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Www.cclin-sudouest.com Épidémie de légionellose nosocomiale P. PARNEIX * * C.CLIN Sud-Ouest - CHU Bordeaux Communication autour du risque infectieux nosocomial.

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1 Épidémie de légionellose nosocomiale P. PARNEIX * * C.CLIN Sud-Ouest - CHU Bordeaux Communication autour du risque infectieux nosocomial et Information du patient La Réunion – 1 er et 2 octobre 2008

2 Épidémie nosocomiale Quest-il arrivé ? Alerte externe : 9 juillet 2002 : * 2 cas de légionelloses diagnostiqués par le biologiste dun CH chez deux patients hospitalisés au préalable dans un autre établissement de santé (ES) voisin, * IDE HH du site « source » alertée.

3 Épidémie nosocomiale Quest-il arrivé ? Alerte externe : 10 juillet 2002 : * 4 DO recensées par DDASS et InVS sur le secteur : - 2 cas nosocomiaux certains, un possible et un communautaire.

4 Début investigation 10 juillet 4 DDASS-CIRE, 4 Appel CCLIN par le Directeur adjoint de lES concerné : 1 demande premières mesures à prendre. Épidémie nosocomiale Quest-il arrivé ?

5 Épidémie nosocomiale Investigation I Authentifier l'épidémie

6 Définition d'une épidémie 100 recommandations - CTIN 1999 La survenue d'au moins deux cas groupés dans le temps et dans l'espace d'une infection nosocomiale remarquable par sa rareté (spondylodiscite post-opératoire), par sa gravité (aspergillose pulmonaire), ou par le fait que le micro-organisme responsable soit identique dans chaque cas, répond également aux critères de définition d'une épidémie » Épidémie nosocomiale Authentifier

7 Sources potentielles 4 Réseau ECS (prélevé), 4 Deux tours aéro-réfrigérantes (TAR) : 1 TAR1 : pour groupe frigorifique cuisine, faible puissance, maintenance par lhôpital, 1 TAR2 : climatisation de lES (bloc opératoire, secteur de soins), maintenance confiée à un sous-traitant. Épidémie nosocomiale Authentifier

8 Suivi disponible 4 Réseau ECS (prélevé) : 1 suivi conforme à la législation (deux points faiblement + en 2001, aucun en 2002), 4 TAR : 1 aucun suivi microbiologique, 1 maintenance TAR1 (?), TAR2 correcte. Épidémie nosocomiale Authentifier

9 Épidémie nosocomiale Investigation II Instaurer des mesures d'urgence

10 Pour éviter de nouveaux cas : 4 Augmentation température ECS à 54°C (10/7), 4 Arrêt douche (10/7), 4 Surchloration ECS (2ppm) (11/7), 4 Nouveaux prélèvements incluant les TAR (12/7), 4 Arrêt TAR 1 (12/7). Épidémie nosocomiale Urgence

11 Évolution : 4 11 juillet : 7 cas (dont 2 hospitalisés), 4 12 juillet : 11 cas : 1 répartis dans tous les services. Épidémie nosocomiale Urgence

12 Évolution : 4 12 juillet : 1 ère réunion téléphonique de crise organisée par la DGS : 1 fermeture ES sauf urgence (et bloc si nécessaire), 1 sortie accélérée si possible des patients hospitalisés, 1 prélèvements deau quotidiens (20 points), 1 cellule de crise avec permanence téléphonique. Épidémie nosocomiale Urgence

13 4 Rappel de patients exposés : 1 courrier du Directeur de lES le 12 juillet à tout les patients hospitalisés depuis le 20 juin, 1 débat autour des visiteurs temporaires (ambulanciers). 4 Premier communiqué de presse du Directeur (12/7). Épidémie nosocomiale Urgence

14 Évolution : 4 13 juillet : expertise ECS, 4 14 juillet : choc chloré sur réseau ECS et TAR, 4 15 juillet : 2 ème réunion téléphonique de crise organisée par la DGS : 1 prélèvements du 10 sur ECS négatifs, 1 pas de cas depuis le 12, 1 fermeture maintenue. Épidémie nosocomiale Urgence

15 Évolution : 4 17 juillet : Réunion de crise sur site (DDASS- CIRE-CCLIN) : 1 15 cas (dernier en date 14/7), 1 Expertise des TAR : 7 TAR1 : fonctionne en continue, 7 TAR2 : remise en service le 26 juin, « flou » autour de la maintenance, Épidémie nosocomiale Urgence

16 Évolution : 4 17 juillet (18 h) : 1 TAR2 positive le 12 pour Légionella pneumophila à une concentration estimée à 10 5 UFC/l !!!!! 1 TAR1 négative, 1 Nouvelle désinfection TAR2 programmée pour le 18, maintien arrêt TAR1, Épidémie nosocomiale Urgence

17 Évolution : 4 18 juillet : 1 Choc chloré TAR2, 1 Réflexion sur éjecto-convecteurs : 7 chauffage et climatisation des unités de soins, 7 soufflage air extérieur grossièrement filtré, 7 prise dair en contrebas des TAR, 1 Rapport CCLIN SO, Épidémie nosocomiale Urgence

18 Évolution : 4 19 juillet : 3 ème réunion téléphonique de crise avec la DGS : 1 Confirmation TAR2 + à UFC/l, 1 Arrêt TAR2 et expertise demandée, 1 un point positif à 400 UFC/l sur une douche. Épidémie nosocomiale Urgence

19 Dédramatiser la situation !!! 4 Informer, 4 Communiquer, 4 Dépassionner les débats, 4 Déculpabiliser les acteurs, Épidémie nosocomiale Urgence Implication et rôle déterminant de linfirmière hygiéniste, du Président de CLIN et du Directeur de létablissement

20 Épidémie nosocomiale Investigation III Définir et compter les cas

21 4 Définition d'un cas : 1 cas certains : « toute personne présentant une pneumopathie avec confirmation biologique de légionellose et ayant séjourné ou fréquenté lhôpital à partir du 26 juin et dans les 10 jours précédant le diagnostic » Épidémie nosocomiale Compter

22 4 Définition d'un cas : 1 cas probable : « toute personne présentant une pneumopathie avec un titrage de sérologie supérieur au 1/256 et ayant séjourné ou fréquenté lhôpital » 1 cas possible : « toute personne présentant un tableau infectieux avec un diagnostic biologique de légionellose et ayant séjourné ou fréquenté lhôpital » Épidémie nosocomiale Compter

23 4 Bilan 31 cas dont 6 décès (létalité de 19%) : 1 23 cas certains ou probables dont 4 décès (létalité de 17%), 1 8 cas possibles dont 2 décès (létalité de 25%), 1 imputabilité du décès toujours difficile à analyser : 7 1 seul décès sans co-morbidité (cas communautaire), 7 létalité 13% pour les cas communautaires et 32% pour les cas nosocomiaux (France 2002). Épidémie nosocomiale Compter

24 Épidémie nosocomiale Investigation IV Décrire l'épidémie

25 Infections nosocomiales Compter Jour début maladie Épidémie de légionellose - Juillet DO reçues 21 cas certain, 2 probables, 8 possibles, 4 non cas Daprès rapport DDASS-CIRE

26 Infections nosocomiales Compter Épidémie de légionellose - Juillet cas 26 nosocomiaux (5 contacts brefs), 5 communautaires Daprès rapport DDASS-CIRE Jour début maladie

27 Épidémie nosocomiale Investigation V Formuler des hypothèses

28 Hypothèses basées sur : 4 Description épidémie, 4 Données littérature : 1 Épidémies de LP (ECS, TAR, eau à usage médical). Épidémie nosocomiale Hypothèses

29 Épidémie de légionellose Épidémie nosocomiale Comprendre 26/6 9/714/7 Mise en service TAR2 1 er diagnostic et alerte 10/7 Début enquête 24 cas 1 er choc 2/7 1 ers cas 18/7 2 ème choc 19/7 Arrêt TAR2 5 cas28 cas 17/7 1 ere analyse positive 30cas 26/7 Dernier cas 31cas

30 Épidémie nosocomiale Investigation VI Valider les hypothèses

31 4 Confirmer le diagnostic : 1 2 souches cliniques et 16 souches issues de la TAR2 identiques (génotypage CNR) 4 Expertise TAR2 du 23 juillet : 1 anomalies multiples de conception et dexploitation : 7 procédé biocide non validé, erreur de produit à louverture, « mise en eau » début juin, 1 suspension officielle par arrêté préfectoral le 25 juillet, Épidémie nosocomiale Valider

32 Épidémie nosocomiale Investigation VII Instaurer des mesures de contrôle

33 Arrêt définitif TAR2 : 1 recherche groupe froid de location, Arrêt provisoire du système déjecto- convecteurs : 1 projet de nettoyage et désinfection des gaines, Retour à une chloration 0,8 ppm de lECS. Infections nosocomiales Mesures

34 Infections nosocomiales Mesures Et maintenant on peut ouvrir à nouveau ?????

35 Évolution : 4 23 juillet : Nouvelle réunion sur site (DDASS- CIRE-CCLIN) : 1 épidémie contrôlée, 4 24 juillet : Demande de réouverture par le Directeur, 4 25 juillet : Autorisation DDASS (aval DGS). Épidémie nosocomiale Mesures

36 Évolution : 4 29 juillet : réouverture sauf bloc, 4 2 août : arrêté préfectoral autorisant à nouveau lexploitation des installations réglementées, 4 3 août : mise en route groupe froid location, 4 5 août : reprise chirurgie. Épidémie nosocomiale Mesures

37 Épidémie nosocomiale Investigation VIII Rendre-compte

38 Que sest-il passé Épidémie de légionellose nosocomiale (23 cas au moins) lié à la contamination d un tour aéro- réfrigérante, Comment lévénement est survenu ? Gestion inadaptée de linstallation par un sous traitant auquel lES accordait une entière confiance. Infections nosocomiales Synthèse

39 Épidémie de légionellose : contamination TAR2 Épidémie nosocomiale Pouvait-on faire mieux ? 12/7 14/ UFC/L 1 er choc 18/7 2 ème choc 19/7 Arrêt TAR2 26/6 Mise en service TAR2 15/7 250 UFC/L 16/ UFC/L 17/ UFC/L 18/ UFC/L 19/7 500 UFC/L Premier résultat positif connu

40 Analyse rétrospective Un cas de légionellose en 1997 chez un agent travaillant dans le bâtiment des TAR : origine nosocomiale ? Pratique non usuelle en 2002 de la recherche de légionellose devant une pneumopathie (pas dantigènémie urinaire demandée en routine). Infections nosocomiales Pouvait-on faire mieux ?

41 Les atouts de linvestigation Communication maîtrisée : 1 communiqués de Presse écrits rédigés en commun, 1 cohérence des données diffusées, 1 Directeur ayant un vécu très humain de lépisode. Infections nosocomiales Synthèse

42 Les atouts de linvestigation Collaboration de toutes les structures : 1 Direction, IDE HH, CLIN, 1 CCLIN, 1 DDASS, CIRE, InVS, 1 ARH, Préfecture, 1 DGS. Infections nosocomiales Synthèse Mais complexité accrue du circuit la décision et de la répartition des taches

43 Les enseignements maîtrise de la sous-traitance nécessaire : 1 manque de compétence en ingénierie des petits ES : 7 recrutement dun ingénieur depuis par lES. Infections nosocomiales Synthèse

44 Les enseignements maîtrise nécessaire des installations à risque : 1 mauvaise connaissance de la législation et des recommandations : 7 diffusion large fin 2002 par le CCLIN du guide national, 1 mise en place en 2003 dune tour sèche air définitive. Infections nosocomiales Synthèse

45 Les enseignements maîtrise nécessaire des installations à risque : 1 désinfection des gaines de ventilations et programme de nettoyage-désinfection étalé sur Infections nosocomiales Synthèse

46 Épidémie nosocomiale Investigation IX Poursuivre la surveillance IX Poursuivre la surveillance

47 4 Pas de nouveau cas depuis dans létablissement, 4 Détection par le CNR en 2003 dun cas dans le département avec la souche épidémique. Épidémie nosocomiale Poursuivre

48 4 Épidémie majeure de légionellose dans un ES, 4 Rôles très courageux et positif joués par lIDE HH et le CLIN, 4 Importance de la communication !!! 4 Apport potentiel de techniques danalyse rapide de leau, 4 Importance de la détection clinique précoce. Épidémie nosocomiale Conclusion

49 Épidémie nosocomiale Épilogue Été 2003


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