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LA PREVENTION DES ACCIDENTS AVEC EXPOSITION AU SANG ET FLUIDES BIOLOGIQUES (AES) EN DIALYSE.

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1 LA PREVENTION DES ACCIDENTS AVEC EXPOSITION AU SANG ET FLUIDES BIOLOGIQUES (AES) EN DIALYSE

2 Accident d Exposition au Sang (AES) « On définit comme accident avec exposition au sang (AES) tout contact percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, plaie) avec du sang ou un produit biologique contenant du sang » CTIN « 100 recommandations »

3 AES Sources des données : Réseau « Surveillance des AES » du CCLIN Paris Nord : extraction données hémodialyse « Surveillance des AES - Raisin 2004» données Sud Ouest Circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998 Recommandations de la SFHH « Bonnes pratiques dhygiène en hémodialyse »

4 Plan –Le risque infectieux –Types daccident et fonction des personnels –Taches en cours et mécanismes de survenue –Evitabilité et matériels en cause –Recommandations pour la prévention des AES en dialyse

5 1. LE RISQUE INFECTIEUX

6 Risque de transmission virale Virus transmissibles après AES –VIH, VHC, VHB Risque de transmission virale d un patient à un soignant après exposition percutanée –VIH : 0,3% –VHC : 3% –VHB : 30%

7 Facteurs de risque de transmission Profondeur de la blessure Type d aiguille (aiguille creuse plus à risque) Calibre de l aiguille Résistance du virus –VHB ET VHC résistants dans l environnement Charge virale du patient Moyens de protection du soignant

8 Facteurs de risque de transmission en hémodialyse (1) Ponction de l abord vasculaire –introduction et retrait des aiguilles artérielle et veineuse (de gros calibre et creuses) –retrait du mandrin de cathéter à fistule –compression en cas d hématome –arrêt d un saignement au point de ponction Prélèvements sanguins Injections médicamenteuses

9 Facteurs de risque de transmission en hémodialyse (2) Dépose des aiguilles en fin de dialyse Fuites ou déconnexion du circuit sanguin Élimination des matériels piquants et des déchets souillés GERES Risque constant dexposition au sang : - par piqûre accidentelle - par contact ou projection

10 Risque infectieux Virus Risque viral bien documenté : * VIH : -virus faiblement transmissible, - virus fragile, - risque éventuel lié à des erreurs majeures de procédures, - risque professionnel toujours présent !!!

11 Risque infectieux AES (toutes disciplines) Nombre de séroconversions professionnelles VIH chez le personnel de santé en France (InVS – au 31/12/2005) (N = 34) (N = 14)

12 Risque infectieux Virus Risque viral bien documenté : * VHB : -virus très transmissible : 1 concentration sanguine de 10 8 virions par ml -virus relativement résistant dans lenvironnement : 1 stabilité possible de 7 jours sur une surface inerte, -incidence très faible depuis la vaccination

13 Risque infectieux Virus Risque viral bien documenté : * VHC : - virus assez transmissible, - virus probablement assez résistant dans lenvironnement : 1 transmission croisée, - pas de prophylaxie possible, - risque professionnel +++ !!!

14 Risque infectieux AES (toutes disciplines) Nombre de séroconversions professionnelles VHC documentées chez le personnel de santé en France (InVS – au 31/12/2005) Nombre de cas Année de l accident CCLIN-SO

15 Séroconversions professionnelles VHC 55 séroconversions professionnelles VHC au 31 décembre 2005 (InVS 2006) Professionnels concernés – 38 IDE (70 %), 4 agents hospitaliers, 6 médecins, 3 laborantins, 3 AS et 1 sage femme Services concernés –Dont 8 cas en hémodialyse Types d AES : 51 piqûres, 3 coupures, 1 projection Mécanisme –recapuchonnage, rangement de matériel, élimination dans conteneur à OPCT au moins 25 séroconversions évitables par le respect des précautions standard

16 Séroconversions professionnelles VIH Au 31 décembre 2005 (Invs) –14 séroconversions documentées –34 infections VIH présumées (dernière en 2001) Répartition par profession 412 IDE, 1 interne en médecine, 1 secouriste Services concernés –Aucun cas en hémodialyse Types d AES : 30 piqûres, 7 coupures, 4 projections, 7 inconnus Mécanisme en cause 4 au moins 8 séroconversions et 12 infections présumées évitables par l application des précautions standard

17 2. TYPE DACCIDENT ET FONCTION DES PERSONNELS

18 Données épidémiologiques des AES GERES –groupe d étude sur le risque d exposition des soignants (1991) –objectifs : assurer la sécurité des professionnels de santé en réduisant le nombre des AES et donc le risque de contamination en particulier par le VIH et VHC –dynamique / épidémiologie –guide matériel sécurité RAISIN : réseau d alerte, d investigations et de surveillance des infections nosocomiales –recensement national des AES (médecins du travail volontaires)

19 Tableau 1 : AES selon le type dexposition source : CCLIN Paris-Nord => 1999 EXPOSITIONN% Piqûres8570,2 % Superficielles4552,9 % Profondes2023,5 % Non précisées2023,5 % Coupures65,0 % Superficielles350,0 % Profondes350,0 % Projections3024,8 % Visage1343,3 % Peau lésée1240 % Yeux413,3 % Non précisées13,3 % Total121100,0 %

20 AES - Statistiques de la région Sud-Ouest services de dialyse (2) Exposition 2000 (N=45) 2001 (N=39) 2002 (N=55) 2003 (N=56) 2004 (N=62) Piqûre Coupure Projection Lieu : poste de dialyse

21 AES selon le type dexposition CCLIN SO

22 Tableau 2 : AES selon la fonction des personnels source : CCLIN Paris-Nord => 1999 FONCTION PiqûreProjectionCoupureTotal N%N%N%N% Infirmière65 69,9 % 23 24,7 % 5 5,4 % % Aide-soignant11 78,8 % 3 21,4 % 0 0,0 % % Elève IDE6 75,0 % 2 25,0 % 0 0,0 % % Médecin3 75,0 % 1 25,0 % 0 0,0 % % Autre0 0,0 % % 0 0,0 % % Non docum.0 0,0 % % 1 Total85 70,2 % 30 24,8 % 6 5,9 % %

23 AES - Statistiques de la région Sud-Ouest services de dialyse (1)

24 3. TÂCHES EN COURS ET MECANISMES DE SURVENUE

25 Mécanismes en cause dans les AES CCLIN Paris-Nord 100 %120Total 1,7 %2En manipulant des prélèvements 2,5 %3En intervenant sur un appareil 2,5 %3En manipulant une lame 4,2 %5En manipulant une seringue 14,2 %17Autre mécanisme 17,5 %21En manipulant des conteneurs 18,3 %22En manipulant des instruments souillés 39,2 %47En manipulant une aiguille %FréqMECANISME

26 Tâches en cause dans la survenue de lAES CCLIN Paris-Nord 100,0 %121Total 0,8 %1Transport 0,8 %1Ménage 0,8 %1Pose de Swann 0,8 %1Nursing 1,7 %2Ponction 2,5 %3Autre 2,5 %3Manipulation de déchets 3,3 %4Pose ou dépose de perfusion 3,3 %4Manipulation de matériel 4,1 %5Aide à une procédure médicale 6,6 %8Rangement de matériel 11,6 %14Injection 14,9 %18Prélèvement sanguin 46,3 %56Dialyse %FréqTÂCHE

27 Tâches et mécanismes en cause AES dialyse - CCLIN SO Dont instruments souillés trainant 4 (6.5%) 12 (21.4%) 8 (14.5%) 6 (15.4%) 8 (17.8%) - Manip. Instruments souillés En piquant ou retirant aiguille dun bouchon désadaptation 26 (41.9%) 20 (35.7%) 23 (41.8%) 20 (51.3%) 20 (44.4%) - Manip. aiguille Mécanismes en cause Tâches hors patient 13 (21%) 20 ( 35.7%) 24 (43.6%) 19 (48.7%) 22 (48.9%) - dialyse Autres soins 14 (22.6%) 12 (21.4%) 10 (18.2%) 6 (15.4%) 10 (22.2%) -Injection Tache

28 4. ÉVITABILITÉ ET MATERIEL EN CAUSE

29 Tableau 5 : Accident percutané et matériel en cause source : CCLIN Paris-Nord => 1999 MATERIEL en causeFréq% Aiguilles total6571,4 % Non précisé1617,6 % Autres total1010,9 % Conteneur66,6 % Bistouri22,2 % Ciseaux11,1 % Tubes de prélèvement11,1 % TOTAL91100,0 %

30 Tableau 6 : détail pour les aiguilles source : CCLIN Paris-Nord => 1999 Aiguille en causeFréq% Aiguille non précisé99,9 % Aiguille sous cutanée1112,1 % Aiguille intraveineuse88,8 % Aiguille à fistule1213,2 % Aiguille épicrânienne55,5 % Prélèvement sous vide55,5 % Aiguille intramusculaire44,4 % Système hémoculture33,3 % Aiguille de ponction22,2 % Chambre implantable11,1 % Aiguille suture droite11,1 % Aiguille à Redon11,1 % Stylo à insuline11,1 % Intradermique11,1 % Lancette11,1 %

31 Évitabilité des AES L évitabilité des AES peut être estimée selon des critères définis par le GERES –à partir du recensement des mécanismes de l AES manipulation des aiguilles –recapuchonnage, désadaptation manipulation d objets souillés –objets traînants –utilisation adaptée des conteneurs –port de gants ou de lunettes (projections cutanéo- muqueuses) –en fonction du moment de survenue de l AES avant ou après le geste

32 Évitabilité des AES CCLIN Paris-Nord 63% des APC évitables par respect précautions standard + utilisation matériel de sécurité existants au moment de la période d étude –15 AES survenus avec matériels existants en « version sécurisée » 37,2% des AES survenus pendant le geste 51,2% des AES survenus après le geste –en considérant mécanismes et moment de survenue de l AES plus de la moitié des AES auraient pu, en théorie, être évités

33 Évitabilité des AES CCLIN SO En considérant, dans les mécanismes de survenue des AES, les manipulations d aiguilles et les manipulations d objets souillés –48 à 67% des AES, selon les années, auraient pu pu, en théorie, être évités

34 Évitabilité des AES - tous services CCLIN SO AES survenus après le geste considérés comme plus facilement évitables % AES évitables : survenus après le geste et liés directement ou indirectement au non respect des Précautions Standard %

35 Prévention des AES CCLIN Paris-Nord Port de gants –port de gants lors de la survenue de l AES : 56,2% –non port de gants : 35,5% –item non documenté : 8,3%

36 Respect des précautions « standard » Évolution de 2000 à 2005 CCLIN SO - tous services Port de gants Conteneur à proximité Bonne observance des Précautions Standard

37 Tableau 7 : sérologie des patients-sources en cause dans les AES source : CCLIN Paris-Nord => 1999 SEROLOGIE VIHVHBVHC N%N%N% Négative 8570,2 %5243 %4940,5 % Inconnue MT 3327,3 %5646,3 %4335,5 % Positive 32,5 %65,0 %2924 % Non docum. 00,0 %75,8 %00,0 % Total % % %

38 Statut sérologique du PS CCLIN SO (1) 2000 Statut patient source –VIH VIH + : 3 cas –VIH - : 38 cas –VIH inconnu : 4 cas –VHC VHC + : 17 cas – VHC - : 24 cas – VHC inconnu : 4 cas –VHB HBs + : 2 cas –HBs - : 35 cas –HBs inconnu : 8 cas 2001 Statut patient source –VIH VIH + : 1 cas – VIH - : 27 cas –VIH inconnu : 11 cas –VHC VHC + : 5 cas –VHC - : 23 cas –VHC inconnu : 11 cas –VHB HBs - : 25 cas –HBs inconnu : 13 cas

39 Statut sérologique du PS CCLIN SO (2) 2002 Statut patient source –VIH VIH + : 0 cas –VIH - : 43 cas –VIH inconnu : 12 cas –VHC VHC + : 8 cas –VHC - : 33 cas –VHC inconnu : 14 cas –VHB HBs + : 2 cas –HBs - : 34 cas –HBs inconnu : 19 cas 2003 Statut patient source –VIH VIH + : 2 cas – VIH - : 49 cas –VIH inconnu : 5 cas –VHC VHC + : 14 cas –VHC - : 36 cas –VHC inconnu : 6 cas –VHB HBs + : 5 cas – HBs - : 40 cas – HBs inconnu : 11 cas

40 Statut sérologique du PS CCLIN SO (3) 2004 Statut patient source –VIH VIH + : 0 cas –VIH - : 57 cas –VIH inconnu : 4 cas –VHC VHC + : 14 cas – VHC - : 44 cas – VHC inconnu : 4 cas –VHB HBs + : 2 cas –HBs - : 49 cas –HBs inconnu : 11 cas

41 AES - Statistiques de la région Sud-Ouest services de dialyse Lavage Lavage antiseptique Exam séro initial Exam séro ultérieur Prophy VIH proposée Statut patient source inconnu 111 Patient source VIH Refus TTT proposé 0001 (patient jugé non à risque)

42 5. RECOMMANDATIONS POUR LA PREVENTION DES AES EN DIALYSE

43 Prévention des AES Prévention primaire : prévention collective –formation et information des personnels (nature risques, précautions à prendre/agents biologiques) Prévention secondaire –protection individuelle (gants, lunettes) –vaccination –autres moyens (conteneurs, matériel de sécurité) –organisation des soins

44 Vaccination Article L du Code de la Santé Publique –« toute personne qui..., exerce une activité professionnelle l exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l hépatite B,...» obligation vaccinale hépatite B pour les soignants Taux d anticorps protecteurs > 10 mUI/ml

45 Respect des Précautions Standard (1) Pour tous les patients, quel que soit leur statut infectieux, dans tous les services Port de gants –dès qu il existe un risque de contact avec du sang ou tout autre produit d origine humaine, et/ou lorsque les mains du soignant comportent des lésions –le gant ne protège pas de la piqûre ni de la coupure, mais il permet de réduire la quantité de sang inoculée – ne doit pas dispenser du lavage des mains

46 Respect des Précautions Standard (2) Port de protections oculaires –lunettes –masques à visière intégrée –choix de matériel tel que les soignants ne soient pas susceptibles de le manipuler avec les gants

47 Respect des Précautions Standard (3) Conteneurs : Beaucoup trop d AES liés à l élimination différée des déchets de soins –imperforable –ne pas les remplir au-delà de la limite indiquée –utiliser des conteneurs disponibles au plus près –du soins, sur le haut du chariot Matériel de sécurité –système de prélèvement, hémoculture, aiguilles à fistule, aiguilles pour CIP, systèmes « needle-less »… –préférez des systèmes automatiques ou unimanuels –l implantation de matériel de sécurité nécessite la formation préalable des personnels

48 Recommandations SFHH

49 Mise à disposition de matériel de sécurité –Matériel de sécurité pour les prélèvements veineux, injections, autres gestes invasifs –Matériels choisis avec laide des personnels et introduits après formation de lensemble des utilisateurs NIVEAU 2 –Procédures « needle-less » (sans aiguille)

50 Dispositif denregistrement et de suivi des AES (1) –Mise en place dune surveillance épidémiologique, analyse des AES, diffusion des données de la surveillance NIVEAU 3 –Mise en place dune surveillance sérologique régulière après consentement éclairé des patients pour détecter des accidents de séroconversion NIVEAU 2

51 Dispositif denregistrement et de suivi des AES (2) –Surveillance sérologique proposée aux personnels après consentement éclairé R –Protocole connu de tous et affiché pour la prise en charge après AES R –Référent pour la chimiothérapie, identifié et joignable 24 heures sur 24 R

52 Organisation des locaux et planification des soins –Travail en effectifs suffisants NIVEAU 3 –Etablissement et maintien dune bonne organisation des soins –Respect des protocoles établis et connus de tous –Limitation au minimum nécessaire du nombre de personnes circulantes –Vérification de la compliance du patient lors de tout geste

53 Mesures spécifiques à lhémodialyse (1) –Formation spécifique, validée, des personnels à la pratique de lhémodialyse NIVEAU 2 –Etude de lutilisation daiguilles à fistule de sécurité après essai et formation NIVEAU 3 –Contrôle des pressions du circuit de la CEC et limitation des causes de surpression. Ne pas faire modifier les fourchettes dalarmes de pression

54 Mesures spécifiques à lhémodialyse (2) –Surveillance des abords vasculaires pendant le déroulement de la séance –Vérification de toutes les connexions du circuit et de leur verrouillage adéquat –Education du patient à la conduite à tenir en cas de reprise du saignement

55 Conclusion Services de dialyse sont des services à risque d AES (piqûre et projection) Patients à risque notamment / VHC –Précautions Standard - bonnes pratiques en dialyse - organisation du travail –matériel de sécurité –vigilance / déclaration des AES


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