La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Problématique des bactéries multi-résistantes

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Problématique des bactéries multi-résistantes"— Transcription de la présentation:

1 Problématique des bactéries multi-résistantes - 2008
Matthieu Eveillard Bactériologie-hygiène CHU Angers 5° Rencontre de Prévention du Risque Infectieux Nosocomial de l’Océan Indien La Réunion, 21/06/2008

2 Introduction La lutte contre les BMR a été initiée en France (AP-HP) il y a une quinzaine d’années. Priorité nationale depuis une dizaine d’années. Qu’en est-il aujourd’hui ? Sur le plan épidémiologique pour : Le SARM. Les entérobactéries productrices de BLSE (E-BLSE). Les entérocoques résistants (ou de sensibilité diminuée) aux glycopeptides (ERV). Acinetobacter baumannii (Ab). Concernant les mesures de prévention de leur dissémination.

3 Le SARM, ennemi public n° 1

4 Épidémiologie des SARM
Hôpital Ville Transmission croisée (mains +++) (+ matériel, environnement) SARM SARM « évadés de l’hôpital » Patients colonisés Transmissions : Familiales, soins (?), autres(?)… SARM « natifs de la communauté » Transmission : rencontres sportives, collectivités (prisons, armée,…) Clone majoritaire européen : - Gène de la LPV. - Allèle agr de type 3. ST 80 SCCmec de type IV. Sensibilité aux ATB (R- Te/K/FA) Clone majoritaire français : - Gène de l’entérotoxine A - Allèle agr de type 1 - ST 8

5 Différenciation SARM « NATIFS » « EVADES »
Critères de différenciation immédiate (orientation) Critères administratifs (à l’arrivée dans le service) Patients jeunes Provenant de leur domicile Milieux défavorisés Patients plutôt âgés (SAD) Provenance (hôpital, institution) Critères cliniques (à l’arrivée dans le service) (Sites infectés, aspect des lésions) Furoncles => prédictif +++ de SARM « natif » Critères de différenciation retardée Sensibilité aux antibiotiques (au laboratoire, 48h) (suspicion ++) Souches « sensibles » Souvent résistant K, Te, FA Souvent co-marqueurs (macrolides, FQ +++) Biologie moléculaire (au laboratoire ou CNR, 1 ou plusieurs semaines) (certitude) Toxines Typage (SSCmec, agr, MLST…)

6 Évolution de l’incidence des SARM
en milieu hospitalier Évolution et comparaison des incidences de SARM (/1000 jours d’hospitalisation) au CHU d’Angers avec ceux du CCLIN Paris-Nord (cohorte de 42 laboratoires) et de l’APHP entre et 2007 6

7 Résistance du SARM aux antibiotiques (Données CCLIN Paris-Nord, 2007)
% sensibilité Gentamicine 92,1% Tobramycine 42,0% Cotrimoxazole 97,6% Erythromycine 55,6% Pristinamycine 88,0% Péfloxacine 10,9% Rifampicine 94,0% Acide fusidique 83,8% Fosfomycine 91,5% Chloramphénicol Vancomycine 99,9% Téicoplanine 99,8% Mais variations suivant les régions. Par ex., moins de 20% de Tobra-S en 2005 et 22% en 2006 pour le CCLIN Ouest

8 Un exemple caricatural : le département des urgences dans un hôpital du nord de la Californie… (Ann Emerg Med 2005) Étude réalisée sur les patients admis aux urgences avec des infections de la peau et des tissus mous Prélèvement des lésions et du nez Une population particulière 18% SDF 28% toxicomanes IV 137 patients SARM présent sur 51% des sites infectés Au total (nez + sites infectés) 119 S. aureus isolés, dont 75% SARM Sensibilité aux ATB : Cotrimoxazole : 100% Clindamycine : 94% Levofloxacine : 57% 98,8% SCCmec IV 94,4% LPV + Principalement SARM « natifs »

9 …mais qui tend à se généraliser aux USA (N Eng J Med 2006)
Étude réalisée dans les départements d’urgences de 11 CHU en août 2004 422 patients avec une infection de la peau ou des tissus mous Prévalence du SARM : 59% (de 15 à 74% en fonction des hôpitaux) 98% étaient caractérisés par une cassette SCCmec de type IV et par une production de la LPV Sensibilité aux antibiotiques : Cotrimoxazole : 100% Rifampicine : 100% Clindamycine : 95% Fluoroquinolones : 60% Erythromycine : 6% L’ATB mise en place empiriquement n’était pas concordante avec les résultats de l’antibiogramme dans près de 60% des cas. Prescrire des prélèvements ATB empirique adaptée au SARM, à modifier ensuite en fonction de l’antibiogramme

10 Un exemple de transmission de SARM communautaires : le sport
Transmission directe Relation entre position sur le terrain (football américain) et infection à SARM (Kazakowa et al., NEJM 2005) Transmission indirecte Relation entre emplacement des casiers dans les vestiaires et infection à SARM (Nguyen et al., EID 2005)

11 Dans l’ombre du SARM, les entérobactéries productrices de BLSE

12 Historique Apparition au milieu des années 80 (Allemagne 1983, France1985). Épidémies loco-régionales +++ dans les années 90 (Kp puis E. aerogenes) Mais considérées comme secondaires (hors contexte épidémique) par rapport au SARM. Augmentation inquiétante depuis quelques années (E. coli +++, enzyme = CTX-M) : A Bichat : incidence E-BLSE > incidence SARM en 2006

13 Une suprématie disputée (données AP-HP)
Aujourd’hui, domination d’ E. coli producteur de CTX-M

14 Les entérobactéries BLSE, bactéries communautaires
Les entérobactéries BLSE, bactéries communautaires ? Étude environnementale (Espagne), JAC 2006 Recherche dans les matières fécales de patients admis aux urgences, atteints de TIAC. Recherche dans le MF d’animaux de ferme. Recherche dans des eaux usées. Recherche dans échantillons d’aliments. Résultats : Prévalence du portage fécal humain : 6,6% Détection dans les MF d’animaux : Porcs : 8/10 Lapins : 2/10 Volailles : 10/10 Détection dans eaux usées (plusieurs prélèvements) Détection dans prélèvements alimentaires : 3/738 => Forte dissémination des E-BLSE dans la communauté

15 Le couple infernal E.coli /CTX-M envahit le monde entier
CTX-M-4, -6 CTX-M-2, - 5 CTX-M-3, 15 CTX-M-9, -13, -14 CTX-M-16, -17 TOHO-like CTX-M-8 CTX-M-9, -16 CTX-M-9, (-14) CTX-M-10 CTX-M-1, 3, 15 CTX-M-9, -14, 18, 19, 20, 21 CTX-M-2, -5 CTX-M-, 3, 15 CTX-M-2 Endémie Sporadique

16 Le couple infernal E.coli /CTX-M envahit le monde entier
TOHO-like CTX-M-2 CTX-M-3, 15 CTX-M-14 CTX-M-1, 3, 15 CTX-M-9, -14, 18, 19, 20, 21 CTX-M-2, -5 CTX-M-, 3, 15 CTX-M-9, -13, -14 CTX-M-3 CTX-M-9,-14 CTX-M-15 CTX-M-1,10,15 CTX-M-16, -17 CTX-M-3, 15 CTX-M-4, -6 CTX-M-3 CTX-M-9,-14 CTX-M-1,10,15,32 CTX-M-8 CTX-M-9, -16 CTX-M-3 CTX-M-2 2005 Endémie Sporadique

17 Les problèmes posés par E. coli BLSE
Problèmes de prise en charge thérapeutique des infections, en particulier des infections urinaires aux urgences. Quelle capacité de dissémination hospitalière ? Elle reste controversée. Une étude à Séville a montré l’absence de relation clonale pour les souches d’ E. coli BLSE isolées chez 49 patients. Mais d’autres études (Espagne, Canada, Portugal) ont montré des clusters importants parmi les souches isolées à l’hôpital et dans la communauté. Antibiotiques % résistance (données CCLIN ouest 2006, 470 souches) Ensemble des E-BLSE Cotrimoxazole 58,9% Fluoroquinolones 63,2% Amikacine 25,0% Gentamicine 25,4% Tobramycine 42,2% Imipénème 0,5%

18 En résumé, une situation épidémiologique complexe
Épidémie ubiquitaire, touchant souvent les services de médecine et de chirurgie et plus uniquement la réanimation. Diversité des souches portant des supports génétiques de résistance. Diversité des enzymes : Classiques de type SHV et TEM Mais aussi CTX-M (E. coli +++) Probables acquisitions en ville (E. coli CTX-M) Circulation dans des hôpitaux où les mesures de contrôle de la dissémination du SARM paraissent efficaces (ex : Bichat). Capacité variable de diffusion de certaines souches d’E-BLSE ?

19 Entérocoques résistants
à la vancomycine (ERV)

20 Historique Aux USA dès 1989. France :
Responsables potentiels d’infections nosocomiales graves (décès). Premières recommandations pour limiter leur diffusion en 1992 => 25 à 30% de souches résistantes. France : Peu isolé avant 2000 (surtout dans prélèvements de dépistage rectal chez certains patients à risque : onco-hématologie…). Plusieurs épidémies en (AP-HP, Clermont Ferrand, Nancy…). Importance de limiter sa diffusion s’explique en grande partie par le risque de transmission du gène van A au SARM.

21 La situation en France d’après les signalements des IN (août 2001- juin 2006)
(Source InVS) Nombre de signalements 96 Nombre d’établissements 56 Nombre total de cas 716 Nombre d’infections 142 Nombre de colonisations 562 Ratio infections/colonisations 0,25 Nombre d’épisodes de cas groupés 19

22 L’épidémie à l’AP-HP Durée : août 2004 – avril 2006.
11 hôpitaux concernés. 366 patients porteurs, dont : 60 « infectés » (ERV isolé de prélèvements à visée diagnostique). 305 colonisés (ERV isolé de prélèvements de dépistage). Absence de décès directement attribuable. Typage moléculaire : 1 clone prédominant (60% des souches). Autres clones épidémiques (32% des souches). Souches sporadiques (8% des souches).

23 Combattre l’ERV Prévention : politique de bon usage des antibiotiques concernant principalement : Céphalosporines de 3° génération. Imipénème. Anti-anaérobies. Recommandations en présence d’1 cas : CTINILS 2005 Très lourdes (nombreux dépistages) Politique de « search and destroy » dès le 1er cas.

24 Acinetobacter baumannii, une bactérie mal connue

25 Généralités (Richet, Fournier, CID 2006)
Bactérie ubiquitaire, d’identification difficile par les méthodes phénotypiques. Capacité à développer rapidement des résistances aux antibiotiques => souches MR (problème de souches résistantes aux carbapénèmes : épidémie en Australie). Capacité à survivre dans l’environnement. 20 jours en milieu humide 10 jours sur une barre de lit, mais possibilités de modification du germe dans des conditions de dessication. Rôle probable mais non prouvé dans la capacité d’Ab à diffuser de manière épidémique. Capacité à être responsables d’épidémies d’infections nosocomiales (pneumopathies liées à la ventilation en réanimation ++). Possibilités d’origine communautaire.

26 Généralités (Richet, Fournier, CID 2006)
Les infections : les principaux sites anatomiques concernés sont : Appareil respiratoire. Exsudats, abcès. Urines. La proportion de bactériémies varie suivant les études. Les infections sont souvent associées à des dispositifs invasifs. Effets saisonniers (juillet à septembre). Fréquence : variable suivant les études : ENP 2001 : 0,075% Incidence dans une région d’Espagne : 0,39 / 1000 jours d’hospitalisation.

27 Généralités (Richet, Fournier, CID 2006)
Les épidémies : Le plus souvent dans des services de réanimation adulte, mais également en soins intensifs de néonatologie et dans des unités de soins aux brûlés. Transmission croisée (manuportage). Contamination environnementale fréquente, mais mauvaise connaissance des sources et des réservoirs => maîtrise difficile des phénomènes épidémiques. Co-existence de souches épidémiques et de souches sporadiques dans certains cas. Principaux facteurs de risque identifiés dans les investigations d’épidémies : Co-morbidités Prématurité en néonatologie Procédures invasives. Antibiothérapie récente Durée d’hospitalisation, charge de travail

28 Un exemple d’épidémie de grande ampleur :
baumannii BLSE en France en (Naas et al, EID 2006) Alerte nationale - Souche AYE, productrice de la BLSE VEB-1 - 275 cas dans 53 établissements sur 15 départements. - Importance du signalement des IN pour la détection des cas. - 12% de décès mais imputabilité directe ?

29 Un exemple d’épidémie de grande ampleur :
baumannii BLSE en France en (Naas et al, EID 2006) Investigation environnementale : Ab retrouvés sur : - Les barres de lit. - Certains équipements respiratoires. - Brassards à tension. Mesures de contrôle : - Alerte nationale début septembre 2003 => signalement externe. - Précautions standard + contact + dépistage dans les services à haut risque + environnement. - Limitation des admissions dans les établissements concernés. - Mesures destinées à limiter la diffusion inter-hospitalière (information des établissements au moment des transferts).

30 Souche d’A. baumannii multirésistante (BLSE) responsable de l’épidémie

31 A. baumannii, bactérie des situations de crise
Situations de conflits Épidémies Épidémie chez blessés évacués d’Irak. (Scott P et al., CID 2007) - Patients hospitalisés dans des HMC en Irak avant évacuation. - Sites anatomiques : Plaies, blessures : 32% Appareil respiratoire : 24% Hémocultures : 11% Autres sites : 33% Pour comprendre l’épidémie : - Prélèvement de patients blessés évacués d’Irak sans hospitalisation sur place - Prélèvement de patients blessés à leur admission à l’hôpital de Bagdad. - Prélèvements d’environnement (7 HMC irakiens et autour (terre)).

32 A. baumannii, bactérie des situations de crise
Situations de conflits 1 soldat / 160 colonisé à Ab sur la peau => l’implication peu probable dans l’infection d’une colonisation cutanée préalable à la blessure. Absence de prédominance nette des infections sur blessures parmi les infections à Ab 1 prélèvement de terre / 49 positif à Ab => l’introduction d’Ab dans la plaie au moment de la blessure est possbile mais Peu probable. Nombreux prélèvements environnementaux positifs à Ab dans les HMC en Irak. Conclusion : Données plutôt en faveur d’une contamination environnementale (problèmes d’entretien de l’environnement dans les HMC) et d’une transmission dans les HMC. Puis diffusion inter-établissements.

33 A. baumannii, bactérie des situations de crise
Situations de conflits (Tien HC et al., BMC infect Dis 2007) 6 soldats canadiens blessés en Afghanistan Pris en charge à l’hôpital militaire de Kandahar Nécessité de ventilation mécanique. Rapatriement au Canada 4 pneumopathies nosocomiales à Ab Investigations complémentaires : prélèvements environnementaux à l’hôpital de Kandahar et typage des souches Souches cliniques identiques entre elles et à des souches isolées dans l’environnement (filtre d’un respirateur)

34 A. baumannii, bactérie des situations de crise
Une catastrophe naturelle : le tremblement de terre de Marmara (Öncül O et al. JHI 2002) Acinetobacter = bactérie la principale bactérie responsable d’IN chez les rescapés hospitalisés (15% des IN). Origine difficile à déterminer en raison de l’absence de prélèvements sur les lieux de la catastrophe et l’absence de typage moléculaire. - Épidémie hospitalière ? Dispositifs invasifs Souches multi-résistantes (sélectionnées par ATB ?). - Contamination avant l’admission à l’hôpital ? Au moment des blessures ? Contamination des plaies entre l’effondrement des hébitations et l’extraction des rescapés ? Au moment de l’évacuation des blessés vers les hôpitaux ?

35 A. baumannii, agent d’infections communautaires
Description assez récente de nombreux cas. Principalement des pneumopathies. Mortalité élevée en général (> 50%). Principalement dans des régions au climat tropical ou subtropical (Taiwan, Hong Kong, Malaisie, nord de l’Australie, Nouvelle Guinée,…). Chez des patients présentant des co-morbidités importantes : BPCO Insuffisance rénale Diabète insulino-dépendant Tabagisme important Consommation excessive d’alcool.

36 Conclusion A. baumannii peut être responsable de différents types d’épidémies. Clairement nosocomiales (ex : Ab BLSE VEB-1, France) D’origine difficile à déterminer (en situations de crise). Clairement communautaires (patients à risque dans les pays tropicaux). Nombreuses zones d’ombre à explorer : Investigations approfondies en dehors des hôpitaux, sur des lieux possibles de contamination afin de mieux connaître les sources et réservoirs. Facteurs de virulence pouvant expliquer l’hétérogénéité des souches en termes de pouvoir pathogène.

37 La prévention de la dissémination
des BMR (avis d’experts SFHH)

38 Des recommandations assouplies
Message fort (mais pas nouveau…) : La base = SOCLE PRECAUTIONS STANDARD Hygiène des mains (HM) aussi souvent que nécessaire avec priorité à la friction alcoolique Le port de gants dès l’entrée dans la chambre d’un patient porteur de BMR n’est plus recommandé. Mésusage fréquent. Absence d’hygiène des mains après retrait des gants. Absence de retrait des gants. => risques +++ de contamination de l’environnement, d’autres sites chez le même patient, ou d’un autre patient. Le port de gants est réservé dans situations où risque de contact avec produits biologiques (PS).

39 Mains nues

40 Gants

41 Mains après gants

42 La dissémination du SARM
Les tâches claires correspondent à la fluoresceine déposée dans le nez à 9h du matin Photo sous UV à 18h

43 …mais certaines persistent
Chambre individuelle recommandée. Dépistage à l’admission : reste fortement recommandé en réanimation. Absence de consensus ailleurs. Finalement, on reste sur une politique « dépistage + précautions complémentaires (PC) allégées » ou encore « dépistage + PS renforcées ».

44 On a le choix, mais… Un autre message fort : la possibilité pour les établissements de choisir entre : La politique recommandée. Le « tout PS » Mais il existe certaines conditions : L’établissement doit appliquer une politique de maîtrise des BMR depuis plusieurs années. L’épidémiologie locale des BMR doit être bien connue, y compris la colonisation asymptomatique, d’où la nécessité de la pratique de prélèvements de dépistage. Nombreuses évaluations de l’observance de l’hygiène des mains et du port de gants. Observance de l’hygiène des mains « suffisante » (> 70%). Utilisation large des SHA. Politique de maîtrise de l’antibiothérapie.


Télécharger ppt "Problématique des bactéries multi-résistantes"

Présentations similaires


Annonces Google