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Epidémiologie et prévention des pneumopathies nosocomiales Docteur Joseph HAJJAR Service dhygiène et dépidémiologie Centre hospitalier de Valence.

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1 Epidémiologie et prévention des pneumopathies nosocomiales Docteur Joseph HAJJAR Service dhygiène et dépidémiologie Centre hospitalier de Valence

2 Ampleur du problème ENP 2006 –Seconde IN après IU (2 833 PNEU/ IN = 14,7%) tous secteurs confondus Prévalence de 0,79% (sur patients) –Première en réa (43,2 % des IN) Incidence –5 à 10 / hospitalisations* –7 à 14 / j de VA** –Fourchette large en raison des définitions utilisées *Am J Resp Crit Care Med 1996;153: ** Chest 2002;122:115-21

3 Distribution des services min 0.5 P méd.15.0 P max 40.6 outlier > 39.0 min 0.5 P méd.15.0 P max 40.6 outlier > 39.0 nb de services pneumonies / j dintubation Résultats REA SUD-EST 2003

4 Problèmes de définition Diverses situations –Par rapport au début de la PNEU Pneumopathie précoce en / avec une maladie ou un traumatisme + troubles de la conscience Infection acquise sous VA –Par rapport aux méthodes diagnostiques Idéalement association dune sémiologie radiologique et de prélèvements bactériologique

5 Problèmes de définition Diverses situations –Par à des états cliniques particuliers Impossibilité davoir une radio Non fiabilité des prélèvements chez le sujet non intubé Présence dune pathologie pulmonaire structurelle rendant difficile linterprétation radiologique –Par rapport à des épisodes multiples au cours dun même séjour

6 Problèmes de définition Pas de définition simple Définition retenue par le réseau REA- RAISIN Nouvelles définitions des IAS

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10 Critères diagnostiques des pneumopathies (n = 1 888) Pneumopathies certaines 80% REA-RAISIN

11 Conséquences Mortalité variable mais dépendante de –Type dhospitalisation (réanimation) –Comorbidité (maladie sous jacente) Mortalité attribuable / épisode jusquà 30%* Durée supplémentaire de séjour de 7 à 10j** – à / patient ventilé*** *Am J Resp Crit Care Med 2002;165: ** Am J Resp Crit Care Med 1999;159:1249_56 *** Crit Care Med 2003;31:1312-7

12 Pathogénie* Présence de microorganismes au niveau du parenchyme pulmonaire (stérile) Le plus souvent par micro-inhalation des sécrétions oropharyngées ou gastriques contaminées Un facteur majeur, la présence dun sonde endotrachéale *Am J Resp Crit Care Med 2005;171:

13 Facteurs de risque Altération des défenses et majoration de linhalation –Sonde endotrachéale –Sonde gastrique –Sonde de nutrition entérale –Décubitus dorsal –Altération de état neurologique –sédation

14 Facteurs de risque Inoculum important de microorganismes –Colonisation bactérienne –pH gastrique alcalin –Sinusite –Dénutrition –Contamination du matériel de VA

15 Facteurs de risque Croissance prédominante de germes virulents –Antibiothérapie prolongée –CVC –Comorbidité –Hospitalisations répétées –Hospitalisations prolongées –Défaut dhygiène (mauvaise hygiène des mains)

16 Facteurs de risque Durée dexposition au risque (durée de lintubation, de la ventilation, durée de séjour) Variation non linéaire dans le temps –Pic autour de 5 jours –Plateau jusquà 15 jours –Puis diminution (rare chez les ventilés chroniques)

17 Agents pathogènes Classiquement en fonction du délai de survenue de la PNEU* –« précoce » (<5j) Germes communautaires (pneumocoque, H. influenzae, E. coli, bacille gram – et du S. aureus sensibles) –« tardive » (>5j) Germes plus résistants (pyocyanique, acinetobacter, bacille gram – et du S. aureus résistants) *Am J Resp Crit Care Med 1996;153:

18 Agents pathogènes En pratique –Des facteurs dacquisition de germes résistants Administration antérieure dATB à large spectre Hospitalisation antérieure –Caractère polymicrobien des PAVM –Difficulté du choix thérapeutique ATB Am J Resp Crit Care Med 1999;160: Am J Resp Crit Care Med 1998;157:531-9

19 Agents pathogènes En pratique –Coma, TC, diabète, I Rénal S. aureus –Hospitalisation prolongée, traitement ATB antérieur, corticoïdes, maladie pulmonaire structurelle (BPCO, etc.) Pyocyanique –Immunodéprimé, cas groupés / ECS Légionelle Chest 1999;115: Arch Intern Med 2000;160:

20 Microorganismes PNEU REA-RAISIN (n= 2 314)

21 SARM 8 services sans infection à SAMR en 2003 Réa Sud Est : rapport 2003 n patients infectés SAMR Nombre de services

22 Prévention* Mesures générales –Éviter la contamination des patients par des microorganismes résistants (transmission croisée) Hygiène rigoureuse des mains PHA –Réduction de lémergence des BMR Cathéters si indispensable –Asepsie rigoureuse pour la pose et la manipulation –Retrait dès que possible Contrôle des ATB (rotation ??) * Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J Infect Control 2006;34:84-93

23 Risques potentiels de laspiration trachéale –Hypoxémie –Troubles du rythme cardiaque (hypoxémie et/ou réflexe vagal) –Augmentation de la pression intracrânienne –Dégâts muqueux –Infection nosocomiale –Risque infectieux pour le personnel Aspiration trachéale

24 Modalités –A la demande –Trachéale plus que bronchique –Éventuellement après mise sous 100 % –Retrait de la sonde en rotation –Durée maxi : secondes –Éviter la curarisation

25 Aspiration trachéale Aspects pratiques –Friction PHA ou lavage avant –Gants non stériles ou sonde avec gaine –Technique « sans toucher" –1 sonde par aspiration –Liquide de rinçage stérile –Si instillation, soluté stérile –Friction PHA ou lavage après

26 Prévention Mesures spécifiques –Ventilation non invasive BPCO et œdème pulmonaire cardiogénique Pas en cas de traumatisme faciale ou de troubles neurologiques –Position semi-assise –Aspiration sous-glottique (si VA > 3 jours)

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31 Prévention Mesures spécifiques (plus ou moins discutées) –Soins de bouche, preuves de lintérêt Réduction des pneumopathies chez le sujet âgé (antiseptique, brossage après le repas) Réduction des pneumopathies en chirurgie cardiaque et en réa chirurgicale (bain de bouche par chlorhexidine à 0,12%)

32 Prévention Mesures spécifiques (plus ou moins discutées) –Prophylaxie de lulcère de stress 7 méta-analyses (plus de 20 essais randomisés) avec le sucralfate et 2 essais récents (dont 1 comparant omeprazole, famotidine, sucralfate, placebo ne montre pas de différence entre les 4 groupes ni pour le saignement ni pour la PNEU) A réserver à certains patients (état de choc, détresse respiratoire majeure, coagulopathie)

33 Prévention Mesures spécifiques (plus ou moins discutées) –Décontamination digestive sélective (le plus souvent associée à une ATB par voie générale) ? ? ? 10 méta-analyses (40 essais randomisés) en faveur dune réduction des PNEU et de la mortalité Revue récente (32 essais) conclut à une relation inversement proportionnelle entre bénéfice et qualité méthodologique de létude Pas de consensus sur émergence ou non de BMR En 2007 revue de 51 essais randomisés ( ) incluant patients graves en faveur dune réduction des bactériémies et de la mortalité (nécessité de traiter 22 patients pour prévenir 1 décès)* * J H I 2007;65:

34 Prévention Mesures inutiles –Changements de circuits des respirateurs Pour chaque nouveau patient Si macroscopiquement souillés

35 Conclusion La plus fréquente et la plus grave des IN en réanimation Des difficultés diagnostiques et thérapeutiques Quelques mesures efficaces, dautres encore à évaluer Plutôt difficilement évitable

36 Evolution des taux dincidence dans l'inter-région Sud-Est Résultats REA SUD-EST 2004


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