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Le CLIN face à la crise Investigation d'une épidémie Suivi des patients Gestion de la crise Communication Dr Anne SAVEY Avril 2007 Lyon.

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1 Le CLIN face à la crise Investigation d'une épidémie Suivi des patients Gestion de la crise Communication Dr Anne SAVEY Avril 2007 Lyon

2 Épidémiologie 5% à 10 % des IN surviennent au cours d'épidémies patients à haut risque et forte densité de soins réa, infectiologie, greffe & transplantation, hémodialyse, onco- hématologie émergence des BMR (pression AB) pas toujours le même site infectieux ni le même pathogène Origine transmission croisée +++ eau, air matériel (instruments, dispositifs invasifs, solutions …) vecteur

3 Facteurs favorisants du nombre de personnes susceptibles d'être infectées avec un micro-organisme préexistant forte prévalence des patients infectés changement dans la susceptibilité des personnes (HIV) introduction d'un nouvel agent ou changement dans la virulence transmission facilitée procédures, vecteurs, erreurs techniques social, culturel, comportemental …

4 Exemples d'épidémies & sources bactéries Gram- Pseudomonas TC, eau, solutions contaminées Klebsiella, Enterobacter, Serratia TC, perfusions et solutions antiseptiques contaminées… Salmonella aliments Burkholderia cepacia TC, héparine, … Acinetobacter baumannii respirateurs Legionella eau chaude, tours aéro- réfrigérantes bactéries Gram + Staphylococcus (SARM) TC, climatisation, pression AB Streptocoque gr. A TC < gorge, inf. cutanées Bacillus Clostridium difficile TC = transmission croisée

5 Parasites gale paludisme (moustique) Champignons Aspergillose (travaux) Candida (ongles) Toxines Staph. (aliment) Exemples d'épidémies & sources (2) Mycobacterium M. tuberculosis TC (HIV) autres : instruments Virus HIV, HBV, HCV ++ endoscopie, hémodialyse adenoV, rougeole, VZV rotavirus, VRS ++ pédiatrie grippe ++ p. âgées Ebola, SARS, Norwalk…

6 Chaîne de transmission source ou réservoir agent porte de sortie vecteur hôte réceptivité (immunité, terrain) X porte d entrée X pathogénicité inoculum virulence endogène exogène transmission directe ou indirecte prévention possible à tous les niveaux de la chaîne épidémiologique

7 Modes de transmission inter-humaine directe contact cutané ou muqueux, gouttelettes, aérienne indirecte vecteur vivant (insectes…) matériel, eau, aliments mère-enfants environnementale < animal (zoonoses et parasitoses) ou éléments telluriques (eau, air, terre)

8 Précautions complémentaires d'hygiène air< 5µ tuberculose rougeole varicelle, zona (+C) gouttelettes > 5µ diphtérie, épiglottite méningites, grippe coqueluche, oreillons, rubéole, scarlatine contact BMR diarrhée (cholera, c. difficile, echoV…) conjonctivite virale, gale, Herpes C+G adenoV, VRS, strepto A + la "cough etiquette" pour tous

9 Définition Une épidémie dinfection nosocomiale est une augmentation significative durant une période déterminée de la fréquence habituelle (incidence) mesurée dans une unité ou un établissement de soins = élévation inhabituelle du nombre de cas d un même type dinfections unité de temps unité de lieu

10 Définition (2) identification parfois difficile si pathogène courant si incubation longue si symptomatologie peu bruyante ou atypique parfois un seul cas suffit pour alerter Legionella infection à streptocoque A en maternité parfois chez le personnel aussi

11 Ne pas griller les étapes 1. s'organiser 2. reconnaître l'épidémie 3. définir les cas 4. dénombrer les cas 5. décrire l'épidémie enq. descriptive 6. émettre des hypothèses enq. analytique 7. tester les hypothèses 8. compléter l'enquête 9. contrôler l'épidémie 10. rapporter l'épidémie

12 Etape 1 - s organiser anticiper la crise pour une meilleure gestion identifier les signes avant-coureurs suivre la procédure (elle doit exister avant !) mobiliser les compétences définir le rôle de chacun maîtriser l'information et officialiser l'enquête facilite les contacts relationnels et institutionnels facilite laccès à l information et les collaborations garantit la confidentialité améliore le vécu (= aide et non sanction) améliore lacceptation des résultats et mesures prises

13 Cellule de gestion de crise objectifs coordination investigation mise en œuvre immédiate des mesures correctives communication +++ patients et familles professionnels de santé DDASS, CCLIN, InVS, AFSSAPS … media, usagers composition temporaire ou permanente procédures "prêtes à l'emploi", cellule "à blanc" …

14 Cellule de gestion de crise (composition) 1 manager / animateur(ex : praticien EOH) synthèse des infos, anime les débats, assure la traçabilité 1 décideur ou binôme direction de l établissement, président de CLIN ou président de CME/CM 1 responsable de la communication les médecins et cadres du service concerné les "experts" correspondants locaux de matérioV et hémoV, pharmacien, microbiologiste, méd. du travail, ingénieurs … la CRUQPC les "extras" avocat, juriste, communication, psychiatre...

15 Gérer (?) les medias Le journaliste rapidité, alarmisme, simplification personnalisation des idées des faits des hommes L'établissement proactif devancer, être réactif, occuper le terrain tonalité rassurante et positive, dédramatisation responsabilité, transparence, objectivité, engagement préparation ++, durée adaptée communiqué, interview, conférence de presse …

16 Préparer linformation information adaptée claire (éviter le masque technique) complète si on ne sait pas, dire qu'on est en attente d'expertise et qu'on les tiendra informés composante émotionnelle (victimes, famille...) intérêt des patients et de leurs familles importance du choix des mots +++ ne pas laisser place aux interprétations ni aux amplifications attention aux phrases coupées de leur contexte positiver évaluation précise, mesures prises, maîtrise de la situation

17 Contrôler l information valider l'information avant extériorisation (++ écrit) éviter « fuites » un seul porte-parole désigné (représentatif, à l'aise, disponible, crédible) ne pas polémiquer sans tenir aux faits, corriger si nécessaire demander si possible de relire larticle avant parution ne pas oublier de communiquer en interne CME, personnel, assurer la cohérence interne / externe

18 Etape 2 - Reconnaître l épidémie s'aider des systèmes de routine programme de surveillance des IN comparaison des taux laboratoire de microbiologie suivi régulier - cahier des charges services cliniques signalement vérifier le diagnostic et l'information existante déterminer la nature, la localisation et la sévérité du problème analyser la littérature mettre en place des mesures durgence le plus tôt possible

19 Ecarter les pseudo-épidémies acquisition dans un autre établissement ex : cas importés de SAMR modification des méthodes du laboratoire ex : nouvelle méthode de détection de la résistance modification des méthodes de surveillance ex : nouvelles définitions, meilleure sensibilité modification du recrutement (case-mix) ex : prise en charge de patients à haut risque infectieux contamination des prélèvements lors de leur obtention ex : contamination des LBA par des endoscopes mal désinfectés contamination des prélèvements au laboratoire ex : flacons d hémocultures contaminés par du Bacillus

20 Détecter lépidémie calculer le numérateur nombre de cas durant la période rechercher le dénominateur nombre de patients présents ou hospitalisés durant la même période calculer le taux d attaque (pour 100 patients) nouveaux cas x 100 / population exposée au risque comparer aux taux de base bruit de fond

21 Etape 3 - Définir les cas définition simple, précise, opérationnelle critères cliniques critères microbiologiques critères de temps, de lieu, de personnes définition large au début, plus spécifique ensuite éventuellement cas certains, cas probables parfois inclusion aussi des colonisations demander au laboratoire de garder les souches en vue d'analyses ultérieures

22 Exemple de définition des cas Un cas de bactériémie à Acinetobacter baumanii est défini par : "infection d'un patient hospitalisé en réanimation entre le 1er Janvier et le 3 mai 2004 présentant une symptomatologie de sepsis avec une hémoculture positive à A. baumannii (résistant à …) après le 1er janv. 2004"

23 Ex. 2 : Définition des cas "Tout patient dialysé dans l'HDU en 2001 avec une 1e détection positive de l'ARN-VHC par PCR entre 01/01/2001 et 30/01/2002 avec une hépatite aigue définie par une élévation des ALAT > à 2 fois la valeur de base du patient ou une séroconversion AC VHC en 2001 ou une test antérieur ARN-VHC negatif " contamination probable - 2 à - 14 semaines - avant la date de lhépatite aiguë biologique

24 Etape 4 - Dénombrer les cas identification des cas révision de dossiers des patients données de surveillance clinique, bactériologique données administratives, cahiers de bloc... recherche active des cas examens biologiques nécessaires parfois rappel des patients parfois nécessaire repérer le ou les cas index

25 Rappel des patients élaboration de la liste des patients évaluation du risque, critères de sélection des patients variables à recueillir pour la base de données (confidentialité) courrier d'information précis, concis, rassurant signé (dir.) + contact tél. ± ordonnance et explic. de prise en charge, ± enveloppe retour accueil téléphonique standard formé, n° vert ? traçabilité des appels répondeur en dehors des heures ouvrables accueil des patients suivi des patients

26 Etape 5 - Décrire l épidémie analyse descriptive en terme de temps, de lieu et de personne line-listing n° d identification par patient courbe épidémique ampleur du phénomène hypothèse source et mode de transmission (courbe) tableau synoptique des cas chevauchement des séjours --> transmission croisée répartition spatiale lieu de la source

27 Caractéristiques des cas générales âge, sexe, décès, date d entrée, de sortie, date dinfection, de contamination probable (si incubation), provenance, terrain, diagnostic principal, intervention chirurgicale et exposition à des dispositifs invasifs, pathologies sous-jacentes, antécédents infectieux, antibiothérapie, terrain, ttt... spécifiques selon le type d infection ex. VHC chez hémodialysé : transfusion, endoscopie, intervention chirurgicale, voyage, dialyse autre centre, tatouage, toxicomanie, pratiques sexuelles à risque... Tableau identification de facteurs de risque (line-listing)

28 Courbe épidémique

29 Répartition des 22 cas dhépatite C aiguë + typage des 6 anciens cas VHC Génotypage + séquençage 4 groupes

30 ERV Hôpital A: 2004 – 2005 Site 1Site 2Site 3Site 4 visite C.CLIN 29/09/04 CLIN 06/04

31 Tableau synoptique des cas (transmission croisée) Unité de temps N° du cas Durée d hospitalisation Infection

32 Tableau synoptique des cas Jour H15H-16H15 17H1015H30 6H00 Myomectomie/Laparotomie 9H3016H45-18H1013H1011H Hystérectomie totale/Laparotomie 14H15-15H15 Tumeur mammaire 16H-16h40 Tumeur ombilicale 12H Césarienne A B C Durée dhospitalisation: GO Réa Mater Interventions Tableau infectieux décès choc septique choc septique bactériémie strepto A hémoc + strepto A AC anti streptodornase + Strepto A & S.aureus (autopsie) 2e étab, même chir.

33 Répartition spatiale des cas (localisation de la source ou transmission inter-humaine)

34 Epidémie de 22 cas VHC+ Habitudes de dialyse 2a index matin matinmidi soir a* index midi matin midi soir a index matin matinmidi soir b index matin matin midi soir Séances Ma-Je-SaSéances Lu-Me-Ve mixte interintra BEH, 2003, n° 16-17, ICHE 2005; 26:

35 Etape 6 - Emettre des hypothèses hypothèses (à confirmer ensuite) source vecteur mode de transmission permet la mise en œuvre de mesures de prévention spécifiques sensibilisation du personnel hygiène de base, hygiène des mains, précautions standard action sur la transmission isolement, précautions complémentaires traitement de la source ex. eau /Legionella, travaux/Aspergillus, matériel contaminé...

36 Hypothèses (source, mode de transmission) Nb de cas Semaines Nb de cas Semaines Nb de cas Jours Nb de cas Semaines source unique et brève source intermittente transmission croisée source unique + transm. croisée incubation

37 Exemples source commune unique toxi-infection alimentaire collective (TIAC) liquide de perfusion contaminé transmission croisée indirecte (instrumentale) : VHC, VHB directe (manuportée) : Rotavirus, VRS transmission aérienne eau chaude : Legionella pneumophila

38 Etape 7 - tester l hypothèse (enquête analytique) Quand ? si échec des mesures de prévention importance de l épidémie (morbidité, mortalité) risque d extension importance du coût de lépidémie Pourquoi ? vérification des hypothèses (source, vecteur, transmission) mise en évidence d une population à risque Comment ? enquête de cohorte rétrospective enquête cas-témoins +++

39 Etude de cohorte rétrospective Vous devez considérer l'exposition à un risque potentiel parmi une population ou un échantillon Exp + versus Exp - comparer les taux d'attaque en présence ou absence de l'exposition au FR à évaluer calculer risque relatif (RR) et IC adapté si taux d'attaque élevé petite population charge de travail +++ besoin de données pour tous les patients donne directement les taux d'attaque

40 comparer la fréquence de la maladie parmi les patients exposés et non exposés RR = a / a+b c / c+d avec les intervalles de confiance Etude de cohorte x xx x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Non exposé Exposé x sain x malade _ exposé x x x x

41 Etude cas-témoins Vous devez : construire 2 groupes parmi la population cas = patients malades témoins = patients sains comparer l'exposition au FR aux différents facteurs de risque entre les cas et les témoins calculer (EPI-INFO) Odds ratio et les IC 95 rapide petits effectifs ++ adapté si faible taux d'attaque ou grande population ne calcule pas les taux d'attaque

42 Choix des témoins témoins = même chance d'avoir été exposé même potentiel de développer la maladie même période même lieu MAIS non infecté témoins simples 1 cas 1 témoin (même période, même lieu) vérifier la représentativité de l'échantillon ou témoins appariés age, sexe, pathologies sous- jacentes, procédures … 1 cas, 2 to 3 témoins

43 OR = odds ratio OR = ad bc Etude cas-témoins x xx x x x x x x x x x x xx xx x x x x xTémoins Cas x xxx x x x x sain x malade _ exposé avec les intervalles de confiance

44 Etape 8 - Compléter lenquête enquête environnementale audit des pratiques +++ erreurs, dysfonctionnement, pratique en cause investigation microbiologique prélèvements d environnement (selon source) dépistage patient ou personnel (très rare) biologie moléculaire (clonalité...) --> complète les éléments de causalité

45 Arbre Phylogénétique Analyse Phylogénétique de la région hypervariable HVR1 de l'ARN VHC des cas incidents et cas anciens

46 Etape 9 - Contrôler lépidémie ne pas tout chambouler tout le programme IN ! mesures de prévention correctives immédiates progressives expliquées (justifiées), écrites de plus en plus spécifiques évaluer leur impact et mettre en place un suivi pas de nouveaux cas ? nouveaux indicateurs ? surveillance le cas échéant

47 Etape 10 – Rapporter l'enquête reconstitution de l épisode conclusion des différentes étapes discussion (littérature) amélioration des connaissances diffusion +++ communication +++

48 Conclusion efficience rapidité de la détection, qualité de l investigation mesures correctives d urgence gestion de la communication étape descriptive indispensable formulation des hypothèses mesures correctives adaptées étapes complémentaires audit de pratiques analyse microbiologique (environnement, biomoléculaire) analyse cas-témoins évaluation de limpact des mesures proposées

49 Références Framework for evaluating public health surveillance systems for early detection of outbreaks; recommendations from the CDC Working Group. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 2004;53(No. RR-5):[1-16]. Outbreak investigations. Beck-Sague C, Jarvis WR, Martone WJ Infect Control Hosp Epidemiol 1997, 18: Lessons from recent nosocomial epidemics. Chesley LR, Jarvis WR. Curr Opin Infect Dis 1999, 12: Information des patients exposés à un risque infectieux viral hématogène. SFHH, Hygiènes 2006, 72 p.

50 Information du patient

51 Stratégie de mise en place d'une politique de communication s'assurer du respect de l'information du patient droit à linformation & secret médical dispositif d'accès au dossier du patient prise en compte de l'usager et/ou victime donner sa place à l'usager commission des relations avec les usagers et QPC association des usagers, des victimes participation des usagers au CLIN communiquer avec les usagers / public / media en crise en routine

52 Information des patients générale livret d accueil spécifique par l équipe soignante mesures spécifiques de prévention et de précautions d hygiène participation du soignant a posteriori si exposition accidentelle à un risque infectieux (+ stratégie de suivi) Circulaire CLIN n° 645 du 29 déc. 2000

53 Situations d information (risque IN) Circ. n°21 du 22 janvier systématique à l entrée risque général d IN livret d accueil 2. spécifique en cours d'hospitalisation liée à l état de santé du patient (FR endogènes) en fonction du niveau de risques liés aux soins entretien individuel (médecin en charge du patient)

54 Situations dinformation (risque IN) Circ. n°21 du 22 janvier individuelle auprès dun patient ayant contracté une IN que l'IN soit signalée ou non médecin en charge du patient traçabilité dossier médical : nature de l'info et modalités copie fiche signalement dans dossier le cas échéant 4. lors de lexposition de plusieurs patients au même risque infectieux stratégie d information et/ou de suivi (traçabilité) évaluation du risque information rétrospective le cas échéant suivi si toujours hosp. ou rappel si sorti traçabilité : procédure écrite et info dans dossier médical praticien, CLIN, EOH, direction (CCLIN, DDASS, InVS...)

55 Information a posteriori Loi n° du 4 mars 2002 Art L Toute personne victime ou sestimant victime dun dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins, doit être informée par le professionnel, l établissement de santé, le service de santé ou l organisme concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage

56 Information a posteriori (2) Loi n° du 4 mars 2002 Art L patient ou ses ayants droit si la personne est décédée, ou le cas échéant le représentant légal (si mineur ou majeur sous tutelle) au plus tard dans les 15 jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix

57 Accès au dossier médical loi du 4 mars 2002 modalités d'accès pré-définies procédure dans le livret d'accueil délai d'accès au plus tôt : délai de réflexion de 2 j au plus tard : 8 j (ou 2 mois si dossier > 5 ans ou saisine CDHP) demandeurs le patient le représentant légal du majeur sous tutelle de l'enfant mineur = titulaire de l'autorité parentale les ayants droit en cas de décès vérifier l'absence d'opposition du vivant, l'identité du demandeur demander la motivation de l'accès (info limitée)

58 CRUQPC Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge remplace les commissions de conciliation veille au respect des droits des usagers contribue à lamélioration de la qualité de l accueil des patients et proches et de la prise en charge consultée sur la politique menée par l établissement dans ce domaine informée de l ensemble des plaintes et réclamations a accès aux données médicales correspondantes Loi n° du 4 mars 02 - Art. 16 Décret n° du 2 mars 2005

59 Maison des usagers Objectif espace d'accueil, d'échange, d'écoute d'information pour les usagers des étab. et des mouvements associatifs lieu d'expression de la parole individuelle et collective des usagers facilite le dialogue avec professionnels de santé et institution Conditions inscrit dans la politique de l'établissement (projet / évaluation / bilan) bénévoles (permanence) personne-ressource salarié (médiateur-animateur) local adapté Circulaire n°550 du 28 décembre 2006

60 Communiquer en routine communiqués de presse relation avec les associations de victimes, de patients documentation de létablissement livret d'accueil, charte du patient hospitalisé le tableau de bord (indicateur de suivi) les moyens engagés, actions menées rapports dactivité des CLIN et bilans standardisés dactivité rapports daccréditation données de surveillances et des signalements, rapports daudits programme d action, CPOM, projet d établissement, projet médical


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