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METHODES DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Dr. S. Malavaud Unité Opérationnelle dHygiène R-LG-L CHU de Toulouse Avril 2006.

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1 METHODES DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Dr. S. Malavaud Unité Opérationnelle dHygiène R-LG-L CHU de Toulouse Avril 2006

2 I Caractéristiques générales de la surveillance épidémiologique II La surveillance épidémiologique appliquée aux infections nosocomiales

3 I - Généralités - Définition Veiller avec attention, autorité et souvent avec défiance, contrôler concept de surveillance épidémiologique développé par le Dr. A. Langmuir, CDC

4 Processus systématisé et standardisé de –collecte de données (recueil) –compilation (saisie informatique) –analyse statistique des données –interprétation des résultats –rétro-diffusion rapide de linformation nest pas en soi une finalité mais un moyen: les informations fournies doivent aider à la prise de mesures de prévention la surveillance, cest de linformation appelant de laction (J. Kostrzewski)

5 Définition des objectifs de la surveillance Détermination de la méthodologie Population et indicateurs Méthode de recueil Méthode danalyse et de diffusion Production dindicateurs Analyse Interprétation diffusion Décisions et actions correctives Effets sur les problèmes de santé

6 Objectifs dun programme de surveillance décrire un problème de santé publique pour mieux le comprendre définir des priorités daction déterminer des objectifs quantifiés de prévention, de lutte, de contrôle choisir une stratégie daction évaluer les efforts accomplis dans le cadre dun programme de santé publique suggérer des pistes de recherche épidémiologique

7 Les sources dinformation maladies à DO, dispositif de signalement des IN, centres de référence laboratoires danalyses médicales systèmes dinformation hospitaliers réseaux sentinelles (ex: GROG) population générale: assurance maladie MSA, CPAM, artisans et commerçants…; résidents dans telle ou telle zone registres de cancers... RNIPP …

8 Choix des données à recueillir Critères cliniques, biologiques, µbiologiques, imagerie médicale... simples, utilisables par des personnels ayant des niveaux de qualification différents Reproductibles (stables dans le temps) Standardisés (stables dans lespace)

9 Modalités de surveillance Passive: déclarations spontanées des acteurs de terrain (rejoint le signalement) Active: personnels dédiés qui vont rechercher les données en contactant les acteurs de terrain selon des règles pré-établies Semi-active ou passive stimulée: lacteur de terrain qui a omis de se manifester dans les délais prévus est systématiquement recontacté /recherche de cas supplémentaires à partir dun premier cas déclaré

10 II - Surveillance appliquée aux IN Surveillance des IN est une activité essentielle, car elle produit les informations indispensables pour: –mesurer le niveau des risques infectieux –définir la politique de prévention à mener par le CLIN et lUOH –évaluer lefficacité de la politique de prévention: les données de la surveillance peuvent fournir des indicateurs pour évaluer limpact des mesures prises cest une obligation réglementaire circulaire DGS/DHOS, n°645 du 29 décembre 2000, qui persiste au-delà du dispositif signalement

11 Programme daction: –Enquête de prévalence initiale –Mesure de lincidence des infections de site opératoire, ajustée aux facteurs de risque = prioritaire –Surveillance continue de la fréquence des BMR et de la consommation de certains AB Participation aux réseaux en place à privilégier Lettre circulaire du 27 novembre 2003 Résolution du CTIN sur la surveillance des infections nosocomiales (2 juillet 2003) –Surveillance ISO au moins 3 mois/an, méthodologie CCLIN

12 Discours ministre de la santé 20 janvier 2004 –ISO en continu, SARM (résultats), –consommation AB et SHA (qualité), – indicateur composite activité des CLIN (ICALIN, moyens) Discours ministre de la santé 6 février 2006 –ICALIN, rendu publique le 6/02 –ISO /type dacte opératoire (ciblés?), fin 2006 –Vol SHA/1000j, fin 2006 –SARM/1000j, fin 2007 –Conso AB, fin 2007

13 Efficacité du programme de surveillance Il doit permettre de: détecter les tendances et les changements dans la fréquence de survenue des cas détecter les épidémies, ou tout phénomène nouveau ou inhabituel sensibiliser et motiver le personnel (la simple surveillance permet de réduire de 10% les IN) évaluer et améliorer les pratiques professionnelles stimuler la recherche épidémiologique sur les facteurs de risque, sur les moyens de prévention produire des évaluations chiffrées (accréditation, COM, tableau de bord).

14 Surveillance épidémiologique Logique épidémiologique Description de la situation endémique Suivre les tendances Identifier les variations anormales (alerte épidémique) Logique dévaluation Résultats des mesures préventives mises en œuvre Mesures de référence et positionnement; réseaux de surveillance Logique de communication Motivation, renforcement de la vigilance Logique de recherche Évolution des risques infectieux; facteurs de risque endogènes et exogènes

15 Quelles méthodologies utilisables dans la LIN? Etudes épidémiologiques descriptives –CP: Etudes transversales Etudes épidémiologiques analytiques –Observation Enquêtes cas-témoins Enquêtes de cohorte –intervention

16 Enquêtes descriptives Fréquence et répartition dévénements ou de facteurs de risque dans une population, dans le temps et dans lespace –Unité de temps et de lieu la plus appropriée à choisir Description des données: paramètres statistiques simples –Fréquences (%) et intervalle de confiance, pour les variables qualitatives –Moyenne et écart-type ou valeurs extrêmes, pour les variables quantitatives Complété par des figures pertinentes: histogrammes, camemberts, nuages de points…

17 Résultats permettent dorienter une enquête étiologique Ex: variation concomitante dune IN et dun facteur de risque Informations recueillies de façon systématique –Registres, surveillance des IN en réseau –Ponctuellement, enquêtes spécifiques

18 Enquête transversale: exposition au facteur de risque et infection nosocomiale sont mesurés simultanément ex: intubation PP et PP intubation Leur répétition permet détudier la variation au cours du temps de certains phénomènes Ex: enquêtes de prévalence répétées Mais à quoi sont dûes les variations???

19 Enquêtes transversales Mesure de la prévalence Rapidité de réalisation Simplicité Coût Résultats descriptifs Difficulté pour affirmer lenchaînement chronologique Biais de sélection P = I x D +-

20 EVOLUTION de 1993 à 2006 Enquête de prévalence des infections nosocomiales Taux de prévalence %

21 Enquêtes analytiques Dobservation: but=tester une association entre un facteur de risque (ou un facteur protecteur) et la survenue dune IN Enquêtes cas-témoins: +++ en épidémiologie dintervention et investigation dépidémies Enquêtes de cohorte: inclusion sur la base de lexposition au facteur étudié. –Probabilité de survenue de lIN chez les exposés –Probabilité de survenue de lIN chez les non exposés Risque Relatif

22 Enquêtes de cohorte Mesure lincidence, le RR Groupe restreint de la population Étude de lexposition à des facteurs mésurés précisément (ex: jours de sondage) Exploration de xx conséquences pour une exposition Pathologie survenant rapidement après lexposition Séquence chronologique entre exposition et ses effets: causalité interprétable Nombre élevé de sujets Durée longue (moins si cohorte retrospective) Coût Perdus de vue Difficile pour les maladies rares Population spécifique, pas forcément représentative de la population générale + -

23 La surveillance des IN: plusieurs étapes identification des patients ayant contracté une IN (importance des définitions des cas) recueil des données épidémiologiques pertinentes (facteurs de risque) sur lensemble des patients exposés calcul et analyse des taux dinfection retour dinformation rapide et mise en œuvre, sil y a lieu, de mesures de prévention

24 Les taux dinfection évaluent le niveau de risque pour un groupe défini de patients

25 numérateur = les infections –toutes ou certains types dinfections –patients infectés dénominateur = les patients exposés au risque –global= présents, ou sortis ou entrés, j dhospitalisation –spécifique: exposés au FDR prépondérant: opérés, sondés, cathéterisés, ventilés... –et à la durée dexposition: nb de j de cathéters, de sondage, de ventilation... taux de patients infectéstaux dinfections (possibilité de xx IN pour un même patient) taux global taux spécifiques densités

26 Méthodologie utilisable Incidence longitudinale enregistre les nouveaux cas dIN situation pour un patient évaluée pour lensemble du séjour hospitalier Prévalence transversale à un moment donné tous les cas dIN actifs, en cours dévolution situation de chaque patient évaluée quune seule fois

27 Intervalle de temps

28 Enquête nationale de prévalence des IN (2006)

29 Méthodologie Raisin-InVS Volontariat « Un jour donné » Présents depuis au moins 24h en hospitalisation complète ou de semaine, en court séjour, SSR et SLD Données –Établissement –Services –Patients: âge, sexe, imm.dépression Facteurs de risque: opérations, KT, SU, intubation Anti-infectieux Infections: nature, origine, germes et R

30 Résultats(1): participation 2337 établissements (80% des ETS concernés) –42%publics, 41% privés, 17% PSPH lits (95% des lits couverts) –91% des lits publics, 55% des lits privés ou PSPH Patients: présents –36% en CH, 18% en CHU et 15.6% en CMCO privé

31 Facteurs de risque infectieux Age: 65 ans = 55,7%, âge médian 69 ans (0-114) Sexe: Femme = 56,3% Indice de gravité Mac Cabe: 0 = 66,5% - 2 = 7,9% Immuno- dépression: 9,5% des cas Intervention chirurgicale dans les 30 j: 21,3% Dispositifs invasifs: –sonde urinaire - le jour de lenquête: 6,2% - dans les 7 jours: 3,2% –intubation/ trachéo = 1,8% –cathéter vasculaire = 24% Au moins un dispositif invasif = 26,6%

32 Cathéter vasculaire (24%) dont

33 Résultats: Infections nosocomiales malades infectés, infections Taux de prévalence des infectés 4.97% Taux de prévalence des infections: 5.38% (19.3%) IN étaient importées dun autre ETS

34

35 Par catégorie détablissement ETSTx infectésTx IN acquises Tx IN importées CHU CH Hop locaux Cliniques MCO SSR/SLD CLCC total

36 Facteurs de risque et prévalence des infectés et des I.N Facteurs% infectés Ratio de prévalence % infections 65 ans 6,141,766,62 Sexe: Homme5,4916,03 Mac Cabe:213,154,1314,75 Immuno-dépression10,752,4711,96 Intervention dans les 30j7,531,768,37 Cathéter vasculaire9,162,5110,35 Sonde urinaire le jour de lenquête Intubation /trachéotomie 17,07 22,03 4,39 4,73 19,65 26,29

37 Part relative des principaux sites infectieux

38 Part relative des micro- organismes les plus fréquents

39 Résistances SARM: 52.4% des 2819 S. aureus ERV:2.4% des 545 E.faecalis 7.3% des 96 E.faecium Pseudomonas:24.9% CAZR ( sur 1532 ) Entérobactéries:17.9% CTXR ( sur 5641 ) Acinetobacter: 46.7% CAZR IMPS (sur 120 souches) 1.7% CAZS IMPR 10.0% CAZR IMPR 64% en % en % en 2001

40 Part relative des traitements anti- infectieux

41 Traitements anti- infectieux: B Lactamines (49,71%) dont

42 Evolution pour les 1345 ETS ayant participé aux 2 4% prévalence patients infectés 38% prévalence des patients infectés à SARM

43 Stratégie de surveillance Propre à chaque établissement mais priorités nationales définie par le CLIN, adhésion CME, DG modalités doivent préciser: quoi, où, comment, par qui? –services et patients concernés –types dIN surveillées et les informations collectées –modalités de collecte –règles de circulation de linformation, confidentialité, CNIL

44 Sites dinfection, Secteurs cibles durée et fréquence recommandées Recommandations CTIN 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des IN, édition 1999 Tableau de bord des indicateurs, programme de LIN

45 PREVALENCE au moins une fois par an faire un état des lieux, sur lensemble des secteurs: mesure dexistence, dobservation, pas de fréquence sensibilise le personnel permet de voir des tendances évolutives, sur plusieurs années indicateur acceptable, nv établissement ou à léchelon régional, national surestime les infections de longue durée assez facile à organiser

46 INCIDENCE Sur 3 mois dinclusion au moins, ou jusquà obtention dun nombre défini dinclusions permet de voir les variations endémo-épidémiques mesure de la survenue dune IN; (le patient infecté reste à risque si descriptif, pas si FDR) permet létude de facteurs de risque nécessite du personnel formé autorise certaines comparaisons, dans des groupes rendus le plus homogènes possibles, du moins pour les facteurs de risque indépendants les plus forts

47 Score NNIS dans les ISO Pour un type de chirurgie donné, permet de comparer des classes de malades comparables pour le niveau de risque infectieux, en intégrant: –la classe de contamination ACS (flore endogène du patient au niveau de la zone opérée) –le score ASA (gravité de(s) pathologie(s) sous- jacente(s)) –la durée de lintervention> au 75° percentile (difficulté technique du geste)

48 Nature des données recueillies démographiques: n° dordre, âge, sexe, date dentrée, de sortie relatives à linfection: nature de linfection, micro-organismes en cause, délai de survenue relatives au terrain: immunodépression (éléments objectifs), score ASA, autres index de gravité: –IGS: 14 paramètres, cotés de 0 à 4 –Apache II: 12 paramètres+âge+mal. chronique –Mac Cabe: patho chronique dans les 3 M avant lentrée: A:pas de maladie ou non fatale B: fatale dans les 5 ans C: fatale dans lannée

49 -Critères de Mc Geer (soins de suite et réadaptation) exposition aux facteurs de risque, durée de lexposition Cumul de jours dexposition sur tout le séjour? Ou uniquement jusquà lapparition de la 1ère infection, pour les infectés? –sondage urinaire, durée –dispositifs intravasculaires: type, durée des cathéterismes –intubation/trachéotomie; ventilation et durée –intervention chirurgicale: nature, classe de contamination, score ASA, durée (en minutes, de lincision à la fermeture de la peau)

50 Il faut définir au départ: -les critères dinclusion ex: patient présent tel jour; patient sorti pendant la période, hospitalisé pendant 48 heures au moins… - si nécessaire, les critères de non inclusion reprise chirurgicale moins de 30 j après lintervention inaugurale gestes endoscopiques à visée diagnostic ou thérapeutique Biopsies, stimulateurs, pompes à médicaments... - le ou les sites anatomique dinfection à surveiller -la durée de suivi, les dates de point (dernier contact), les modalités de sortie -le support de recueil, loutil de saisie et analyse

51 A larrivée, les patients se retrouvent en plusieurs groupes non infectés non infectés à lentrée, infectés nosocomiaux pour létablissement qui surveille infectés non nosocomiaux à ladmission infectés nosocomiaux à ladmission (IN dailleurs), infectés à ladmission, non noso ou noso dailleurs, faisant une nouvelle infection, nosocomiale pour létablissement qui surveille

52 Sources de données Sources de données multiples, mais de sensibilité variable. Ex: ISO: déclarations obligatoires (15 à 35%) température (47%) AB (48%) asso °T+AB (59%) labo microbio (positifs) (33 à 65%) Id + dossiers de soins +réadmission (82 à 94%) dossier médical (50 à 89%, mais consommateur de temps+++) µbio+ contact services +dossiers (76 à 89%)

53 Evaluation de la qualité de la surveillance Contrôle de lexhaustivité En cours de surveillance (registre des entrées/sorties, tableau opératoire accompli, système dinformation médicale…) Sur un échantillon limité de patients, comparer: –le nombre dIN identifiées par la méthode de routine –au nombre dIN identifiées par une méthode de référence, par exemple révision systématique de lensemble des dossiers médicaux et infirmiers, ou le cas échéant, examens de laboratoire, par un enquêteur compétent.

54 Surveillance et indicateurs de qualité donnée objective quantitative, qui permet dévaluer le niveau de qualité ISO: bon indicateur si: –NNIS 0 ou 1 –ASA < 3 –cl ACS < 3 –stratification sur déventuels autres fdr non maîtrisables

55 pneumopathies: trop de facteurs liés au patient, critères non consensuels IDIV: bon indicateur, car: –peu de fdr liés au patient –définition et diagnostic consensuels –qualité des soins en 1ère ligne IU sur sonde: pê indicateur de qualité, car: –fréquent –peu de risques liés au patient et bien identifiés –définition et diagnostic consensuels –en partie évitable

56 Mise en place dun programme de surveillance Progression recommandée évaluation initiale par une enquête de prévalence utilisation des résultats de laboratoire mise en place dune surveillance sélective sur les secteurs à haut risque extension progressive de la surveillance, en sappuyant sur linformatique et le DIM, en lien avec les réseaux existants des CCLIN et du RAISIN

57 Difficultés désintérêt des praticiens (voire laversion)... pourtant référent médical fondamental méfiance à légard de la surveillance ± compliance à la notion dévaluation critères de définition souvent critiqués: –Nosocomial iatrogène –Nosocomial évitable –spécifiques à certains sites ex: pneumopathies rarement en temps réel épuisement du système Adhésion variable des autres partenaires (laboratoire, pharmacie), des instances et de la direction

58 spécifiques à certains sites: ISO après la sortie du patient, car –processus parfois torpides –durée de séjour diminue –chirurgie ambulatoire augmente inventer de nouvelles modalités de surveillance!

59 En France Enquêtes de prévalence –hôpital propre I et II, en région parisienne –nationale en 1996 et 2001 –inter-régionales: C-CLIN –européènne sur les IU, 29 février 2000 Incidence –réseaux C-CLIN: maternitéSO et SE –interC-CLIN: RAISIN: ISO, Rea, Réacath, BMR, AES –Euronis (Réa- OMS) –particulières: Aspergilloses, Légionelloses...

60 Eléments dinterprétation dune enquête épidémiologique Epidémiologie = étude de la distribution des maladies dans une population et de leurs déterminants Soit population entière, « source »: reflet fidèle (aux variations spontanées près du phénomène) Soit population détude: le plus souvent « échantillon », dit représentatif si aléatoire (par tirage au sort), mais le hasard peut toujours influer sur les résultats (biais de sélection)

61 Léchantillon est-il représentatif de la population étudiée? –Est-il le résultat dun tirage au sort? –Y a-t-il des sources de biais? Les différents calculs se font sur cet échantillon: or les moyennes et les % que lon cherche à calculer sont celles de la population source « théoriques ». Les résultats observés sur léchantillon sont-ils représentatifs et généralisables à la population dont léchantillon est issu? –Évaluer la part de lintervention du hasard sur les résultats observés

62 Enquêtes descriptives Étudie la fréquence et la répartition de facteurs de risque dans les populations Permet le calcul de fréquences, % et taux Variables qualitatives: décrites par des proportions Variables quantitatives: moyenne, avec son écart-type ou son intervalle de confiance

63 Intervalle de confiance Intervalle où la vraie moyenne théorique se trouve dans 95% des cas ou IDC 95% = il y a moins de 5 chances sur 100 de se tromper en disant que, dans la population dont léchantillon est représentatif, le paramètre mesuré est compris entre les deux bornes de lIC95% Plus lintervalle est étroit, plus la précision de lestimation est grande Plus létude est puissante plus lIC est étroit Un résultat doit être assorti de son IC

64 Enquêtes analytiques Analysent le rôle des facteurs susceptibles dinfluencer la survenue de la maladie (en les ou en les ) 2 types: –EXPOSE/NONEXPOSE –CAS-TEMOINS

65 Trois étapes dans lanalyse Dénombrer (tableau de contingence) Évaluer lassociation entre le facteur de risque et la maladie (RR et OR) Tester la stabilité de lassociation (« p » et IC95%)

66 Tableau de contingence Malades (ou cas) « sains » (ou témoins) Exposésab Non exposés cd L1 L0 C1C0

67 Risque Relatif (enquête exposés/non exposés) Rapport du nombre e malade parmi les exposés sur le nombre de malade parmi les non exposés RR= (a/L1)/(c/L0) Le risque dêtre malade chez les exposés est égal au risque dêtre malade chez les non exposés, multiplié par une quantité RR (effet de lexposition)

68 Odds Ratio (enquête cas-témoins) Rapport de la cote dexposition des cas et de la cote dexposition des témoins Cote= probabilité de survenue de lévénement divisé par la probabilité de survenue de lévénement opposé) OR= (a/c) / (b/d)

69 Interprétation Évalue la force de lassociation Donne la direction de lassociation <1: facteur protecteur =1: pas dassociation >1: facteur aggravant

70 Stabilité de lassociation La valeur du RR ou OR sur léchantillon nest pas la « vraie valeur » de la population « source » mais une estimation Donc il faut tester lassociation: la relation entre le facteur de risque et la maladie est- elle significativement différente de 1 Existe-t-elle vraiment dans la population source et pas seulement dans léchantillon?

71 Seuil de significativité « p » Risque probabilité de conclure à tort à une différence qui nexiste pas Seuil à 5% (p<0.05): on ne considère comme significatifs que les résultats ayant une probabilité < 5% dêtre dûs au hasard Lorsquune différence nest pas significative p>0.05: soit il nexiste probablement pas de différence dans la population, entre les paramètres étudiés soit il en existe une mais elle est trop faible pour être mise en évidence dans les conditions de réalisation de létude, par manque de puissance

72 Intervalle de confiance à 95% Intervalle dans lequel le RR ou lOR a 95% de chances de se trouver dans la population source Si cet intervalle comprend la valeur 1 (=neutralité), cest quil ny a pas dassociation réelle dans la population source

73 La puissance du test et le nombre de sujets nécessaires Plus leffectif de léchantillon se rapproche de celui de la population, moins le rôle du hasard est probable, plus létude est puissante Plus la différence à mettre en évidence est faible, plus il faut être puissant Plus la variabilité des mesures entre individus est importante, plus il faut être puissant

74 Facteurs de confusion et ajustement Inf noso post-op Durée de séjourâge Confusion: linterprétation de la relation entre un facteur dexposition et lévénement mesuré est perturbée par un ou des facteur(s) lié(s) au facteur dexposition et à lévénement mesuré Ajustement: permet de mesurer lassociation entre deux variables indépendamment de la présence ou de labsence des autres variables

75 Toujours sinterroger: Sur les biais possibles: lors de léchantillonnage, lors du recueil des données, lors de lanalyse Sur la plausibilité de la causalité: il peut y avoir association statistique sans quil y ait causalité entre deux facteurs! Il faut que lassociation ait un sens! La concordance des résultats avec ce qui était connu jusqualors.


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