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Docteur Catherine Chapuis Equipe Sectorielle de Prévention du Risque Infectieux Hospices Civils de Lyon novembre 2009 INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS CHEZ.

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1 Docteur Catherine Chapuis Equipe Sectorielle de Prévention du Risque Infectieux Hospices Civils de Lyon novembre 2009 INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS CHEZ LIMMUNODEPRIME

2 Infections associées aux soins : chaine de transmission Epidémiologie des infections associées aux soins chez limmunodéprimé Mesures de prévention

3 Risque infectieux et soins Infections nosocomiales = établissements de santé Infections associée aux soins survient au cours ou au décours dune prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) dun patient, et si elle nétait ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge

4 Chaine épidémiologique des IAS Réservoir microorganismes Mode de transmission Porte dentrée Hôte réceptif

5 1- Sources et réservoirs de micro-organismes Bactéries –Saprophytes –Commensales –Pathogènes strictes Virus Champignons Pathogènes opportunistes

6 1- Sources et réservoirs de micro-organismes RÉSERVOIR HUMAIN –Patient (réservoir endogène)/ Personnel / Visiteur –Différents statuts Indemne de toute infection (flore normale) Colonisé temporairement ou de manière chronique par des agents pathogènes En période dincubation dune infection En période dinfection active

7 Réservoir endogène = flores du patient Un être humain = cellules, micro- organismes Bouche : 10 8 /ml Estomac : /ml Duodénum : /ml Int grêle : 10 7 – 10 8 /ml Colon : /g Nasopharynx : ++++ Trachée bronches : stérile Peau : /cm 2 Urètre : 10 3 /ml Vagin : 10 9 /ml

8 Réservoir endogène Modifié en cours dhospitalisation –Pression de sélection des antibiotiques –Transmission croisée

9 Réservoir environnemental Naturel Lié à une contamination à partir dun réservoir humain Eau, surfaces, textiles…

10 Réservoir environnemental Milieu favorable pour le développement microbien –Température –Matière organique –Humidité (pour certains micro-organismes) Spores Durée de survie variable selon les micro- organismes et le type de surface ou de réservoir

11 Survie des microorganismes dans lenvironnement des patients Rotavirus : –1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains Virus influenza (grippe) –jusquà 12 heures sur surfaces douce 24 à 48 h sur une surface lisse Virus respiratoire syncytial –jusquà 6 heures sur surfaces et linge 30 mn à 1 heure sur mains Staphylococcus aureus –plusieurs semaines sur des surfaces sèches Pseudomonas aeruginosa –1 semaine sur surface humide

12 2- Mode de transmission Contact Gouttelettes respiratoires Aérienne Véhicule commun Vecteur vivant Transmission interhumaine Infections exogènes Infections endogènes

13 Transmission par contact La plus importante et la plus fréquente de transmission des infections associées aux soins Direct ou indirect Mains ++++ CONTACT direct CONTACT indirect

14 Transmission contact Adenovirus (contact+gouttelettes) Gastro-entérite Plaie infectée (Strepto A) Conjonctivite virale pédiculose, gâle Infection à Virus Respiratoire Syncytial Varicelle (Contact+air) Zona (étendu ou ou immunodéprimé: contact+ air)

15 Transmission par gouttelettes Sécrétions respiratoires ou salivaires Produites pendant la toux, les éternuements, certains manœuvres… Projetée sur une courte distance Sédimentation rapide Se déposent sur la muqueuse conjonctivale, nasale, buccale ou respiratoire de lhôte GOUTTELETTE S

16 Transmission par gouttelettes Adenovirus (gouttelette+contact) Oreillons Rubéole Infections à Méningocoques Grippe coqueluche Pharyngite à Strepto A …

17 Transmission par voie aérienne Sécrétions respiratoires < 5 m Suspension dans lair Diffusion à distance de la source BK, rougeole, varicelle AIR

18 Véhicules communs : Eau Eau –Boisson –Sanitaire Les different modes de contamination contact direct cutané ou muqueux ingestion inhalation (aerosols) contact indirect (materiel ou solution)

19 Réseau de distribution d eau Ecosystème dynamique Equilibre fonction de la température, du débit, du matériau… Présence de biofilm

20 Véhicules communs : Air Particules de taille variable : –poussières : 10 à 100 µm –gouttelettes et microgouttelettes émises par les voies respiratoires humaines ou par aérosolisation : 10 à 1000 µm –droplet nuclei = noyaux de condensation issus de lévaporation des gouttelettes : 2 à 5 µm

21 Origine des particules dans un local Lair apporté dans la salle Remises en suspension à partir des surfaces Lactivité au sein de la salle (équipement, machine, nombre de personnes, comportements, textiles…)

22 Autres véhicules communs Alimentation Médicaments et injectables

23 3- Principales portes dentrées Tractus respiratoire Muqueuses Peau lésée Dispositifs invasifs Chirurgie

24 4- Sujet réceptif Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique – Chirurgie – Actes invasifs – Traitements – Insuffisance du système de soins Facteurs intrinsèques liés au patient – Pathologies chroniques – Pathologies aiguës – Etat nutritionnel – Age

25 Immunodéprimés Déficits immunitaires congénitaux Patients sous chimiothérapie Patients sous immunosuppresseurs Transplantations …… Risque infectieux très variable

26 Neutropénie et IAS Profondeur de la neutropénie –0.2 – 0.5 G/L –<0.2 G/L Durée Atteinte des muqueuses associée Cathéter central Immunosuppression associée Carences alimentaires

27 Score risque infectieux Standards, Options et Recommandations (SOR) pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie. 2000

28 Epidémiologie des IAS chez lID Grande variabilité selon type de pathologie Données principalement pour patients neutropéniques et variables selon profondeur neutropénie Difficultés de diagnostic et de classement chez le neutropénique Infections principalement dorigine endogène

29 Epidémiologie des IAS chez limmunodéprimé Enquête Nationale de prévalence Immunodépression N Infections % NON OUI

30 Enquête Nationale de prévalence 2006 Résultats nationaux (N= ) –Patients infectés 4.97% –Infections 5.38% Résultats CLCC (N=2227) –Patients infectés 9.32% –Infections 11%

31 Principales infections Bactériémies Sites urinaires, respiratoires et oropharynx Fièvres dorigine inconnue

32 Microorganismes en cause Infections bactériennes –Cocci Gram +++ (SCN, Streptococcus sp) –Entérobactéries ++ (E coli), Pseudomonas Infections fongiques –Champignons filamenteux : Aspergillus –Levures Pottecher, Kanamaru, 2004 – Sigurdardottir, 2005

33 ASPERGILLUS MOISISSURES Ubiquitaire et présentes dans le sol, leau et les matières végétales en décomposition, LEURS SPORES sont viables plusieurs semaines dans les endroits secs et peuvent se disperser De taille de 2 à 3 m restent longtemps en suspension (chute 1m en 30 s) Peuvent être inhalées Aspergillus fumigatus

34 Réservoirs daspergillus à lhôpital Système de ventilation Poussières issues travaux Faux plafonds Isolants divers Caissons volets roulants Moquettes Plantes, poivre, thé…

35 Aspergillus 4 espèces importantes –A niger –A fumigatus –A flavus –A nidulans Tableaux allergiques ou asthme (hypersensibilité) Infection aspergillaire grave : –Aspergillome : prolifération du champignon dans une cavité pré-existante du poumon –Aspergilloses pulmonaires invasives ou semi-invasives : Envahissement du parenchyme pulmonaire, bronche et vaisseaux sanguins, souvent mortel –Aspergilloses invasives cérébrales

36 Aspergillus et infections hospitalières Mode de contamination : –par voie aérienne à partir des spores de lenvironnement : inhalation (poussières) API et par sédimentation dans les plaies (bloc) –par contact : contamination tenue, plâtres… Chez sujet sain, rôle barrière muco-cilliaire puis destruction des conidies par macrophages et des filaments par les PNN Chez le neutropénique, risque accru dinvasion tissulaire surtout après 15 jours

37 Aspergillus et infections hospitalières Hématologie –Neutropénie profonde et prolongée –Corticothérapie (1mg/kj/j pendant plus de 2 s) –Allogreffe Transplantation organe stt pulmonaire et cardiaque (pendant les 1 à 6 premiers mois et en cas de rejet) Chimothérapie, radiothérapie, corticothérapie… Sévérité et pronostic +++ Vonberg, JHI 2006

38 Epidémies Vonberg, JHI 2006 Origine épidémies aspergillose nosocomiales 53 épisodes patients

39 Mesures de prévention Prévention des infections dorigine endogène Prévention des infections dorigine exogène –Transmission croisée –Origine environnementale (véhicule commun)

40 Prévention des infections dorigine exogène Précautions standard Isolement protecteur –Gestion de lenvironnement –Mesures architecturales –Mesures géographiques –Mesures techniques lors des soins –Mesures organisationnelles


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