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Problématique des bactéries multi-résistantes - 2008 Matthieu Eveillard Bactériologie-hygiène CHU Angers 5° Rencontre de Prévention du Risque Infectieux.

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1 Problématique des bactéries multi-résistantes Matthieu Eveillard Bactériologie-hygiène CHU Angers 5° Rencontre de Prévention du Risque Infectieux Nosocomial de lOcéan Indien La Réunion, 21/06/2008

2 Introduction La lutte contre les BMR a été initiée en France (AP-HP) il y a une quinzaine dannées. Priorité nationale depuis une dizaine dannées. Quen est-il aujourdhui ? –Sur le plan épidémiologique pour : Le SARM. Les entérobactéries productrices de BLSE (E-BLSE). Les entérocoques résistants (ou de sensibilité diminuée) aux glycopeptides (ERV). Acinetobacter baumannii (Ab). –Concernant les mesures de prévention de leur dissémination.

3 Le SARM, ennemi public n° 1

4 Épidémiologie des SARM Hôpital Transmission croisée (mains +++) (+ matériel, environnement) Clone majoritaire français : - Gène de lentérotoxine A - Allèle agr de type 1 - ST 8 Ville SARM Patients colonisés Transmissions : Familiales, soins (?), autres(?)… SARM « évadés de lhôpital » SARM « natifs de la communauté » Transmission : rencontres sportives, collectivités (prisons, armée,…) Clone majoritaire européen : - Gène de la LPV. - Allèle agr de type 3. - ST 80 - SCCmec de type IV. - Sensibilité aux ATB (R- Te/K/FA)

5 Différenciation SARM Critères de différenciation immédiate (orientation) Critères administratifs (à larrivée dans le service) Patients plutôt âgés (SAD) Provenance (hôpital, institution) Critères cliniques (à larrivée dans le service) Critères de différenciation retardée Sensibilité aux antibiotiques (au laboratoire, 48h) (suspicion ++) Patients jeunes Provenant de leur domicile Milieux défavorisés « NATIFS »« EVADES » Souches « sensibles » Souvent résistant K, Te, FA Souvent co-marqueurs (macrolides, FQ +++) Biologie moléculaire (au laboratoire ou CNR, 1 ou plusieurs semaines) (certitude) Toxines Typage (SSCmec, agr, MLST…) (Sites infectés, aspect des lésions) Furoncles => prédictif +++ de SARM « natif »

6 Évolution et comparaison des incidences de SARM (/1000 jours dhospitalisation) au CHU dAngers avec ceux du CCLIN Paris-Nord (cohorte de 42 laboratoires) et de lAPHP entre 2004 et 2007 Évolution de lincidence des SARM en milieu hospitalier

7 Résistance du SARM aux antibiotiques (Données CCLIN Paris-Nord, 2007) Antibiotiques% sensibilité Gentamicine92,1% Tobramycine42,0% Cotrimoxazole97,6% Erythromycine55,6% Pristinamycine88,0% Péfloxacine10,9% Rifampicine94,0% Acide fusidique83,8% Fosfomycine91,5% Chloramphénicol91,5% Vancomycine99,9% Téicoplanine99,8% Mais variations suivant les régions. Par ex., moins de 20% de Tobra-S en 2005 et 22% en 2006 pour le CCLIN Ouest

8 Un exemple caricatural : le département des urgences dans un hôpital du nord de la Californie… (Ann Emerg Med 2005) Étude réalisée sur les patients admis aux urgences avec des infections de la peau et des tissus mous Prélèvement des lésions et du nez 137 patients Une population particulière 18% SDF 28% toxicomanes IV SARM présent sur 51% des sites infectés Au total (nez + sites infectés) 119 S. aureus isolés, dont 75% SARM 98,8% SCCmec IV 94,4% LPV + Principalement SARM « natifs » Sensibilité aux ATB : Cotrimoxazole : 100% Clindamycine : 94% Levofloxacine : 57%

9 …mais qui tend à se généraliser aux USA (N Eng J Med 2006) Étude réalisée dans les départements durgences de 11 CHU en août patients avec une infection de la peau ou des tissus mous Prévalence du SARM : 59% (de 15 à 74% en fonction des hôpitaux) 98% étaient caractérisés par une cassette SCCmec de type IV et par une production de la LPV Sensibilité aux antibiotiques :Cotrimoxazole : 100% Rifampicine : 100% Clindamycine : 95% Fluoroquinolones : 60% Erythromycine : 6% LATB mise en place empiriquement nétait pas concordante avec les résultats de lantibiogramme dans près de 60% des cas. Prescrire des prélèvements ATB empirique adaptée au SARM, à modifier ensuite en fonction de lantibiogramme

10 Un exemple de transmission de SARM communautaires : le sport Transmission directe Relation entre position sur le terrain (football américain) et infection à SARM (Kazakowa et al., NEJM 2005) Transmission indirecte Relation entre emplacement des casiers dans les vestiaires et infection à SARM (Nguyen et al., EID 2005)

11 Dans lombre du SARM, les entérobactéries productrices de BLSE

12 Apparition au milieu des années 80 (Allemagne 1983, France1985). Épidémies loco-régionales +++ dans les années 90 (Kp puis E. aerogenes) Mais considérées comme secondaires (hors contexte épidémique) par rapport au SARM. Augmentation inquiétante depuis quelques années (E. coli +++, enzyme = CTX-M) : A Bichat : incidence E-BLSE > incidence SARM en 2006 Historique

13 Une suprématie disputée (données AP-HP) Aujourdhui, domination d E. coli producteur de CTX-M

14 Les entérobactéries BLSE, bactéries communautaires ? Étude environnementale (Espagne), JAC 2006 Recherche dans les matières fécales de patients admis aux urgences, atteints de TIAC. Recherche dans le MF danimaux de ferme. Recherche dans des eaux usées. Recherche dans échantillons daliments. Résultats : - Prévalence du portage fécal humain : 6,6% - Détection dans les MF danimaux : Porcs : 8/10 Lapins : 2/10 Volailles : 10/10 - Détection dans eaux usées (plusieurs prélèvements) - Détection dans prélèvements alimentaires : 3/738 => Forte dissémination des E-BLSE dans la communauté

15 Le couple infernal E.coli /CTX-M envahit le monde entier CTX-M-4, -6 CTX-M-2, - 5 CTX-M-3, 15 CTX-M-9, -13, -14 CTX-M-16, -17 TOHO-like CTX-M-8 CTX-M-9, -16 CTX-M-9, (-14) CTX-M-10 CTX-M-1, 3, 15 CTX-M-9, -14, 18, 19, 20, 21 CTX-M-2, -5 CTX-M-, 3, 15 CTX-M-2 EndémieSporadique

16 Le couple infernal E.coli /CTX-M envahit le monde entier 2005 CTX-M-8 CTX-M-9, -16 CTX-M-2CTX-M-1, 3, 15 CTX-M-9, -14, 18, 19, 20, 21 CTX-M-2, -5 TOHO-like CTX-M-2 CTX-M-3, 15 CTX-M-14CTX-M-16, -17 CTX-M-9,-14 CTX-M-1,10,15,32 CTX-M-1,10,15 CTX-M-9,-14 CTX-M-4, -6 CTX-M-3 CTX-M-15 CTX-M-, 3, 15 CTX-M-3 CTX-M-3, 15 CTX-M-9, -13, -14 CTX-M-3 EndémieSporadique

17 Les problèmes posés par E. coli BLSE Problèmes de prise en charge thérapeutique des infections, en particulier des infections urinaires aux urgences. Quelle capacité de dissémination hospitalière ? –Elle reste controversée. –Une étude à Séville a montré labsence de relation clonale pour les souches d E. coli BLSE isolées chez 49 patients. –Mais dautres études (Espagne, Canada, Portugal) ont montré des clusters importants parmi les souches isolées à lhôpital et dans la communauté. Antibiotiques% résistance (données CCLIN ouest 2006, 470 souches) Ensemble des E-BLSE Cotrimoxazole58,9% Fluoroquinolones63,2% Amikacine25,0% Gentamicine25,4% Tobramycine42,2% Imipénème0,5%

18 En résumé, une situation épidémiologique complexe Épidémie ubiquitaire, touchant souvent les services de médecine et de chirurgie et plus uniquement la réanimation. Diversité des souches portant des supports génétiques de résistance. Diversité des enzymes : –Classiques de type SHV et TEM –Mais aussi CTX-M (E. coli +++) Probables acquisitions en ville (E. coli CTX-M) Circulation dans des hôpitaux où les mesures de contrôle de la dissémination du SARM paraissent efficaces (ex : Bichat). Capacité variable de diffusion de certaines souches dE-BLSE ?

19 Entérocoques résistants à la vancomycine (ERV)

20 Historique Aux USA dès –Responsables potentiels dinfections nosocomiales graves (décès). –Premières recommandations pour limiter leur diffusion en 1992 => 25 à 30% de souches résistantes. France : –Peu isolé avant 2000 (surtout dans prélèvements de dépistage rectal chez certains patients à risque : onco- hématologie…). –Plusieurs épidémies en (AP-HP, Clermont Ferrand, Nancy…). Importance de limiter sa diffusion sexplique en grande partie par le risque de transmission du gène van A au SARM.

21 La situation en France daprès les signalements des IN (août juin 2006) Nombre de signalements96 Nombre détablissements56 Nombre total de cas716 Nombre dinfections142 Nombre de colonisations562 Ratio infections/colonisations0,25 Nombre dépisodes de cas groupés 19 (Source InVS)

22 Lépidémie à lAP-HP Durée : août 2004 – avril hôpitaux concernés. 366 patients porteurs, dont : –60 « infectés » (ERV isolé de prélèvements à visée diagnostique). –305 colonisés (ERV isolé de prélèvements de dépistage). Absence de décès directement attribuable. Typage moléculaire : –1 clone prédominant (60% des souches). –Autres clones épidémiques (32% des souches). –Souches sporadiques (8% des souches).

23 Combattre lERV Prévention : politique de bon usage des antibiotiques concernant principalement : –Céphalosporines de 3° génération. –Imipénème. –Anti-anaérobies. Recommandations en présence d1 cas : –CTINILS –Très lourdes (nombreux dépistages) –Politique de « search and destroy » dès le 1er cas.

24 Acinetobacter baumannii, une bactérie mal connue

25 Généralités (Richet, Fournier, CID 2006) Bactérie ubiquitaire, didentification difficile par les méthodes phénotypiques. Capacité à développer rapidement des résistances aux antibiotiques => souches MR (problème de souches résistantes aux carbapénèmes : épidémie en Australie). Capacité à survivre dans lenvironnement. –20 jours en milieu humide –10 jours sur une barre de lit, mais possibilités de modification du germe dans des conditions de dessication. –Rôle probable mais non prouvé dans la capacité dAb à diffuser de manière épidémique. Capacité à être responsables dépidémies dinfections nosocomiales (pneumopathies liées à la ventilation en réanimation ++). Possibilités dorigine communautaire.

26 Les infections : –les principaux sites anatomiques concernés sont : Appareil respiratoire. Exsudats, abcès. Urines. La proportion de bactériémies varie suivant les études. –Les infections sont souvent associées à des dispositifs invasifs. –Effets saisonniers (juillet à septembre). –Fréquence : variable suivant les études : ENP 2001 : 0,075% Incidence dans une région dEspagne : 0,39 / 1000 jours dhospitalisation. Généralités (Richet, Fournier, CID 2006)

27 Les épidémies : –Le plus souvent dans des services de réanimation adulte, mais également en soins intensifs de néonatologie et dans des unités de soins aux brûlés. –Transmission croisée (manuportage). –Contamination environnementale fréquente, mais mauvaise connaissance des sources et des réservoirs => maîtrise difficile des phénomènes épidémiques. –Co-existence de souches épidémiques et de souches sporadiques dans certains cas. –Principaux facteurs de risque identifiés dans les investigations dépidémies : Co-morbidités Prématurité en néonatologie Procédures invasives. Antibiothérapie récente Durée dhospitalisation, charge de travail … Généralités (Richet, Fournier, CID 2006)

28 Un exemple dépidémie de grande ampleur : A.baumannii BLSE en France en (Naas et al, EID 2006) - Souche AYE, productrice de la BLSE VEB cas dans 53 établissements sur 15 départements. - Importance du signalement des IN pour la détection des cas. - 12% de décès mais imputabilité directe ? Alerte nationale

29 Un exemple dépidémie de grande ampleur : A.baumannii BLSE en France en (Naas et al, EID 2006) Investigation environnementale : Ab retrouvés sur : - Les barres de lit. - Certains équipements respiratoires. - Brassards à tension. Mesures de contrôle : - Alerte nationale début septembre 2003 => signalement externe. - Précautions standard + contact + dépistage dans les services à haut risque + environnement. - Limitation des admissions dans les établissements concernés. - Mesures destinées à limiter la diffusion inter-hospitalière (information des établissements au moment des transferts).

30 Souche dA. baumannii multirésistante (BLSE) responsable de lépidémie

31 A. baumannii, bactérie des situations de crise Situations de conflits Épidémie chez blessés évacués dIrak. (Scott P et al., CID 2007) - Patients hospitalisés dans des HMC en Irak avant évacuation. - Sites anatomiques : Plaies, blessures : 32% Appareil respiratoire : 24% Hémocultures : 11% Autres sites : 33% Épidémies Pour comprendre lépidémie : - Prélèvement de patients blessés évacués dIrak sans hospitalisation sur place - Prélèvement de patients blessés à leur admission à lhôpital de Bagdad. - Prélèvements denvironnement (7 HMC irakiens et autour (terre)).

32 A. baumannii, bactérie des situations de crise Situations de conflits 1 soldat / 160 colonisé à Ab sur la peau => limplication peu probable dans linfection dune colonisation cutanée préalable à la blessure. Absence de prédominance nette des infections sur blessures parmi les infections à Ab 1 prélèvement de terre / 49 positif à Ab => lintroduction dAb dans la plaie au moment de la blessure est possbile mais Peu probable. Nombreux prélèvements environnementaux positifs à Ab dans les HMC en Irak. Conclusion : Données plutôt en faveur dune contamination environnementale (problèmes dentretien de lenvironnement dans les HMC) et dune transmission dans les HMC. Puis diffusion inter-établissements.

33 Situations de conflits (Tien HC et al., BMC infect Dis 2007) A. baumannii, bactérie des situations de crise 6 soldats canadiens blessés en Afghanistan Pris en charge à lhôpital militaire de Kandahar Nécessité de ventilation mécanique. Rapatriement au Canada 4 pneumopathies nosocomiales à Ab Investigations complémentaires : prélèvements environnementaux à lhôpital de Kandahar et typage des souches Souches cliniques identiques entre elles et à des souches isolées dans lenvironnement (filtre dun respirateur)

34 A. baumannii, bactérie des situations de crise Une catastrophe naturelle : le tremblement de terre de Marmara Acinetobacter = bactérie la principale bactérie responsable dIN chez les rescapés hospitalisés (15% des IN). Origine difficile à déterminer en raison de labsence de prélèvements sur les lieux de la catastrophe et labsence de typage moléculaire. - Épidémie hospitalière ? Dispositifs invasifs Souches multi-résistantes (sélectionnées par ATB ?). - Contamination avant ladmission à lhôpital ? Au moment des blessures ? Contamination des plaies entre leffondrement des hébitations et lextraction des rescapés ? Au moment de lévacuation des blessés vers les hôpitaux ? (Öncül O et al. JHI 2002)

35 A. baumannii, agent dinfections communautaires Description assez récente de nombreux cas. Principalement des pneumopathies. Mortalité élevée en général (> 50%). Principalement dans des régions au climat tropical ou subtropical (Taiwan, Hong Kong, Malaisie, nord de lAustralie, Nouvelle Guinée,…). Chez des patients présentant des co-morbidités importantes : –BPCO –Insuffisance rénale –Diabète insulino-dépendant –Tabagisme important –Consommation excessive dalcool.

36 Conclusion A. baumannii peut être responsable de différents types dépidémies. –Clairement nosocomiales (ex : Ab BLSE VEB-1, France) –Dorigine difficile à déterminer (en situations de crise). –Clairement communautaires (patients à risque dans les pays tropicaux). Nombreuses zones dombre à explorer : –Investigations approfondies en dehors des hôpitaux, sur des lieux possibles de contamination afin de mieux connaître les sources et réservoirs. –Facteurs de virulence pouvant expliquer lhétérogénéité des souches en termes de pouvoir pathogène.

37 La prévention de la dissémination des BMR (avis dexperts SFHH)

38 Des recommandations assouplies Message fort (mais pas nouveau…) : La base = SOCLE PRECAUTIONS STANDARD –Hygiène des mains (HM) aussi souvent que nécessaire avec priorité à la friction alcoolique –Le port de gants dès lentrée dans la chambre dun patient porteur de BMR nest plus recommandé. Mésusage fréquent. Absence dhygiène des mains après retrait des gants. Absence de retrait des gants. => risques +++ de contamination de lenvironnement, dautres sites chez le même patient, ou dun autre patient. Le port de gants est réservé dans situations où risque de contact avec produits biologiques (PS).

39 Mains nues

40 Gants

41 Mains après gants

42 La dissémination du SARM Les tâches claires correspondent à la fluoresceine déposée dans le nez à 9h du matin Photo sous UV à 18h

43 …mais certaines persistent Chambre individuelle recommandée. Dépistage à ladmission : –reste fortement recommandé en réanimation. –Absence de consensus ailleurs. Finalement, on reste sur une politique « dépistage + précautions complémentaires (PC) allégées » ou encore « dépistage + PS renforcées ».

44 On a le choix, mais… Un autre message fort : la possibilité pour les établissements de choisir entre : –La politique recommandée. –Le « tout PS » Mais il existe certaines conditions : –Létablissement doit appliquer une politique de maîtrise des BMR depuis plusieurs années. –Lépidémiologie locale des BMR doit être bien connue, y compris la colonisation asymptomatique, doù la nécessité de la pratique de prélèvements de dépistage. –Nombreuses évaluations de lobservance de lhygiène des mains et du port de gants. –Observance de lhygiène des mains « suffisante » (> 70%). –Utilisation large des SHA. –Politique de maîtrise de lantibiothérapie.


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