirmières effectuent un passage quotidien voire biquotidien

17 Définitions et qualité des soins

18 Définitions

19 Les activités HAD sexercent dans deux cadres juridiques différents qui justifient des approches adaptées. – –les structures dHAD dépendent dun établissement de santé publique ou dun établissement privé participant au service publique hospitalier. Elles sont alors prises en compte dans le cadre de la démarche daccréditation de cet établissement au même titre que les autres activités hospitalières. – –les structures sont autonomes, dédiées à lHAD et habituellement gérées par des associations privées à but non lucratif. Ces structures font lobjet dune démarche spécifique daccréditation.

20 Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur ses soins et son état de santé. DIP.4.a. Le patient ou son représentant légal désigne la ou les personnes quil souhaite voir informée(s). DIP.4.b. Les professionnels informent le patient ou la(les) personne(s) quil a désignée(s) sur son état de santé et sur les soins qui lui sont proposés ; ils facilitent la demande dinformation du patient.

21 Information En cours dhospitalisation à domicile, il revient au médecin qui prescrit un acte médical dobtenir le consentement éclairé du patient. La structure HAD rappelle au médecin traitant ce devoir dinformation. Information sur linfection, acquisition à la suite dun soin, signalement +++++

22 La tenue du dossier du patient permet une gestion fiable des informations. DPA.4.a. Le dossier du patient comporte lensemble des éléments nécessaires à son identification. DPA.4.b. Les responsabilités des différents intervenants (infirmier(ère)s, praticiens,internes, secrétaires médicales, étudiants hospitaliers, autres intervenants) sur la tenue du dossier du patient sont établies par écrit. DPA.4.c. Les prescriptions médicales sont rédigées par le praticien prescripteur,datées, et comportent le nom et la signature du praticien. DPA.4.d. Le dossier du patient est organisé et classé.

23 La tenue du dossier du patient permet une gestion fiable des informations. Traçabilité +++ Travail avec des intervenants différents donc passage dinformation +++++

24 La prise en charge du patient est établie en fonction dune évaluation initiale et régulière de son état de santé. OPC.4.a. Les données issues dune consultation préalable, dune hospitalisation antérieure ou du passage au service durgences sont disponibles. OPC.4.b. Les besoins du patient sont identifiés et pris en compte. OPC.4.c. Les examens complémentaires et les soins sont programmés à partir dun examen médical. OPC.4.d. La réflexion sur les bénéfices et les risques des examens complémentaires et des soins est effectuée en relation avec le patient. OPC.4.e. Létat de santé du patient fait lobjet dévaluations régulières et de réajustements de la prise en charge, si nécessaire.

25 Les professionnels des laboratoires et les secteurs dactivité cliniques déterminent en commun leurs règles de fonctionnement Référence 10 OPC.10.a. Les règles relatives aux conditions de prescription, de prélèvement, dacheminement et de communication des résultats des examens sont établies. OPC.10.b. En fonction des circonstances cliniques, les prescriptions dexamens mentionnent les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande. OPC.10.c. Les résultats dexamens répondent aux besoins des secteurs dactivité cliniques en terme de qualité et de délais de transmission. OPC 10.d. Des mécanismes sont en place pour analyser lutilisation des examens de laboratoire.

26 Les secteurs dactivité cliniques et médico-techniques utilisent des protocoles diagnostiques et thérapeutiques. Référence 14 OPC.14.a. Les secteurs dactivité cliniques et médico- techniques utilisent les recommandations de pratiques cliniques adaptées à leur domaine dactivité. OPC.14.b. Les secteurs dactivité cliniques et médico- techniques élaborent des protocoles diagnostiques, thérapeutiques dans les domaines où ces protocoles sont justifiés. OPC.14.c. Les secteurs dactivité cliniques et médico- techniques évaluent lutilisation de ces protocoles.

27 Les secteurs dactivité cliniques et médico-techniques évaluent les pratiques professionnelles et les résultats obtenus Référence 15 OPC.15.a. Les secteurs dactivité cliniques et médico- techniques entreprennent des démarches dévaluation des pratiques professionnelles. OPC.15.b. Les secteurs dactivité cliniques et médico- techniques définissent, recueillent et utilisent des indicateurs de résultats. OPC.15.c. Les secteurs dactivité cliniques et médico- techniques déterminent les événements sentinelles qui doivent faire lobjet dune analyse systématique et multiprofessionnelle. OPC.15.d. Les secteurs dactivité cliniques et médico- techniques ajustent leurs pratiques et leurs outils en fonction des résultats de lévaluation.

28 Les secteurs dactivité cliniques et médico-techniques La qualité des analyses est fonction de la qualité des prélèvements et de leurs transportLa qualité des analyses est fonction de la qualité des prélèvements et de leurs transport –Milieux de transport –Tubes boraté pour les urines… –Respect des délais (bactériologie, hématologie, chimie….) Transmettre les données cliniques +++Transmettre les données cliniques +++ Expliciter mes demandes :Expliciter mes demandes : –Pharynx…. –Pus….

29 Létablissement assure lélimination des déchets. Référence 7 GFL.7.a. Chaque catégorie de déchet est traitée de façon adaptée. GFL.7.b. Le personnel chargé de lélimination des déchets est formé. GFL.7.c. Lélimination des déchets est évaluée à périodicité définie.

30 SPI Référence 1 – –Létablissement initie et met en oeuvre une politique coordonnée de maîtrise du risque infectieux chez les patients et les professionnels. Référence 2 – –La politique de maîtrise du risque infectieux associe dans sa définition et sa mise en oeuvre les instances et les professionnels concernés. Référence 3 – –Le programme de lutte contre le risque infectieux associe les professionnels compétents. Référence 4 – –Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte une surveillance. Référence 5 – –Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des actions de prévention.

31 SPI Référence 6 – –Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des dispositions sur le bon usage des antibiotiques en vue de maîtriser la résistance bactérienne. Référence 7 – –Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, établi en collaboration avec la médecine du travail, est élaboré. Référence 8 – –Le risque infectieux lié à lutilisation des dispositifs médicaux et équipements à usage multiple est maîtrisé. Référence 9 – –Le risque infectieux lié à lenvironnement est maîtrisé.

32 SPI Référence 10 – –Des procédures concernant la manipulation, le stockage, la préparation et la distribution des aliments sont mises en oeuvre. Référence 11 – –La réalisation et lefficacité du programme de prévention et de maîtrise du risque infectieux sont évaluées à périodicité définie.

33 sécurité des patients et hygiène médecins – –Code de déontologie médicale, décret n° du 6 septembre – –article 32 : « Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents. » – –article 69 : « Chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes. » – –article 71 : « (…) Il doit notamment veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu'il utilise et à l'élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées. (…). »

34 sécurité des patients et hygiène infirmiers – –Décret n° du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières. article 33 : « L'infirmier ou l'infirmière doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation adaptée et de moyens techniques suffisants pour assurer l'accueil, la bonne exécution des soins et la sécurité des patients. » article 11 : « L'infirmier ou l'infirmière respecte et fait respecter les règles d'hygiène dans l'administration des soins, dans l'utilisation des matériels et dans la tenue des locaux. (…). » – –Le décret n° du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à lexercice de la profession dinfirmier article 5 : linfirmier accomplit les « soins et procédés visant à assurer lhygiène de la personne et de son environnement. »

35 sécurité des soins Tout soin, où quil soit délivré, peut être à lorigine dune complication infectieuse. Soins pratiqués hors des établissements de santé : – –prise en charge ambulatoire de patients de plus en plus fragiles – –la réalisation plus fréquente dactes invasifs. fréquence et gravité potentielle des infections liées à ces soins très sous estimées – –absence dun système de surveillance épidémiologique adapté. – –les assureurs rapportent des contentieux – –étude épidémiologique malades hospitalisés le 5 Juin 2000 en HAD à lAssistance Publique -Hôpitaux de Paris, depuis au moins deux jours et ayant un soin exposant à un risque infectieux. taux de prévalence des infections 6.3% celui des infectés de 6.1% (IC à 95% : 3.7% - 8.5% ).

36 Transmission Peut concerner le patient mais aussi le personnel soignant, chacun pouvant aussi bien transmettre quacquérir des agents infectieux

37 Quels micro-organismes? La transmission du virus de lhépatite B semble être linfection la plus souvent rapportée dans la littérature – –patient – – personnel soignant non vacciné. personnel soignant exposé lors de blessures avec du matériel contaminé ou de projections de liquides biologiques sur des muqueuses ou une peau lésée. patient, lutilisation de matériel contaminé par du sang : – –seringue, – –flacon multi-usage, – –endoscope, – – matériel dentaire ou autre matériel incorrectement désinfecté entre deux patients. Plus exceptionnellement, il a pu sagir dune transmission directe dun soignant à un patient comme cela a aussi été décrit pour dautres virus

38 Quels micro-organismes? Lutilisation dune source contaminée commune est souvent à lorigine dépisodes épidémiques. – –Des solutions multi-usages contaminées anesthésique local, antiseptique, gel déchographie, azote liquide – –sont responsables darthrites, dabcès, de septicémies…. Les surfaces et les objets – –peuvent jouer un rôle de relais dans la chaîne de transmission de linfection : en contaminant indirectement les mains ou du matériel qui se trouve par la suite en contact avec le patient, soit plus rarement directement

39 Première origine………..

40 Quels micro-organismes? Les infections sporadiques et celles qui pourraient être liées à la flore microbienne du patient font rarement lobjet de publication. – –infections transmises au cours de certains gestes invasifs pratiqués au cabinet ou à domicile : infections cutanées après suture, infections sur cathéter veineux ou cathéter péritonéal, infections urinaires, arthrites septiques – –Infections dues aux déficits de défense antimicrobiens+++++ – –Infections dues à la pathologie : constipation de lalité et translocation – –la flore endogène du patient est souvent en cause mais il peut être difficile de la distinguer de celle du soignant………

41 Mécanismes et voies de transmission L'infection endogène – –Elle se développe à partir d'un micro-organisme appartenant à la flore du patient. – –suite à des actes invasifs : ponction, accès vasculaire, accès urinaire, Suture Elle peut être prévenue par le strict respect de lasepsie lors des soins invasifs. – –Facteurs favorables Diminution des défenses : immuno-incompétent, diabétique, dénutrition Clinique favorisante : stase colique, stase pulmonaire Mauvaise hygiène L'infection exogène – –Germe nappartenant pas au patient et transmis secondairement

42 Profil de linfection en HAD Proche de linfection acquise lors dun séjour hospitalier, Risque souvent lié à des soins invasifs – –sonde urinaire ou cathéter Prévention Précautions ++++

43 Mécanismeset voies de Transmission Les différents modes de transmission croisée sont ?

44 Mécanismes et voies de transmission par contact (C) Le contact direct met en jeu deux surfaces corporelles (peau ou muqueuse) entre le sujet contact et le sujet source. Le contact indirect fait intervenir un intermédiaire inanimé ou animé entre le sujet contact et le sujet source. Les mains jouent un rôle dans la transmission contact, on parle alors de transmission manuportée.

45 Mécanismes et voies de transmission par les gouttelettes (G) fines gouttelettes de diamètre supérieur à 5 μm émises en respirant, en parlant ou en toussant, chargées de la flore des voies aérodigestives supérieures. ne restent pas longtemps en suspension dans lair, sont contaminantes sur une courte distance : inférieure à 1 m. grippe, oreillons, angine à streptocoque, infection à méningocoque…

46 Mécanismes et voies de transmission par lair (A) – –Les supports de cette contamination sont des particules de diamètre inférieur à 5 μm : résidus solides des gouttelettes déshydratées (Droplet nuclei) ou poussières dorigine cutanée, textile ou végétale. Les germes concernés sont résistants à la dessiccation, lair reste contaminant, même en labsence du malade. – – tuberculose, varicelle et rougeole sont transmises par cette voie. par les vecteurs communs – –Cette contamination concerne leau, lalimentation, les médicaments. – –rôle moindre dans la survenue des IAS, – –exemple utilisation de flacons multidoses ou dantiseptique contaminé. – –Une contamination par Légionella pneumophila peut également survenir lors de lutilisation de douches.

47 Mécanismes et voies de transmission par les produits biologiques – –Sont considérés comme à risque, tous les produits biologiques dorigine humaine sauf la peau saine et la sueur. – –contamination percutanée : exposition accidentelle au sang, transfusion de produits sanguins contaminés (avant 1985), contamination chez les usagers de drogues IV partageant le matériel dinjection, contamination de la dialyse chez les insuffisants rénaux. Chaque micro-organisme peut être concerné par un ou plusieurs modes de transmission

48 Précautions standards

49 Précautions "standard" La connaissance des voies de transmission des micro-organismes permet d'adapter le choix des précautions à prendre pour prévenir leur diffusion. La fréquence de ces infections est susceptible daugmenter avec la prise en charge de patients fragilisés en dehors des établissements de santé. Lanalyse des conditions de survenue des infections devrait permettre de mettre en place des mesures préventives adaptées.

50 Précautions "standard" Ensemble de mesures qui constituent le socle de toute prévention de la transmission croisée Elles sont à appliquer pour toute situation de soin Principe : – –considérer tout patient comme porteur potentiel dagent infectieux connu ou inconnu. Objectif double : – –la protection du personnel – –protection du patient. Elles doivent être appliquées : – –par tous les professionnels de santé, – –pour tous les patients quel que soit leur statut sérologique et létat de leurs défenses immunitaires.

51 Précautions "standard" Elles concernent : – –l'hygiène des mains : – –le port de vêtements de protection : – –la gestion du matériel souillé : – –l'entretien des surfaces souillées, – – le transport de prélèvements biologiques, linges et matériels souillés, – –la conduite à tenir en cas de contact avec du sang ou un produit biologique.

52 Précautions "standard" Elles sont complémentaires : – –des règles d'asepsie et d'antisepsie à mettre en oeuvre lors de tout acte de soins et notamment lors d'actes invasifs, – –des précautions particulières à prendre pour certains patients porteurs d'agent infectieux transmis par « contact » (C) ou par « gouttelettes » (G) ou par « l'air »(A)

53 Précautions "standard" l'hygiène des mains : lavage/désinfection des mains port de gants. Lors de la désinfection des mains avec une solution hydroalcoolique, il convient dutiliser des gants non poudrés. Entre chaque changement de gants, il est nécessaire de procéder à un lavage ou à une désinfection des mains.

54 Hygiène des mains Les mains, compte tenu de la flore résidente et transitoire, sont à lorigine de la majorité des transmissions de divers micro-organismes, – –aussi bien ceux présents sur la peau saine – –que ceux récoltés au gré de multiples activités qu'il s'agisse ou non de situations de soins dans lenvironnement ou à partir des patients. Les réservoirs de micro-organismes sont constitués par – –les ongles longs, – –les fauxongles, – –le vernis à ongles, – –des bijoux, – –des manches longues Leur port est donc à proscrire lors des soins.

55 Hygiène des mains Assurée par plusieurs techniques complémentaires qui visent à rompre la chaîne de transmission manuportée des micro- organismes – –le lavage et/ou la désinfection des mains, – –le port des gants. Cest aussi un geste qui, réalisé devant le patient, va lui donner confiance et le rassurer sur la qualité des soins prodigués. Formation du patient à la désinfection des mains….

56 Hygiène des mains Erreurs favorisant une recontamination des mains après lavage : – –Mains essuyées avec un linge à usage multiple, – –robinet refermé à mains nues, – – manipulation manuelle de la poubelle ou de son couvercle. Facteurs favorisant une sécheresse voire une irritation des mains : – –excès de produit, – –mouillage ou rinçage insuffisant, – –séchage à lair chaud qui est non recommandé, voire délétère – –ou séchage par frottement avec lessuie-mains à usage unique

57 Port de gants Le port de gants ne remplace pas le lavage ni la désinfection des mains. Il assure la protection des soignants et des patients en prévenant les transmissions croisées si correctement utilisés. Les gants se portent sur des mains à ongles courts sans bague ni autre bijou.

58 Gants non stériles à usage unique utilisés pour la prévention de la transmission croisée par manuportage et la protection de lopérateur : – –chaque fois quil y a un risque de contact avec : du sang ou tout autre produit biologique, une peau lésée ou une muqueuse, du linge ou du matériel souillé, – –lors des soins, chaque fois que le soignant présente une lésion cutanée au niveau des mains. limitent le degré de salissures des mains, protégent lopérateur du risque lié au contact avec du sang ou un produit biologique – –Exemples : prélèvements sanguins, pose et dépose dune voie veineuse périphérique, ablation dun pansement souillé, détersion de plaie, vidange dune sonde urinaire, injections sous-cutanées, intra-musculaires ou intra-veineuses, examen des muqueuses, soins dentaires, manipulation des déchets…

59 Gants stériles à usage unique Ils seront utilisés pour : – –tous les gestes nécessitant un haut niveau dasepsie, – –toute manipulation de produits et de matériels stériles. – –Exemples : suture, pose d'une sonde urinaire, manipulation sur chambre implantable, pose dun stérilet, traitement dune plaie sans pince stérile, soins dentaires invasifs. Ils sont commercialisés stériles sous emballage individuel…….

60 Précautions "standard" le port de vêtements de protection : – –surblouses, – –lunettes – –ou masques, – –en cas de projection ou daérolisation de sang ou tout autre produit dorigine humaine.

61 Tenue vestimentaire au cours des soins Le port dun tablier ou dune surblouse de protection à usage unique est recommandé : – –au cours de soins pouvant exposer les vêtements du soignant à des projections de sang ou des liquides biologiques (Précautions « standard ») – –au cours de soins chez un patient relevant de précautions contact "C" : patient porteur dune Bactérie Multi Résistante aux antibiotiques). Ils doivent être réservés aux soins donnés à un seul patient.

62 Masques Les masques médicaux sont destinés à éviter la projection de gouttelettes de salive ou de sécrétions respiratoires lors de lexpiration : – –du soignant vers le patient – –ou dun malade contagieux vers son entourage. En aucun cas, ils ne peuvent protéger le porteur du masque vis à vis de l'inhalation de particules infectieuses. Ces masques doivent répondre à la directive européenne 93/42/CEE relative aux dispositifs médicaux (DM de classe I). Certains modèles qui comportent une couche imperméable, et parfois une visière, peuvent assurer également la protection du soignant contre les projections de liquide provenant du patient au cours dun acte de soins ou de chirurgie, ils sont dits masques antiprojections.

63 Masques les masques de protection respiratoire jetables sont constitués dun demi-masque englobant la bouche et le nez. – – Ils sont destinés à protéger celui qui le porte contre linhalation de poussières et /ou daérosols contaminés par des agents infectieux transmissibles par voie aérienne. – –Il existe trois classes defficacité : FFP1, FFP2, FFP3 selon la norme EN 149. – –Il s'agit d'équipements de protection individuelle qui doivent répondre à la directive européenne 89/686/CEE et porter le marquage CE.

64 Masques Lefficacité du masque est limitée dans le temps Lefficacité dun masque dépend également en partie de son bon ajustement sur le visage. Il convient de consulter les notices demploi fournies par les fabricants Une fois en place, sa manipulation est à éviter car elle favorise la contamination des mains et sa détérioration. Un lavage des mains doit être réalisé après lavoir enlevé.

65 Le port du masque La protection du patient – –réalisation de gestes techniques nécessitant un haut niveau dasepsie pansement de chambre implantable, actes de radiologie interventionnelle, actes de fibroscopie…), un masque de soins ou chirurgical sera alors porté par le soignant. – –Un soignant porteur dune infection respiratoire devra sabstenir de tout soin à un patient immunodéprimé, ou à défaut il devra pratiquer ces soins en portant un masque chirurgical.

66 Le port du masque lors de soins associés à un risque de projection de sang ou de liquides biologiques – –soins de podologie….. – – un masque antiprojection sera porté par le professionnel de santé. – –le port de lunettes de protection ou dun masque à visière est également indiqué. – –les lunettes de vue n'offrent qu'une protection insuffisante. lors des soins donnés à des patients présentant une infection nécessitant des précautions particulières, – –transmission par voie « aérienne » (A) ou par voie « gouttelette »(G), avec risque daérolisation, – –un masque de protection respiratoire sera alors porté par le professionnel de santé.

67 Précautions "standard" gestion du matériel souillé : – –élimination objets piquants, coupants, tranchants à usage unique – –Collecteurs spécifiques DASRI…. – –Le niveau maximal de remplissage du conteneur ne doit pas dépasser la limite de remplissage indiquée par un repère horizontal (environ 80% du volume maximal contenu par lemballage). – –traitement matériel réutilisable – –Le dispositif médical critique (C) – –Le dispositif médical semi-critique (SC) – –Le dispositif médical non critique (NC)

68 Gestion du matériel Le dispositif médical critique (C) – –Tout matériel qui doit être introduit dans le système vasculaire ou dans une cavité ou tissu stérile quelle que soit la voie dabord est un matériel considéré comme « critique » haut risque infectieux – –doit subir une stérilisation qui est la méthode à privilégier. Le dispositif médical est alors emballé, ce qui maintient létat stérile. – –A défaut, il doit subir une désinfection de haut niveau. immerger un dispositif préalablement pré-désinfecté et nettoyé dans un bain de produit désinfectant (stérilisation a froid) le rincer à leau conditionnée et étiquetée stérile puis de le sécher avec un support absorbant stérile.

69 Gestion du matériel Le dispositif médical semi-critique (SC) – –Le matériel entrant en contact avec une muqueuse sans effraction de celle-ci ou la peau lésée superficiellement est dit « semi-critique » risque infectieux médian. – –Il sera stérilisé ou subira une désinfection de niveau intermédiaire. – –désinfection de niveau intermédiaire. immerger un dispositif préalablement pré-désinfecté et nettoyé dans un bain de produit désinfectant, rincer avec une eau de qualité adaptée selon son utilisation sécher avec un support absorbant. il est possible dutiliser le même produit que pour la désinfection de haut niveau, mais souvent la durée du trempage pourra être raccourcie selon les indications du fabricant et les objectifs à atteindre.

70 Gestion du matériel Le dispositif médical non critique (NC) – –Les dispositifs médicaux entrant en contact avec la peau intacte du patient ou sans contact avec le patient sont dit « non critique » bas risque infectieux. – –Il subira une désinfection de bas niveau au minimum bactéricide soit par immersion soit par application dun support non tissé imprégné dun produit détergent-désinfectant ou un produit désinfectant après pré-désinfection éventuelle et nettoyage, Ceci après chaque utilisation et entre deux patients. – –Exemple : stéthoscope, marteau à réflexe, brassard de tensiomètre, Table dexamen, brancard, instrument de pesée.

71 Gestion du matériel dispositifs médicaux dits à « risque ATNC ». – –Une catégorie particulière de dispositifs médicaux ayant été en contact pendant plus dune heure ou ayant été utilisé au cours dun acte avec effraction avec un tissu considéré comme infectieux pour les ATNC – –doit être individualisée Elle contient des dispositifs appartenant aux catégories « critique », « semi-critique » et « non critique» vis à vis des agents infectieux conventionnels.

72 MCJ et ESST L'émergence du nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob impose de considérer tout patient comme potentiellement porteur d'ATNC et étend la notion de tissu infectieux aux formations lymphoïdes. L'interrogatoire et l'examen clinique permettent d'identifier des patients particulièrement à risque ou des patients suspects ou atteints d'ESST.

73 MCJ et ESST En routine – –Devant les difficultés d'inactivation des ATNC par les procédés habituels, il convient de privilégier l'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique. – –Importance de la connaissance du patient, de son histoire et de sa classification vis-à-vis du risque. – –Importance primordiale du nettoyage pour les dispositifs médicaux réutilisables, – –Tout DM utilisé au cours d'un acte à risque chez un patient dont la suspicion d'ESST est confirmée devra être détruit par incinération. – –Toute suspicion d' ESST doit être notifiée à la DDASS ainsi qu'aux professionnels de santé amenés à le prendre en charge.

74 Gestion du matériel Le matériel à usage unique assurant la meilleure sécurité de gestion des dispositifs médicaux, à performance technique égale, son utilisation doit être préférée. Le matériel à usage unique ne doit pas être réutilisé - obligation réglementaire. Ce nest pas le degré de salissure dun dispositif médical qui conditionne son traitement mais le site anatomique de destination et sa composition. Il faut respecter les temps de contact des produits détergents ou détergents-désinfectants ou désinfectants selon l'objectif fixé et les recommandations du fabricant. On ne désinfecte bien ou on ne stérilise bien que ce qui est « propre et sec ».

75 Gestion du matériel La stérilisation doit toujours être préférée à la désinfection car defficacité supérieure, mieux maîtrisée et permettant le maintien de létat stérile (emballage). La stérilisation des dispositifs médicaux doit être obtenue par la chaleur humide à 134 °C pendant 18 minutes de plateau de stérilisation. Les appareils utilisés pour la stérilisation doivent faire l'objet de contrôles techniques réguliers (contrat de maintenance) et de validations à fréquence définie. La traçabilité de la stérilisation et de la désinfection (niveau intermédiaire ou haut niveau) doit permettre de retrouver le traitement subi par le matériel entre deux utilisations et de pouvoir faire le lien avec le patient pour lequel le matériel a été utilisé.

76 Précautions "standard" l'entretien des surfaces souillées, – – toute quantité de liquide biologique, même des traces, doit être nettoyée et désinfectée. – –Lutilisation de leau de javel est préconisée 2.6° chlore actif dilué au 1/10. – –Le tube de sang que vous venez de piquer tombe par terre et se casse : Que faites vous ?

77 Précautions "standard" l'entretien des surfaces souillées, – –Conseil personnel : Recouvrir deau de javel (inactivation) Attendre 10mn Nettoyer et remettre de leau de javel après nettoyage Permet déviter de se couper avec un liquide encore contaminant si on suit le conseil du tableau des précautions standards

78 Précautions "standard" Le transport de : – – prélèvements biologiques, – –linges et matériels souillés, Emballés dans un contenant étanche….. – –Prélèvements biologiques Double emballage Voire triple emballage Transport par la route réglementé – –Linge souillé et Matériel (non médical) souillé: Idéal lavage sur place nettoyage Javellisation …..si possible

79 Précautions "standard" Conduite à tenir en cas de contact avec du sang ou un produit biologique. –Après blessure ou coupure –en cas de projection oculaire

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81 Antiseptiques et désinfectants

82 Les antiseptiques ne sont efficaces que si la zone dapplication est propre. doivent être utilisés selon des règles précises en respectant – –indications, – –contre-indications, – –précautions d'emploi, – –temps de contact – –incompatibilités. sont inactivés par les matières organiques.

83 Les antiseptiques Une antisepsie complète comporte plusieurs étapes : – –nettoyage ou détersion, – –rinçage, – –séchage, – – application de l'antiseptique, – –laisser sécher. Une solution antiseptique peut être l'objet d'une contamination microbienne : – –respecter les règles d'utilisation et de conservation. – –Respecter les règles de conservation et de stabilité du produit préconisées par le fabricant. Un antiseptique ne peut pas être utilisé pour l'entretien du matériel médicochirurgical.

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85 Les BMR

86 BMR Aujourdhui, la maîtrise de lémergence et de la diffusion de bactéries multirésistantes est une priorité de Santé Publique (1), qui repose sur deux axes : – –éviter la transmission croisée, cest à dire la transmission dun patient à un autre, – –diminuer la pression de sélection exercée par les antibiotiques

87 Une bactérie multi-résistante : Définition : Une bactérie multi-résistante : Une bactérie est dite multirésistante aux antibiotiques (BMR) lorsque du fait de l accumulation de résistances naturelles ou acquises, elle n est plus sensible qu à un petit nombre d antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique.Une bactérie est dite multirésistante aux antibiotiques (BMR) lorsque du fait de l accumulation de résistances naturelles ou acquises, elle n est plus sensible qu à un petit nombre d antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique. Sa multi-résistance ne préjuge pas dune plus grande virulence.Sa multi-résistance ne préjuge pas dune plus grande virulence.virulence CCLIN Sud Est 2003

88 Pourquoi ? Les bactéries multi-résistantes ne sont pas responsables du plus grand nombre d infections MAIS :Les bactéries multi-résistantes ne sont pas responsables du plus grand nombre d infections MAIS : –elles sont facilement reconnaissables –la lutte contre les BMR correspond à la lutte contre les autres bactéries responsables d Infection Nosocomiale –leur surveillance permet d obtenir des indicateurs –c est un bon reflet de la circulation des autres germes Les conséquences sont importantesLes conséquences sont importantes –coût –augmentation de la durée de séjour –nécessité de mise en place d isolement –escalade dans l antibiothérapie probabiliste CCLIN Sud Est 2003

89 Diffusion des B.M.R Deux facteurs importantsDeux facteurs importants –sélection de souches résistantes (antibiothérapie) –diffusion des clones résistants (hygiène) Mais souventMais souvent –non connaisance du statut du patient –pas de recherche de portage –absence de stratégie préventive IsolementIsolement –souvent mal compris –encore plus souvent mal géré –nécessite une organisation des soins réfléchieune organisation des soins réfléchie des moyens à dispositiondes moyens à disposition une information et un suiviune information et un suivi CCLIN Sud Est 2003

90 Une bactérie multi-résistante : Définition : Une bactérie multi-résistante : Sa multi-résistance ne préjuge pas dune plus grande virulence.Sa multi-résistance ne préjuge pas dune plus grande virulence. –Mortalité des bactériémies à SARM : 43,2 % –supérieure à mortalité des bactériémies à SASM : 8,8 % (p < 0,01). –Après ajustement sur 3 variables associées au développement de la résistance : sévérité de la maladie sous-jacentesévérité de la maladie sous-jacente durée de séjour avant linfectiondurée de séjour avant linfection antibiothérapie préalableantibiothérapie préalable –Le risque de décès nest plus significativement différent. French, J.Hosp.Infect 1990 O.BELLON 2006

91 BMR = 100 REC.99 Suivre au moins :Suivre au moins : –SAMR, SAMR, –Entérobactéries productrices de BLSE, BLSE, –Acinetobacter spp, Acinetobacter –Pseudomonas aeruginosa R à la ceftazidime, Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa –Enterobacter spp et Serratia spp hyperproductrices de céphalosporinase. hyperproductrices de céphalosporinase.hyperproductrices de céphalosporinase. Les entérocoques résistants aux glycopeptides sont encore rarement isolés mais constituent une menace majeure. Les entérocoques résistants aux glycopeptides sont encore rarement isolés mais constituent une menace majeure. CCLIN Sud Est 2003

92 BMR L'expression «patient porteur de BMR» recouvre toutes les situations où le patient est une source de dissémination potentielle de BMR, infection ou colonisation : – –infection : présence de BMR, avec des signes dinfection (clinique ou biologique) dans un site anatomique, quil soit habituellement stérile ou non. – –colonisation : présence de BMR sans signes cliniques dinfection (clinique ou biologique) dans un site anatomique où l'espèce bactérienne est soit habituellement absente, soit présente mais sensible aux antibiotiques. Les patients colonisés non identifiés, pour qui lapplication des précautions "contact« nest pas réalisée, majorent le risque de transmission par méconnaissance du portage

93 BMR

94 Le nombre de patients porteurs de SARM en ville nest pas connu, – –En ville, il a été récemment décrit quelques rares SARM particulièrement pathogènes producteurs de toxine de Panton et Valentine chez des jeunes patients exempts de tout facteur de risque, en particulier sans antécédent d'hospitalisation, présentant une affection cutanée primitive suppurative et nécrotique. – –En ville on retrouve en HAD des patients avec antécédents dhospitalisation donc risque de portage de BMR

95 BMR Les réservoirs de la majorité des BMR sont humains – –patients porteurs symptomatiques ou non, infectés ou colonisés. La méconnaissance du portage de BMR augmente le risque de diffusion et 50 à 75% des patients porteurs de BMR sont asymptomatiques. Le portage prolongé de BMR, en particulier du SARM, par des patients après leur sortie de l'hôpital et la présence de ceux- ci dans certaines communautés non hospitalières comme les :maisons de retraite, exposent au risque de diffusion extra- hospitalière de ces bactéries.

96 BMR Certains sites infectés constituent des réservoirs importants, en particulier les plaies pour les SARM, ou les urines pour les EBLSE et les SARM. A partir de ces sites,lenvironnement immédiat du patient est facilement contaminé et peut servir de réservoir secondaire. La transmission des BMR se fait essentiellement par contact et en particulier par manuportage. – –A partir des patients porteurs contact direct entre deux personnes, transmission par lintermédiaire dun matériel contaminé – –stéthoscope ou brassard à tension, thermomètre non personnel – –lors des soins, brancard…. Le risque de transmission est directement lié à la fréquence des contacts avec les patients porteurs de BMR et au non respect des précautions dhygiène. – –À partir de lenvironnement contaminé Prévention = entretient des locaux et du mobilier……..

97 BMR : Prévention de la transmission croisée Les précautions « standard », doivent êtres prises lors de soins à tous les patients. Dans le cas de patients connus porteurs de BMR, ces mesures doivent être complétées par certaines précautions "contact" : – – lavage hygiénique des mains avec un savon antiseptique ou un traitement hygiénique par friction SHA avant et après tout contact avec le patient ou son environnement. – –désinfection du petit matériel (stéthoscope, otoscope…), de la table d'examen après lexamen ou le soin du brancard de lambulance et de tout équipement ayant été en contact avec le patient avec un support non-tissé imprégné d'un détergent-désinfectant ou une lingette pré-imprégnée dun détergent-désinfectant – –Il est à privilégier au maximum l'emploi d'instruments à usage unique ou réservés exclusivement au patient. – –Le port des gants à usage unique non stériles est recommandé dès le contact avec le patient et/ou son environnement proche. Ce port ne dispense pas de la désinfection des mains. – –Le port de surblouse est recommandé en cas de contact avec le patient ou des surfaces ou des matériels pouvant être contaminés.

98 BMR : Mesures dinformation linformation de portage de BMR doit circuler – –Le patient lui-même est informé de son portage et ou le cas échéant sa famille qui doit servir de relais de linformation ; – – celle-ci est claire et synthétique, elle doit permettre de ne pas dramatiser la situation. – –Il doit être rappelé au patient la nécessité dune hygiène corporelle hebdomadaire (??????) rigoureuse. Un courrier spécifique ou tout autre document écrit (fiche de liaison) ou un contact téléphonique doit se réaliser entre tous les professionnels de santé amenés à prendre en charge le patient à son domicile : – –médecins généralistes et – –spécialistes notamment radiologues, biologistes chargés des prélèvements, – –sages-femmes, – – infirmières, – –kinésithérapeutes, – – ambulanciers …

99 BMR : Mesures dinformation linformation de portage de BMR doit circuler – –Cette information s'effectue lors dune demande dadmission hospitalière ou dans un institut médicalisé. – –Il est recommandé aux laboratoires danalyses médicales de noter, sur les comptes-rendus, un commentaire spécifique en cas disolement de BMR, par exemple : présence de BMR, veuillez vous référer aux précautions dhygiène préconisées. – –Fiches de transmission inter structures +++++

100 BMR Information du portage de BMR dun patient : – –Information du portage de BMR auprès de tout professionnel susceptible de prendre en charge le patient en rappelant les règles dhygiène de base

101 BMR Conseils à donner à la famille – –Afin déviter des transmissions inter-familiales. Pas de précaution particulière à prendre, hormis les règles dhygiène individuelle et générales (lavage des mains après être allé aux toilettes avant de manger) sauf recommandations spécifiques de lhôpital de provenance. – – Pas de nécessité de vaisselle individuelle ou de chambre particulière. – –Pas de contre-indications de contacts physiques du patient porteur de BMR avec les autres membres de la famille. En cas de SARM, nécessité de protéger les plaies par un pansement ; si contact avec la plaie, se laver les mains.

102 Gestion des déchets

103 GESTION DES DECHETS DACTIVITES DE SOINS « tout producteur de déchets est responsable de leur élimination » On parle de déchets de soins produits en secteur diffus dès quil sagit de déchets – –dactivités de soins – –produits en dehors des établissements de santé, – –Incluant les professionnels de santé exerçant en dehors de ces établissements, – –ainsi que les patients pratiquant lauto-soin. Ce secteur est caractérisé par la production de faibles quantités de déchets dispersés géographiquement. – –Production entre et tonnes par an – –établissements de santé produisent tonnes par an.

104 GESTION DES DECHETS DACTIVITES DE SOINS Déchets d'activités de soins non contaminés assimilables aux ordures ménagères – –pas de risques infectieux, chimiques, toxiques ou radioactifs. – –Ils sont essentiellement constitués demballages, cartons, papiers essuie-mains, draps dexamen non souillés.

105 GESTION DES DECHETS DACTIVITES DE SOINS Déchets dactivités de soins à risques – –déchets issus des activités diagnostiques, de suivi de traitement – –préventif, curatif ou palliatif, dans le domaine de la médecine humaine ou vétérinaire. – –Ils doivent selon la nature du/des risque(s), être séparés dès leur production, conditionnés de manière distincte dans un emballage primaire suivre des filières délimination spécifiques.

106 GESTION DES DECHETS DACTIVITES DE SOINS Les déchets dactivités de soins à risques infectieux (DASRI) – –ils contiennent ou peuvent contenir – –des micro-organismes viables ou leurs toxines – –dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire, – –qu'en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, – – ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres organismes vivants.

107 GESTION DES DECHETS DACTIVITES DE SOINS Le guide technique édité par le Ministère de lEmploi et de la Solidarité précise la nature des déchets de soins à risques infectieux : – –les dispositifs médicaux ou matériaux piquants, coupants, tranchants, dès leur utilisation, quils aient été ou non en contact avec un produit biologique, – –les flacons de produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption, – –les tubes de prélèvements sanguins, les dispositifs de drainage, – –tout dispositif de soins et tout objet souillé par (ou contenant) du sang ou un autre liquide biologique, – –certains déchets de laboratoire (milieux de culture, prélèvements…), – –tout petit matériel de soins fortement évocateur dune activité de soins et pouvant avoir un impact psycho-émotionnel (seringue, tubulure, sonde, canule, drain..).

108 GESTION DES DECHETS DACTIVITES DE SOINS Les autres déchets d'activités de soins à risques : – –il sagit des déchets d'activités de soins à risques chimiques, – –toxiques médicaments anticancéreux – –radioactifs, – –des films radiologiques, – –des amalgames dentaires, – –des piles.

109 Tri des déchets Tri dès la production – –Connaître les filières délimination spécifiques, – –assimilables aux ordures ménagères : emballages, papiers, – –déchets à risques radioactifs, – –déchets à risques chimiques et toxiques : piles, tensiomètres à mercure, médicaments anti-cancéreux non utilisés (filières spécialisées), – –déchets dactivités de soins à risques infectieux (DASRI) (incinération ou prétraitement par désinfection puis filière des ordures ménagères sous réserve que celle-ci n'aboutisse pas à un compostage) : – –déchets mous et déchets piquants, coupants ou tranchants. plusieurs poubelles ainsi que de boîtes pour OPCT

110 Tri des déchets informer son personnel concernant les mesures pour lélimination de ces déchets – –tri, – –Emballage – –protection lors déventuelles manipulations. Il est recommandé aux soignants dinciter les patients à séparer – –leurs déchets dactivités de soins à risques infectieux (exemple : seringue à insuline…) – –Des déchets ménagers, – –notamment en utilisant des boîtes à déchets perforants.

111 Elimination des DASRI Conditionnement en emballages spécifiques – –Les déchets piquants, coupants ou tranchants à usage unique boîtes à OPCT :. – –Les déchets « mous » contaminés » de type compresses souillées, poches, tubulures de sang,… doivent être collectés – –dans des emballages rigides et étanches à usage unique – –ou dans des sacs étanches placés dans des conteneurs réservés à leur collecte Les caractéristiques techniques auxquelles doivent satisfaire les emballages pour déchets dactivités de soins à risque infectieux sont précisées dans deux normes AFNOR : sacs pour déchets « mous » et boîtes à OPCT La couleur retenue pour ces emballage est jaune : signalement européen du risque biologique.

112 Stockage Pour les producteurs dont la production de DASRI est inférieure ou égale à 5kg/mois en un même lieu : – –les déchets doivent être entreposés à l'écart des sources de chaleur, – –dans des emballages étanches munis de dispositifs de fermeture provisoire et définitive. Pour les producteurs de DASRI dont la production est supérieure à 5 kg/mois, – –Un local identifié doit être réservé à lentreposage des déchets préalablement emballés. – –Il doit permettre une protection des déchets – –faire lobjet dun nettoyage régulier La durée maximale de stockage autorisée, entre la production et le moment où les Déchets sont traités, est fonction de la quantité produite : – –inférieure ou égale à 5 kg par mois, le délai entre la production effective et leur enlèvement ne doit pas excéder 3 mois. – –comprise entre 5 kg par mois et 100 kg par semaine, le délai entre la production effective et lincinération (ou pré-traitement par désinfection) ne doit pas excéder 7 jours

113 Transport et élimination Dans le cas particulier des professionnels de santé qui utilisent des aiguilles lors de leurs visites au domicile des patients, des boîtes à OPCT de petit volume peuvent servir directement demballage. Le transport des déchets à risque infectieux vers le lieu dincinération ou de désinfection impose un sur-emballage ou un conteneur agréé, conformément aux dispositions réglementaires internationales contenant le transport de matières dangereuses par la route dit arrêté ADR. Les déchets peuvent être transportés dans un véhicule personnel, ou de fonction, si leur masse reste inférieure ou égale à 15 kilogrammes (lusage dun véhicule à deux ou trois roues est interdit).

114 Transport et élimination Le professionnel de santé qui souhaite éliminer ses DASRI peut se rapprocher : – –de la mairie de sa commune pour savoir sil existe un système de collecte organisée ou sil est autorisé à les déposer en déchetterie, – –de la DDASS (service Santé Environnement) dont il dépend. – –Lélimination des déchets de soins à risque infectieux peut être confiée à un prestataire de service, par une convention écrite. Des entreprises privées proposent un ramassage régulier et fournissent les différents types demballages réglementaires. Le soignant doit exiger un bon de prise en charge et un bordereau de suivi CERFA n° pour une production <à 5 kg/ mois dans le cadre dun regroupement, qui atteste de la traçabilité des déchets et constitue une preuve de lélimination.

115 DASRI Il est interdit – – de mettre les déchets dactivités de soins à risque infectieux (DASRI) avec les déchets ménagers. – –de congeler les DASRI. – –de compacter (ou d'utiliser toute autre technique de réduction de volume) les DASRI, ainsi que les poches ou bocaux contenant des liquides biologiques, des récipients et débris de verre. Les DASRI doivent – –être éliminés dans des emballages spécifiques. Les boîtes à OPCT de moins de 3 litres peuvent servir directement pour le transport lors des soins à domicile. Lors du recours à un prestataire de service pour lélimination, le producteur reste responsable et doit exiger une convention écrite, un bordereau de suivi et le retour du bordereau.

116 AES

117 PREVENTION DES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG ET AUX LIQUIDES BIOLOGIQUES On définit un accident dexposition au sang (AES) comme – –toute exposition percutanée par piqûre ou coupure – –ou tout contact sur une peau lésée ou des muqueuses (bouche, yeux) – –avec du sang ou un liquide biologique souillé par du sang Risque – –Le sang et les liquides biologiques peuvent véhiculer des agents infectieux divers, particulier les virus VIH, VHB, VHC. – –Le risque de transmission virale entre patients et soignants lors dun AES est variable selon le virus en cause, le mode dexposition et le liquide biologique concerné (.

118 Risque viral

119 Risque Chez 548 infirmières à domicile, totalisant visites, – –53 AES ont été déclarés – –soit un taux de 3.6 AES/1000 procédures-visites – –5 accidents percutanés, – –48 contacts cutanéo-muqueux. Dans une étude internationale des cas certains de contamination professionnelle par le VIH : – –les techniciens et personnels de laboratoire de biologie clinique 17% (17/95) – –juste après les infirmières : 52% (50/95).

120 Prévention Précautions "standard " et organisation du soin +++ Il convient dinsister sur : – –linterdiction de recapuchonner les aiguilles, – –la nécessité déliminer les objets vulnérants immédiatement après utilisation dans une boîte spécifique pour objets piquants, coupants, tranchants (OPCT) adaptée, – – limportance du port de protections vestimentaires et oculaires adaptées. organiser le soin de façon à le réaliser – –dans le calme, – –sans précipitation – –et avec le matériel nécessaire à portée de main (gants, boîte pour OPCT…). Lors d'un acte de petite chirurgie, il est conseillé d'utiliser une pince et non la main contro-latérale

121 Prévention Matériel de sécurité Lutilisation de « matériels de sécurité » = protection complémentaire – –des vêtements de protection (gants, masque, lunettes), – –des boîtes pour OPCT – –et de divers matériels ayant un système recouvrant l'aiguille ou le mandrin après prélèvement sanguin, pose dun cathéter, ou injection. – –Le GERES propose un guide référençant ce matériel de sécurité. importance – –du respect des règles dutilisation – – de la formation des soignants à lutilisation de ce matériel ; – –Cependant certains matériels de sécurité mal employés, peuvent être à lorigine dAES boîte à OPCT trop remplie Non utilisation du système de recouvrement

122 Prévention Matériel de sécurité – –Boites pour OPCT situées à portée de mains (50 cm) le matériel doit y être déposé immédiatement après utilisation. Le volume choisi doit être suffisant pour le matériel à éliminer et doit être adapté à la situation de soin. – –Les boîtiers dits « de poche » sont très appréciés en dehors des établissements de soins du fait de leur faible encombrement. lors de lélimination de laiguille, la main contro-latérale se trouve souvent exposée au risque de piqûre. – –Le port des gants de protection répond au respect des précautions standard, effet barrière phénomène d'essuyage de l'objet perforant Diminution de l'inoculum en cas d'AES.

123 Vaccination Larticle L du Code de la santé publique, fait obligation à toute personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention exerce une activité professionnelle lexposant à des risques de contamination d'être immunisée contre lhépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. ces vaccinations font partie des recommandations du calendrier vaccinal 2003 – –qui stipule que cette recommandation s'applique – –"aux personnes qui, dans le cadre d'activités professionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d'être en contact direct avec des patients et/ou d'être exposées au sang et autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projections) soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge, de déchets)". Cette vaccination permettra une protection individuelle du professionnel de santé et de son personnel ainsi que celle des patients.

124 Conduite à tenir en cas d'exposition au sang Les professionnels de santé libéraux ne sont pas couverts spécifiquement pour les risques daccidents de travail et les maladies professionnelles. – –Ils peuvent donc souscrire à une assurance complémentaire volontaire auprès de la caisse primaire d'assurance maladie et déclarer laccident de travail à la CPAM dans les 48 heures – –et/ou souscrire auprès des mutuelles, et des assurances privées une assurance complémentaire couvrant les risques daccidents de travail et les maladies professionnelles. La conduite à tenir après un accident exposant au sang doit être connue de toute personne potentiellement exposée.

125 Conduite à tenir en cas dAES La conduite à tenir après un accident exposant au sang doit être connue de toute personne potentiellement exposée. Elle a été précisée au travers de plusieurs textes réglementaires (15) (16) (17).

126 AES : CAT Si possible, interrompre le soin ou lacte en cours. Soins locaux immédiats : – – Ne pas faire saigner, – – Nettoyer immédiatement la plaie à leau courante et au savon, rincer, puis réaliser lantisepsie avec – –un dérivé chloré stable ou fraîchement préparé (Dakin) – –ou eau de javel à 9°chlorométrique diluée à 1/5 – –a défaut tout antiseptique à large spectre disponible, produits iodés, alcool à 70°, Chlorhexidine alcoolique – –en assurant un temps de contact dau moins 5 minutes.

127 AES : CAT En cas de projection sur les muqueuses, en particulier au niveau de la conjonctive, – –rincer abondamment, – –de préférence au soluté physiologique – –ou sinon à leau – –au moins 5 minutes.

128 AES : CAT Evaluer le risque infectieux chez le patient source : – –Rechercher les sérologies : VIH, VHC, VHB, sérologies déjà réalisées ou à réaliser en urgence après accord du patient. – –La non connaissance du statut sérologique du patient source ne doit pas faire différer la consultation avec un référent médical – – la notion dantécédents transfusionnels.

129 AES : CAT Contacter le référent médical VIH – –Il est désigné dans létablissement de soins le plus proche, pour – – évaluer le risque de transmission virale (VHB, VIH, VHC) – – envisager, avec laccord de la personne accidentée, une éventuelle chimioprophylaxie antirétrovirale – –En fonction de la sévérité de lexposition, – –de la connaissance du statut sérologie du sujet source, – –de linoculum, – –du délai – –Si elle est nécessaire, la prophylaxie VIH doit être débutée de façon optimale dans les 4 heures qui suivent l'AES et au plus tard dans les 48H, – – pour celle du VHB dans les 48 h – – En dehors des heures ouvrables, les services des urgences sont la filière de prise en charge des AES.

130 AES : CAT Pour la reconnaissance de lorigine professionnelle dune éventuelle contamination liée à lAES. Il faut : – – Une déclaration daccident du travail dans les 24 à 48 H selon le statut de la personne accidentée (salarié ou libéral). – –Un certificat médical initial descriptif de la lésion (piqûre, coupure, projection..) avec la mention « potentiellement contaminante ». – –Les deux documents doivent être adressés à lorganisme daffiliation, (dans les 48h pour la CPAM.)

131 AES : CAT Suivi sérologique et clinique ultérieur adapté au risque et en fonction des sérologies initiales – –avant le 8ème jour – –puis au 1er (risque VHC) 3ème et au 6ème mois. Analyse des causes de laccident, permettant de faire progresser la prévention

132 REGLES DHYGIENE POUR LA PREVENTION DES INFECTIONS LIEES A CERTAINS GESTES TECHNIQUES Les gestes techniques représentent des situations particulièrement à risque de contamination voire d'infection, car réalisés sur des portes dentrée potentielles : – –urinaire, – –vasculaire, – –cutanée, – –muqueuse, – –broncho-pulmonaire – –ou cavité naturelle. La prévention des infections liées à ces gestes nécessite : – –dune part, le respect des règles dasepsie dont les précautions « standard », – –dautre part, pour certains dentre eux, la mise en oeuvre de mesures plus spécifiques.

133 REGLES DHYGIENE POUR LA PREVENTION DES INFECTIONS LIEES A CERTAINS GESTES TECHNIQUES En labsence de recommandations scientifiquement documentées ou consensuelles, le minimum dhygiène requis est celui des règles dasepsie élémentaire. Elles doivent permettre à chaque catégorie professionnelle décrire un référentiel pour les actes invasifs les plus souvent réalisés.

134 préparation avant un geste invasif Hygiène du soignant – –Le port dune tenue de travail propre selon la chronologie : – –lunettes de protection, – –masque, – –lavage des mains, – –surblouse ou tablier, – –port des gants. – –hygiène des mains adaptée à la situation de soins – –renouvelée si nécessaireau cours du soin. – –L'emploi d'un produit hydro-alcoolique permet d'optimiser la qualité de l'hygiène des mains

135 préparation avant un geste invasif Préparation du soin préparation dun plan de travail – –stable, – –dégagé, – –propre et désinfecté ou protégé par un champ à usage unique. préparation du matériel nécessaire – –afin d'éviter les interruptions de soin pouvant être à l'origine dune contamination de lenvironnement ou des mains du soignant. – –La vérification de lintégrité de lemballage du matériel et des dates de péremption des produits avant utilisation. La préparation cutanée ou muqueuse adaptée.

136 Bonnes pratiques dhygiène au cours des soins Médicaments et matériels utilisés – –Le conditionnement unidose des médicaments sera privilégié (collyre, antiseptique,…). – –Dans le cas où le conditionnement unidose ne serait pas disponible (cf. forme injectable de certains médicaments), chaque prélèvement se fera avec une seringue et une aiguille à usage unique, que ce soit pour un seul patient ou pour des patients différents. – –Lutilisation dun matériel adapté au niveau de risque du geste à réaliser.

137 Bonnes pratiques dhygiène au cours des soins Technique du soin – – technique rigoureuse sans effectuer de geste au-dessus du matériel préparé. – –manipulation de tous les matériels ou produits stériles avec des gants stériles. – –dépose du matériel stérile sur une surface stérile (champ, plateau…) – –seffectue en pelant les sachets, et non pas en les déchirant. – –maîtriser lamplitude du geste). – –Informer le patient ou sa famille de la nécessité de rigueur dans ce soin. – –Privilégier un usage individuel pour tous les produits à application locale (pommade, antiseptique, collyre..). – –Vérifier la date de péremption et noter la date douverture du tube avant utilisation.

138 Réfection d'un pansement Retirer le pansement avec une pince ou une main gantée, – –jeter le gant en le retournant sur le pansement afin de protéger l'environnement. Le matériel et les compresses en contact avec la plaie doivent être stériles. Travailler du plus propre vers le plus sale. – –Commencer par un nettoyage du pourtour de la plaie sans toucher le centre en effectuant un seul passage avec chaque compresse. – –Eliminer le matériel souillé au fur et à mesure vers la zone sale du plan de travail. – –sécher – –Appliquer les produits médicamenteux (pommade ou antiseptique par exemple) à laide dune compresse et jamais directement sur la plaie.

139 Réfection d'un pansement Si un patient a plusieurs pansements – – prendre du matériel stérile à chaque pansement – –toujours commencer par la plaie la plus propre.

140 Oxygénothérapie nasale, aérosols et nébulisation Utiliser du matériel à usage unique ou à patient unique : – –sondes nasales, – –lunettes à oxygène, masque nasal ou bucco-nasal – – embout buccal, embouts narinaires,. Utiliser de leau stérile et des solutés stériles pour remplir les réservoirs. – –Privilégier lutilisation de réservoirs jetables pré-remplis deau stérile, et à patient unique, qui apportent une meilleure sécurité – –Ne jamais compléter le niveau dun réservoir, mais jeter le liquide restant avant de procéder à un nouveau remplissage. Nettoyer, désinfecter, rincer à l'eau stérile en flacon et sécher les réservoirs réutilisables chaque jour. Préférer les conditionnements unidoses pour les solutions utilisées pour laérosolisation et la nébulisation.

141 Soins de trachéotomie La sonde daspiration doit être maintenue par une compresse stérile. Nettoyer et désinfecter le pourtour de la canule selon prescription médicale, – –les produits utilisés doivent être compatibles avec la canule prescrite – –Tout produit contenant de lalcool, même en faible pourcentage est prohibé au contact de canules comportant des agents plastifiants. Tenue lors des aspirations : – –gants à usage unique non stérile – –masque – –et éventuellement des lunettes. Enlever la canule ou sa chemise interne mains gantées.

142 Soins de trachéotomie Entretenir la canule : – –la circulaire n° du 2 juin 1997 rappelle, – – pour les canules de trachéotomie en PVC, – –de respecter les recommandations du fabricant en matière de nettoyage et désinfection, – –risque de désolidarisation. Bien sécher lintérieur de la canule avec une compresse stérile avant de la replacer. Privilégier l'usage de canules à usage unique – –qui ne doivent pas être réutilisées. Surveiller laspect cutané – –ulcérations, – –mycoses, – –escarres). Changer les cordons si nécessaire.

143 Pose et surveillance dune sonde urinaire Limiter les indications ++++ Limiter la durée +++ préférer une méthode alternative exposant à moins de risque dinfection : – –protection absorbante, – –Étui pénien – –voire sondage évacuateur itératif. Retirer toute sonde dès quelle nest plus indispensable. Utiliser le sondage urinaire clos ou le drainage clos : – –sonde et sac collecteur sont posés et enlevés ensemble (pas de manipulation, ni d'ouverture). Mettre en place le système selon une technique aseptique

144 surveillance dune sonde urinaire Toilette : ne pas remonter de la région anale vers la région génitale. Se laver les mains avant et après les soins aux patients sondés. Informer le patient (ou sa famille) de lexistence dun risque infectieux, Lui expliquer – –quil ne doit pas déconnecter la sonde du sac collecteur – –et quil doit veiller à la position déclive du dispositif. Pour lauto-sondage, léducation du patient ou de sa famille comprend notamment linformation de la technique aseptique.

145 Pose et surveillance dune VV périphérique Limiter au maximum leurs indications. Procéder à lablation de tout matériel dès quil nest plus strictement indispensable. Eviter les sites de perfusion veineuse aux membres inférieurs. Préférer les cathéters avec canule en Téflon ou en polyuréthane aux aiguilles métalliques des microperfuseurs – –risque dextravasation des solutions perfusées – –risque accrû de blessure. Pour la pose : – –lavage hygiénique ou SHA – –port de gants non stériles à usage unique, – –détersion, – –rinçage, – – séchage, – –application d'un antiseptique alcoolique, – –élimination du mandrin dans un conteneur situé à proximité du soin.

146 Pose et surveillance dune VV périphérique Changer le site dinsertion : – –toutes les 72 à 96 heures – –et impérativement en cas dintolérance veineuse ou de signes inflammatoires. Eliminer le cathéter dans un conteneur pour objet coupant, piquant ou tranchant. Pansement : – –Réaliser un pansement stérile. – –Tout pansement souillé ou non occlusif doit être changé sans délai. – –Lapplication dune pommade antimicrobienne au site dinsertion nest pas recommandée pour la prévention des complications infectieuses. Changer les tubulures – –systématiquement après administration de produits sanguins labiles ou démulsions lipidiques. – –Changer les tubulures de perfusion et annexes (robinets, rampes de perfusion) toutes les 72 à 96 heures.

147 Pose et surveillance dune VV périphérique Réaliser un lavage hygiénique des mains ou une friction hydro-alcoolique avant toute manipulation de la ligne veineuse. Désinfecter les raccords avec des compresses imprégnées dun antiseptique, avant toute injection puis reboucher avec un nouveau bouchon stérile linjection directe dans une tubulure est déconseillée à la fois sur le plan de lhygiène et vis à vis du risque de piqûre. Limiter le nombre douverture de la ligne veineuse en regroupant les manipulations. Ne pas laisser de lignes obturées en attente.

148 Pour la gestion dune voie veineuse centrale Respecter une asepsie rigoureuse pour toutes les manipulations au niveau du premier raccord ou du site dinsertion : – –gants stériles, compresses stériles, champ stérile, – –antiseptique, – –masque pour lopérateur – –masque pour le patient (si ce dernier nest pas suffisamment coopérant pour tourner la tête du côté opposé au soin). Changer le pansement sans délai en cas de souillure ou de décollement. Limiter et regrouper les manipulations sur la ligne veineuse. Hépariner ou rincer au sérum physiologique systématiquement à la fermeture du cathéter (selon prescription médicale). Lapplication systématique ou préventive dune pommade antimicrobienne au site dinsertion est inutile.

149 Pour la gestion dune voie veineuse centrale Changer lensemble des tubulures de perfusion et annexes (hors tubulure dextension : premier raccord) toutes les 72 à 96 heures. Le changement de la ligne de perfusion – –sera quotidien en cas de nutrition parentérale – –et après chaque administration de sang, de produits sanguins ou démulsions lipidiques. Désinfecter les raccords avant toute injection ; – – il est conseillé de les protéger sils risquent dentrer en contact avec le lit du patient : boîtier ou compresses régulièrement imprégnées dun antiseptique. les reboucher avec un nouveau bouchon stérile.

150 Pour les chambres implantables Utiliser du matériel spécifique : – –aiguille à biseau tangentiel de petit calibre. Pour la pose de laiguille : – –réaliser une désinfection de la peau en 5 temps, – –porter des gants stériles, un masque, une coiffe. Retirer laiguille : – –après toute perfusion unique – – et en fin de traitement. – – Pour les patients perfusés au long cours changer laiguille tous les 7 jours. Eliminer laiguille dans un conteneur pour objet piquant, coupant, tranchant.

151 Pour les chambres implantables Utiliser un matériel de sécurité – –pour éviter le risque de piqûre de lopérateur – – par phénomène « rebond » – –au moment de lablation de laiguille – –utiliser une pince ou une orthèse par exemple. Ne jamais désobstruer sous pression une voie veineuse centrale ou une chambre implantable, – –risque de migration dun caillot, – – de désadaptation – –ou de rupture du cathéter. – –Prévenir immédiatement le médecin qui suit le patient.

152 Alimentation entérale Changement dune sonde de gastrostomie – –Retirer la sonde en place et l'éliminer, – –réaliser un lavage hygiénique des mains ou une friction hydro-alcoolique, – –mettre des gants stériles, – –installer un champ stérile, – –désinfecter la peau autour de la stomie avec des compresses stériles imprégnées dun antiseptique. – –Poser la sonde, – –gonfler le ballonnet avec de leau stérile

153 Alimentation entérale entretien dune sonde de gastrostomie – –Réaliser un lavage simple ou une friction hydro-alcoolique des mains, – –chaque jour nettoyer au savon, rincer et sécher la peau autour de la sonde la peau doit être parfaitement sèche, si nécessaire utiliser un coton-tige ou un écouvillon en coton à passer entre la peau et le dispositif de fixation de la sonde. – –Vérifier régulièrement lefficacité du ballonnet en exerçant une légère traction sur la sonde.

154 Alimentation entérale Administration des mélanges nutritifs – –Installer le patient en position demi-assise pour prévenir le risque de régurgitations. – –Mettre en route lalimentation entérale après avoir procédé à un lavage simple ou une friction hydro-alcoolique des mains. – –Privilégier les systèmes clos, ne pas déconditionner le système. – –Manipuler les connexions avec une compresse propre à usage unique. – –Pour ladministration de médicament, utiliser le site latéral et renouveler la seringue après chaque utilisation. S'assurer que le médicament peut être administré sous une forme "pilée" sans perdre ses propriétés Rincer la sonde après le passage des médicaments. – –Réaliser un lavage des mains pour le renouvellement des flacons.

155 Alimentation entérale Administration des mélanges nutritifs – –Changer les tubulures chaque jour pour la nutrition en continue et après chaque administration pour la nutrition en discontinue. – –Vérifier la position de la sonde avant chaque utilisation; – –la mobiliser quotidiennement afin déviter les escarres. – –Soins de narines et de bouche au moins une fois par jour. – –Interdire lutilisation de nutripompe à réfrigération obtenue par adjonction de glace. – –Ne pas utiliser de leau de qualité inconnue (bouteille, minérale) pour préparer des suspensions de nutrition entérale…..

156 CONCLUSIONS

157

158 HAD HP-AP

159 CONCLUSIONS Les principales règles dhygiène doivent être connues et respectées par tous les personnels concernés. La réalisation de fiches techniques à partir des principales recommandations et leur affichage en des points stratégiques du cabinet sont vivement conseillés pour optimiser lapplication de ses bonnes pratiques. Par ailleurs, certaines règles dhygiène doivent être adaptées à lexercice de chacun et nécessitent donc dêtre réfléchies et écrites si nécessaire.


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