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04/2008 - 1 Comment contrôler les BMR ? Bruno GRANDBASTIEN CHRU de Lille – Faculté de Médecine « Henri Warembourg » Centre Hospitalier Régional et Universitaire.

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1 04/ Comment contrôler les BMR ? Bruno GRANDBASTIEN CHRU de Lille – Faculté de Médecine « Henri Warembourg » Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Lille

2 04/ Le contexte en 2008 Expériences de maîtrise du SARM en France identification des patients et « isolement » Développement +++ des précautions standard (PS) Epidémies récentes

3 04/ Apports de la gestion des épidémies

4 04/ DecemberJanuaryMarchFebruaryAprilMayJune July August ICU 4 th floor Medecine unit 3 rd floor 5 First isolation of KP Rectal swab Blood Broncho -pulmonary Urine Rectal swab-Blood-Abdominal Rectal Swab Rectal swab No linklink Control measures 1 Control measures 2 N. Kassis-ICAAC Hôpital Paul Brousse AP-HP diapo : JC Lucet - Sectorisation - « Cohorting » - Limitation dactivité Epidémie de K pneumoniae multi-R : tableau synoptique

5 04/ Epidémie de A baumannii VEB-1 : courbe épidémique (pour 1 établissement de la région Nord – Pas de Calais) septoctnovdecemjanvfevmarsavrilmaijuin Fermeture du service aux entrées + mesures strictes « contact » Réouverture du service Première période source : K. Blanckaert (ARLIN NPdC, C-CLIN Paris-Nord) Mesures strictes « contact »

6 04/ Epidémies à ERV, AP-HP La stratégie « search and isolate » est efficace diapo : JC Lucet S Fournier, V Jarlier, APHP - diapo : JC Lucet

7 04/ Cibles microbiologiques de ces mesures

8 04/ Cibles microbiologiques Micro-organismes à haut potentiel épidémique (hors champ de ces recommandations) BMR prioritaires –SARM –Entérobactéries LSE –Acinetobacter baumannii IPM-R ou t-R sauf IPM –Pseudomonas aeruginosa ? Selon lépidémiologie « locale »

9 04/ Cible patient : porteurs vs infectés SARM –absence de prélèvements de dépistage –30 à > 50 % des patients ignorés Girou E, CID 1998 –risque de transmission augmenté –validé en réa ++, en MCO, mais en SSRLD ? Modèle pour dautres agents Épidémiologie particulière pour ELSE –ubiquitaire (tous les services) –diversité des souches … mais E coli CTX-M ? –diffusion alors que SARM semble contrôlé

10 04/ A-t-on des preuves de lefficacité de mesures des prévention ?

11 04/ Niveau de preuve de lefficacité des mesures proposées ? Hygiène des mains : preuve de son efficacité Port des gants –preuve de son efficacité dans une étude portant sur la transmission de C. difficile (Johnson,Am J Med 1990;88:137-40) –pas dautre preuve, toujours associé à dautres mesures. –but essentiel = protéger le personnel hospitalier des agents infectieux transmis par le sang et les liquides biologiques (# diminuer les infections liées aux soins chez les patients) Le port de surblouses –en non tissé, à usage unique –études non concordantes –retarderait seulement la transmission (Klein,N Engl J Med 1989;320: )

12 04/ Niveau de preuve de lefficacité des mesures proposées ? Evaluation des mesures rendue très difficile par le caractère multifactoriel de la transmission des BMR –les aspects épidémiologiques –le patient –les mesures de prévention appliquées –la compliance du personnel à ces mesures –le ratio soignant/soigné –lapplication du « cohorting » des patients ou des soignants modélisation mathématique pour lévaluation des différentes mesures de prévention Pour linstant, hors lhygiène des mains, lefficacité des autres mesures proposées nest pas clairement démontrée !!!!

13 04/ Intérêt de la chambre individuelle (1) Méthodes 3 réanimations (18, 10 et 4 lits) Dépistage : admission, 1/semaine, sortie 3 périodes –P1 (3 mois) et P3 (3 mois) : chambre individuelle ou regroupement –P2 (6 mois) pas de déplacement pour SARM Précautions « standard » pour tous les patients : –tablier pour tous les patients –gants dans le cadre des seules PS Cepeda JA et al, Lancet 2005

14 04/ Hôpital B Hôpital A Cepeda JA et al, Lancet 2005 SARM acquis SARM importé Isolt géo Pas disolt géo Nombre de présents Pression de colonisation Intérêt de la chambre individuelle (2)

15 04/ Hôpital B Hôpital A Cepeda JA et al, Lancet 2005 SARM acquis SARM importé Isolt géo Pas disolt géo Nombre de présents Pression de colonisation Intérêt de la chambre individuelle (3) Mais : Durées médianes de séjour : 6 à 7 jours 20% de patients non dépistés à ladmission Prévalence des cas importés : 19.4% Taux dacquisition : 13.8% P. de colonisation élevée, parfois > 50% Pas disolement préventif à ladmission Observance : – de lhygiène des mains : 22%, malgré un ratio I/P = 3.3 à 4.3 – du changement de tablier entre chaque patient ?

16 04/ Expérience HUG (1) , Consommation de SHA (l / jh) Incidence de SARM acquis Pittet D, Lancet 2000

17 04/ Expérience HUG (2) , Consommation de SHA (l / jh) Incidence de SARM acquis Pittet D, Lancet 2000 Mais : Taux dIN initialement élevés Mesure des IN par enquêtes de prévalence Pas dajustement sur les facteurs de risque (SARM) Autres interventions : - contrôle des ILC (Eggiman P et al, Lancet 2000) - dépistage du SARM à ladmission (Harbarth S et al, J Hosp Inf 2000) Par la suite : réascension des taux de SARM (Harbarth S et al, Inf Control Hosp Epidemiol 2004)

18 04/ Expérience CHU Mondor (2) Girou E, ICAAC 2004 Incidence des septicémies nosocomiales (/100 patients) ( ² tendance : p=0,01) Incidence de SARM acquis (/100) ( ² tendance : p=0,03)

19 04/ Expérience CHRU Lille (3) consommation des ATB ciblés « SARM » CHRU: donnée non publiées Incidence de SARM acquis (/1 000 jh) Consommation de SHA Incidence Consommation (SHA: L/1 000 jh ou Antibiotiques: DDJ/1 000 jh)

20 04/ Respect des précautions standard Cook County Hospital Secteur des urgences et de soins intensifs Observation directe occasions dun geste dhygiène des mains Observance : 0,2% Ponce de Leon S, Lancet 2005

21 04/ Respect des précautions standard Cook County Hospital Secteur des urgences et de soins intensifs Observation directe occasions dun geste dhygiène des mains Observance : 0,2% Ponce de Leon S, Lancet 2005

22 04/ à 46% 30 à 50% 35 à 43%32 et 31% Politique « tout PS » Renforcement de lhygiène des mains 4 établissements : 1 témoin et 3 soumis à laction Intervention: PHA, posters, sensibilisation, … 23 à 46%From 30 to 50% From 35 to 43%32 and 31% Décroissance de SARM (p= 0,08) Taux de SARM stable 23 à 46%From 30 to 50% From 35 to 43%32 and 31% Trick WE, Infect Control Hosp Epidemiol 2007

23 04/ Limites méthodologiques des études en hygiène (1) Unité danalyse : service ( patient) Devis détude : –pas détudes randomisées en double aveugle, –études écologiques (avant – après)

24 04/ Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomized controlled trials (Smith GCS et al, BMJ 2003) Results: we were unable to identify any randomised controlled trials of parachute intervention. Conclusions: (…) Advocates of evidence based medicine have criticised the adoption of interventions evaluated by using only observational data. We think that (…) the most radical protagonists of evidence based medicine organised and participated in a double blind, randomised, placebo controlled, crossover trial of the parachute. diapo : JC Lucet

25 04/ Limites méthodologiques (2) Unité danalyse Devis détude Études habituellement courtes (< 2-3 ans) : –variations dues au hasard ? –régression à la moyenne, phénomènes épidémiques –ajustements ? –causes extérieures au phénomène étudié Généralisation des résultats (réa vers SSR ?) Quelles mesure(s) testée(s) ? –rarement évaluée une a une, mais en « bundle », –interaction entre mesures ? Respect des mesures ? (audits)

26 04/ Choix de terminologie Les précautions standard sappliquent toujours pour tous les patients ; les précautions complémentaires viennent en complément Il est alors fortement recommandé dutiliser la terminologie « précautions complémentaires de type contact »

27 04/ Maîtrise du SARM Lutte contre les transmissions croisées u Hygiène des mains (PS) u Précautions complémentaires Dépistage et décolonisation u Dépistage ciblé u Mupirocine + décontamination cutanée Place de la maîtrise de lantibiothérapie

28 04/ Peut-on maîtriser le risque de transmission en se reposant exclusivement sur les PS ?

29 04/ Peut-être, mais … sous certaines conditions : –mise à disposition de PHA au plus près des soins –observance de l'hygiène des mains élevée, mesurée sur un nombre important d'observations –niveau de consommation de PHA élevé, disponible par service –proportion élevée de recours à la friction avec PHA dans les gestes d'hygiène des mains –bon usage du port des gants –expertise / expérience solide de l'EOH et du CLIN –connaissance solide de l'épidémiologie microbienne, basée sur des prélèvements de dépistage (notion de prévalence)

30 04/ Maîtrise du SARM Lutte contre les transmissions croisées u Hygiène des mains (PS) u Précautions complémentaires Dépistage et décolonisation u Dépistage ciblé u Mupirocine + décontamination cutanée Place de la maîtrise de lantibiothérapie


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