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Accident d ’Exposition au Sang (AES)

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1 LA PREVENTION DES ACCIDENTS AVEC EXPOSITION AU SANG ET FLUIDES BIOLOGIQUES (AES) EN DIALYSE

2 Accident d ’Exposition au Sang (AES)
« On définit comme accident avec exposition au sang (AES) tout contact percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, plaie) avec du sang ou un produit biologique contenant du sang » CTIN « 100 recommandations »

3 « Surveillance des AES - Raisin 2004» données Sud Ouest
Sources des données : Réseau « Surveillance des AES » du CCLIN Paris Nord : extraction données hémodialyse « Surveillance des AES - Raisin 2004» données Sud Ouest Circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998 Recommandations de la SFHH « Bonnes pratiques d’hygiène en hémodialyse »

4 Plan Le risque infectieux Types d’accident et fonction des personnels
Taches en cours et mécanismes de survenue Evitabilité et matériels en cause Recommandations pour la prévention des AES en dialyse

5 1. LE RISQUE INFECTIEUX

6 Risque de transmission virale
Virus transmissibles après AES VIH, VHC, VHB Risque de transmission virale d ’un patient à un soignant après exposition percutanée VIH : 0,3% VHC : 3% VHB : 30%

7 Facteurs de risque de transmission
Profondeur de la blessure Type d ’aiguille (aiguille creuse plus à risque) Calibre de l ’aiguille Résistance du virus VHB ET VHC résistants dans l ’environnement Charge virale du patient Moyens de protection du soignant

8 Facteurs de risque de transmission en hémodialyse (1)
Ponction de l ’abord vasculaire introduction et retrait des aiguilles artérielle et veineuse (de gros calibre et creuses) retrait du mandrin de cathéter à fistule compression en cas d ’hématome arrêt d ’un saignement au point de ponction Prélèvements sanguins Injections médicamenteuses

9 Facteurs de risque de transmission en hémodialyse (2)
Dépose des aiguilles en fin de dialyse Fuites ou déconnexion du circuit sanguin Élimination des matériels piquants et des déchets souillés GERES Risque constant d’exposition au sang : - par piqûre accidentelle - par contact ou projection

10 Risque infectieux Virus
Risque viral bien documenté : VIH : -virus faiblement transmissible, - virus fragile, - risque éventuel lié à des erreurs majeures de procédures, - risque professionnel toujours présent !!!

11 Risque infectieux AES (toutes disciplines) Nombre de séroconversions professionnelles VIH chez le personnel de santé en France (InVS – au 31/12/2005) (N = 34) (N = 14)

12 Risque infectieux Virus
Risque viral bien documenté : VHB : -virus très transmissible : concentration sanguine de 108 virions par ml -virus relativement résistant dans l’environnement : stabilité possible de 7 jours sur une surface inerte, -incidence très faible depuis la vaccination

13 Risque infectieux Virus
Risque viral bien documenté : VHC : - virus assez transmissible, - virus probablement assez résistant dans l’environnement : transmission croisée, - pas de prophylaxie possible, - risque professionnel +++ !!!

14 Risque infectieux AES (toutes disciplines)
Nombre de séroconversions professionnelles VHC documentées chez le personnel de santé en France (InVS – au 31/12/2005) Nombre de cas Année de l ’accident CCLIN-SO

15 Séroconversions professionnelles VHC
55 séroconversions professionnelles VHC au 31 décembre 2005 (InVS 2006) Professionnels concernés 38 IDE (70 %), 4 agents hospitaliers, 6 médecins, 3 laborantins, 3 AS et 1 sage femme Services concernés Dont 8 cas en hémodialyse Types d ’AES : 51 piqûres, 3 coupures, 1 projection Mécanisme recapuchonnage, rangement de matériel, élimination dans conteneur à OPCT  au moins 25 séroconversions évitables par le respect des précautions standard

16 Séroconversions professionnelles VIH
Au 31 décembre 2005 (Invs) 14 séroconversions documentées 34 infections VIH présumées (dernière en 2001) Répartition par profession 12 IDE, 1 interne en médecine, 1 secouriste Services concernés Aucun cas en hémodialyse Types d ’AES : 30 piqûres, 7 coupures, 4 projections, 7 inconnus Mécanisme en cause au moins 8 séroconversions et 12 infections présumées évitables par l ’application des précautions standard

17 2. TYPE D’ACCIDENT ET FONCTION DES PERSONNELS

18 Données épidémiologiques des AES
GERES groupe d ’étude sur le risque d ’exposition des soignants (1991) objectifs : assurer la sécurité des professionnels de santé en réduisant le nombre des AES et donc le risque de contamination en particulier par le VIH et VHC dynamique / épidémiologie guide matériel sécurité RAISIN : réseau d ’alerte , d ’investigations et de surveillance des infections nosocomiales recensement national des AES (médecins du travail volontaires)

19 Tableau 1 : AES selon le type d’exposition source : CCLIN Paris-Nord => 1999
% Piqûres 85 70,2 % Superficielles 45 52,9 % Profondes 20 23,5 % Non précisées Coupures 6 5,0 % 3 50,0 % Projections 30 24,8 % Visage 13 43,3 % Peau lésée 12 40 % Yeux 4 13,3 % 1 3,3 % Total 121 100,0 %

20 AES - Statistiques de la région Sud-Ouest services de dialyse (2)
Exposition 2000 (N=45) 2001 (N=39) 2002 (N=55) 2003 (N=56) 2004 (N=62) Piqûre 30 37 38 44 Coupure 1 2 3 Projection 14 6 17 Lieu : poste de dialyse 21 23 31

21 AES selon le type d’exposition CCLIN SO

22 Tableau 2 : AES selon la fonction des personnels source : CCLIN Paris-Nord => 1999
Piqûre Projection Coupure Total N % Infirmière 65 69,9 % 23 24,7 % 5 5,4 % 93 100 % Aide-soignant 11 78,8 % 3 21,4 % 0,0 % 14 Elève IDE 6 75,0 % 2 25,0 % 8 Médecin 1 4 Autre Non docum. 85 70,2 % 30 24,8 % 5,9 % 121

23 AES - Statistiques de la région Sud-Ouest services de dialyse (1)

24 3. TÂCHES EN COURS ET MECANISMES DE SURVENUE

25 Mécanismes en cause dans les AES CCLIN Paris-Nord
100 % 120 Total 1,7 % 2 En manipulant des prélèvements 2,5 % 3 En intervenant sur un appareil En manipulant une lame 4,2 % 5 En manipulant une seringue 14,2 % 17 Autre mécanisme 17,5 % 21 En manipulant des conteneurs 18,3 % 22 En manipulant des instruments souillés 39,2 % 47 En manipulant une aiguille % Fréq MECANISME

26 Tâches en cause dans la survenue de l’AES CCLIN Paris-Nord
100,0 % 121 Total 0,8 % 1 Transport Ménage Pose de Swann Nursing 1,7 % 2 Ponction 2,5 % 3 Autre Manipulation de déchets 3 ,3 % 4 Pose ou dépose de perfusion 3,3 % Manipulation de matériel 4,1 % 5 Aide à une procédure médicale 6,6 % 8 Rangement de matériel 11,6 % 14 Injection 14,9 % 18 Prélèvement sanguin 46,3 % 56 Dialyse % Fréq TÂCHE

27 Tâches et mécanismes en cause AES dialyse - CCLIN SO
1 5 3 4 6 . Dont instruments souillés trainant 4 (6.5%) 12 (21.4%) 8 (14.5%) 6 (15.4%) 8 (17.8%) - Manip. Instruments souillés 7 2 . En piquant ou retirant aiguille d’un bouchon 10 . désadaptation 26 (41.9%) 20 (35.7%) 23 (41.8%) 20 (51.3%) 20 (44.4%) - Manip. aiguille Mécanismes en cause 8 - Tâches hors patient 13 (21%) 24 (43.6%) 19 (48.7%) 22 (48.9%) - dialyse 32 24 26 20 - Autres soins 14 (22.6%) 10 (18.2%) 10 (22.2%) Injection Tache 2004 2003 2002 2001 2000

28 4. ÉVITABILITÉ ET MATERIEL EN CAUSE

29 Tableau 5 : Accident percutané et matériel en cause source : CCLIN Paris-Nord => 1999
MATERIEL en cause Fréq % Aiguilles total 65 71,4 % Non précisé 16 17,6 % Autres total 10 10,9 % Conteneur 6 6,6 % Bistouri 2 2,2 % Ciseaux 1 1,1 % Tubes de prélèvement TOTAL 91 100,0 %

30 Tableau 6 : détail pour les aiguilles source : CCLIN Paris-Nord => 1999
Aiguille en cause Fréq % Aiguille non précisé 9 9,9 % Aiguille sous cutanée 11 12,1 % Aiguille intraveineuse 8 8,8 % Aiguille à fistule 12 13,2 % Aiguille épicrânienne 5 5,5 % Prélèvement sous vide Aiguille intramusculaire 4 4,4 % Système hémoculture 3 3,3 % Aiguille de ponction 2 2,2 % Chambre implantable 1 1,1 % Aiguille suture droite Aiguille à Redon Stylo à insuline Intradermique Lancette

31 Évitabilité des AES L ’évitabilité des AES peut être estimée selon des critères définis par le GERES à partir du recensement des mécanismes de l ’AES manipulation des aiguilles recapuchonnage, désadaptation manipulation d ’objets souillés objets traînants utilisation adaptée des conteneurs port de gants ou de lunettes (projections cutanéo-muqueuses) en fonction du moment de survenue de l ’AES avant ou après le geste

32 Évitabilité des AES CCLIN Paris-Nord
63% des APC évitables par respect précautions standard + utilisation matériel de sécurité existants au moment de la période d ’étude 15 AES survenus avec matériels existants en « version sécurisée » 37,2% des AES survenus pendant le geste 51,2% des AES survenus après le geste en considérant mécanismes et moment de survenue de l ’AES plus de la moitié des AES auraient pu, en théorie, être évités

33 Évitabilité des AES CCLIN SO
En considérant, dans les mécanismes de survenue des AES, les manipulations d ’aiguilles et les manipulations d ’objets souillés 48 à 67% des AES, selon les années, auraient pu pu , en théorie, être évités

34 Évitabilité des AES - tous services CCLIN SO
AES survenus après le geste considérés comme plus facilement évitables % AES évitables : survenus après le geste et liés directement ou indirectement au non respect des Précautions Standard %

35 Prévention des AES CCLIN Paris-Nord
Port de gants port de gants lors de la survenue de l ’AES : 56,2% non port de gants : 35,5% item non documenté : 8,3%

36 Respect des précautions « standard » CCLIN SO - tous services
Évolution de 2000 à 2005 CCLIN SO - tous services Bonne observance des Précautions Standard Port de gants Conteneur à proximité

37 SEROLOGIE VIH VHB VHC N % Négative Inconnue MT Positive Non docum.
Tableau 7 : sérologie des patients-sources en cause dans les AES source : CCLIN Paris-Nord => 1999 SEROLOGIE VIH VHB VHC N % Négative 85 70,2 % 52 43 % 49 40,5 % Inconnue MT 33 27,3 % 56 46,3 % 43 35,5 % Positive 3 2,5 % 6 5,0 % 29 24 % Non docum. 0,0 % 7 5,8 % Total 121 100 %

38 Statut sérologique du PS CCLIN SO (1)
2000 Statut patient source VIH VIH + : 3 cas VIH - : 38 cas VIH inconnu : 4 cas VHC VHC + : 17 cas VHC - : 24 cas VHC inconnu : 4 cas VHB HBs + : 2 cas HBs - : 35 cas HBs inconnu : 8 cas 2001 Statut patient source VIH VIH + : 1 cas VIH - : 27 cas VIH inconnu : 11 cas VHC VHC + : 5 cas VHC - : 23 cas VHC inconnu : 11 cas VHB HBs - : 25 cas HBs inconnu : 13 cas

39 Statut sérologique du PS CCLIN SO (2)
2002 Statut patient source VIH VIH + : 0 cas VIH - : 43 cas VIH inconnu : 12 cas VHC VHC + : 8 cas VHC - : 33 cas VHC inconnu : 14 cas VHB HBs + : 2 cas HBs - : 34 cas HBs inconnu : 19 cas 2003 Statut patient source VIH VIH + : 2 cas VIH - : 49 cas VIH inconnu : 5 cas VHC VHC + : 14 cas VHC - : 36 cas VHC inconnu : 6 cas VHB HBs + : 5 cas HBs - : 40 cas HBs inconnu : 11 cas

40 Statut sérologique du PS CCLIN SO (3)
2004 Statut patient source VIH VIH + : 0 cas VIH - : 57 cas VIH inconnu : 4 cas VHC VHC + : 14 cas VHC - : 44 cas VHC inconnu : 4 cas VHB HBs + : 2 cas HBs - : 49 cas HBs inconnu : 11 cas

41 AES - Statistiques de la région Sud-Ouest services de dialyse
2000 2001 2002 2003 2004 Lavage 43 36 51 55 60 Lavage antiseptique 35 48 42 52 Exam séro initial 39 53 Exam séro ultérieur 38 54 58 Prophy VIH proposée 3 2 5 1 Statut patient source inconnu Patient source VIH + Refus TTT proposé 1 (patient jugé non à risque)

42 5. RECOMMANDATIONS POUR LA PREVENTION DES AES EN DIALYSE

43 Prévention des AES Prévention primaire : prévention collective
formation et information des personnels (nature risques, précautions à prendre/agents biologiques) Prévention secondaire protection individuelle (gants, lunettes) vaccination autres moyens (conteneurs, matériel de sécurité) organisation des soins

44 Vaccination Taux d ’anticorps protecteurs > 10 mUI/ml
Article L du Code de la Santé Publique « toute personne qui ..., exerce une activité professionnelle l ’exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l ’hépatite B, ...» obligation vaccinale hépatite B pour les soignants Taux d ’anticorps protecteurs > 10 mUI/ml

45 Respect des Précautions Standard (1)
Pour tous les patients, quel que soit leur statut infectieux, dans tous les services Port de gants dès qu ’il existe un risque de contact avec du sang ou tout autre produit d ’origine humaine, et/ou lorsque les mains du soignant comportent des lésions le gant ne protège pas de la piqûre ni de la coupure, mais il permet de réduire la quantité de sang inoculée ne doit pas dispenser du lavage des mains

46 Respect des Précautions Standard (2)
Port de protections oculaires lunettes masques à visière intégrée choix de matériel tel que les soignants ne soient pas susceptibles de le manipuler avec les gants

47 Respect des Précautions Standard (3)
Conteneurs : Beaucoup trop d ’AES liés à l ’élimination différée des déchets de soins imperforable ne pas les remplir au-delà de la limite indiquée utiliser des conteneurs disponibles au plus près du soins, sur le haut du chariot Matériel de sécurité système de prélèvement, hémoculture, aiguilles à fistule, aiguilles pour CIP, systèmes « needle-less »… préférez des systèmes automatiques ou unimanuels l ’implantation de matériel de sécurité nécessite la formation préalable des personnels

48 Recommandations SFHH

49 Mise à disposition de matériel de sécurité
Matériel de sécurité pour les prélèvements veineux, injections, autres gestes invasifs Matériels choisis avec l’aide des personnels et introduits après formation de l’ensemble des utilisateurs NIVEAU 2 Procédures  « needle-less » (sans aiguille)

50 Dispositif d’enregistrement et de suivi des AES (1)
Mise en place d’une surveillance épidémiologique, analyse des AES, diffusion des données de la surveillance NIVEAU 3 Mise en place d’une surveillance sérologique régulière après consentement éclairé des patients pour détecter des accidents de séroconversion NIVEAU 2

51 Dispositif d’enregistrement et de suivi des AES (2)
Surveillance sérologique proposée aux personnels après consentement éclairé R Protocole connu de tous et affiché pour la prise en charge après AES R Référent pour la chimiothérapie, identifié et joignable 24 heures sur 24 R

52 Organisation des locaux et planification des soins
Travail en effectifs suffisants NIVEAU 3 Etablissement et maintien d’une bonne organisation des soins Respect des protocoles établis et connus de tous Limitation au minimum nécessaire du nombre de personnes circulantes Vérification de la compliance du patient lors de tout geste

53 Mesures spécifiques à l’hémodialyse (1)
Formation spécifique, validée, des personnels à la pratique de l’hémodialyse NIVEAU 2 Etude de l’utilisation d’aiguilles à fistule de sécurité après essai et formation NIVEAU 3 Contrôle des pressions du circuit de la CEC et limitation des causes de surpression. Ne pas faire modifier les fourchettes d’alarmes de pression

54 Mesures spécifiques à l’hémodialyse (2)
Surveillance des abords vasculaires pendant le déroulement de la séance Vérification de toutes les connexions du circuit et de leur verrouillage adéquat Education du patient à la conduite à tenir en cas de reprise du saignement

55 Conclusion Services de dialyse sont des services à risque d ’AES (piqûre et projection) Patients à risque notamment / VHC Précautions Standard - bonnes pratiques en dialyse - organisation du travail matériel de sécurité vigilance / déclaration des AES


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