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Www.cclin-sudouest.com Épidémie de légionellose nosocomiale P. PARNEIX * * C.CLIN Sud-Ouest - CHU Bordeaux Communication autour du risque infectieux nosocomial.

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1 www.cclin-sudouest.com Épidémie de légionellose nosocomiale P. PARNEIX * * C.CLIN Sud-Ouest - CHU Bordeaux Communication autour du risque infectieux nosocomial et Information du patient La Réunion – 1 er et 2 octobre 2008

2 www.cclin-sudouest.com Épidémie nosocomiale Quest-il arrivé ? Alerte externe : 9 juillet 2002 : * 2 cas de légionelloses diagnostiqués par le biologiste dun CH chez deux patients hospitalisés au préalable dans un autre établissement de santé (ES) voisin, * IDE HH du site « source » alertée.

3 www.cclin-sudouest.com Épidémie nosocomiale Quest-il arrivé ? Alerte externe : 10 juillet 2002 : * 4 DO recensées par DDASS et InVS sur le secteur : - 2 cas nosocomiaux certains, un possible et un communautaire.

4 www.cclin-sudouest.com Début investigation 10 juillet 4 DDASS-CIRE, 4 Appel CCLIN par le Directeur adjoint de lES concerné : 1 demande premières mesures à prendre. Épidémie nosocomiale Quest-il arrivé ?

5 www.cclin-sudouest.com Épidémie nosocomiale Investigation I Authentifier l'épidémie

6 www.cclin-sudouest.com Définition d'une épidémie 100 recommandations - CTIN 1999 La survenue d'au moins deux cas groupés dans le temps et dans l'espace d'une infection nosocomiale remarquable par sa rareté (spondylodiscite post-opératoire), par sa gravité (aspergillose pulmonaire), ou par le fait que le micro-organisme responsable soit identique dans chaque cas, répond également aux critères de définition d'une épidémie » Épidémie nosocomiale Authentifier

7 www.cclin-sudouest.com Sources potentielles 4 Réseau ECS (prélevé), 4 Deux tours aéro-réfrigérantes (TAR) : 1 TAR1 : pour groupe frigorifique cuisine, faible puissance, maintenance par lhôpital, 1 TAR2 : climatisation de lES (bloc opératoire, secteur de soins), maintenance confiée à un sous-traitant. Épidémie nosocomiale Authentifier

8 www.cclin-sudouest.com Suivi disponible 4 Réseau ECS (prélevé) : 1 suivi conforme à la législation (deux points faiblement + en 2001, aucun en 2002), 4 TAR : 1 aucun suivi microbiologique, 1 maintenance TAR1 (?), TAR2 correcte. Épidémie nosocomiale Authentifier

9 www.cclin-sudouest.com Épidémie nosocomiale Investigation II Instaurer des mesures d'urgence

10 www.cclin-sudouest.com Pour éviter de nouveaux cas : 4 Augmentation température ECS à 54°C (10/7), 4 Arrêt douche (10/7), 4 Surchloration ECS (2ppm) (11/7), 4 Nouveaux prélèvements incluant les TAR (12/7), 4 Arrêt TAR 1 (12/7). Épidémie nosocomiale Urgence

11 www.cclin-sudouest.com Évolution : 4 11 juillet : 7 cas (dont 2 hospitalisés), 4 12 juillet : 11 cas : 1 répartis dans tous les services. Épidémie nosocomiale Urgence

12 www.cclin-sudouest.com Évolution : 4 12 juillet : 1 ère réunion téléphonique de crise organisée par la DGS : 1 fermeture ES sauf urgence (et bloc si nécessaire), 1 sortie accélérée si possible des patients hospitalisés, 1 prélèvements deau quotidiens (20 points), 1 cellule de crise avec permanence téléphonique. Épidémie nosocomiale Urgence

13 www.cclin-sudouest.com 4 Rappel de patients exposés : 1 courrier du Directeur de lES le 12 juillet à tout les patients hospitalisés depuis le 20 juin, 1 débat autour des visiteurs temporaires (ambulanciers). 4 Premier communiqué de presse du Directeur (12/7). Épidémie nosocomiale Urgence

14 www.cclin-sudouest.com Évolution : 4 13 juillet : expertise ECS, 4 14 juillet : choc chloré sur réseau ECS et TAR, 4 15 juillet : 2 ème réunion téléphonique de crise organisée par la DGS : 1 prélèvements du 10 sur ECS négatifs, 1 pas de cas depuis le 12, 1 fermeture maintenue. Épidémie nosocomiale Urgence

15 www.cclin-sudouest.com Évolution : 4 17 juillet : Réunion de crise sur site (DDASS- CIRE-CCLIN) : 1 15 cas (dernier en date 14/7), 1 Expertise des TAR : 7 TAR1 : fonctionne en continue, 7 TAR2 : remise en service le 26 juin, « flou » autour de la maintenance, Épidémie nosocomiale Urgence

16 www.cclin-sudouest.com Évolution : 4 17 juillet (18 h) : 1 TAR2 positive le 12 pour Légionella pneumophila à une concentration estimée à 10 5 UFC/l !!!!! 1 TAR1 négative, 1 Nouvelle désinfection TAR2 programmée pour le 18, maintien arrêt TAR1, Épidémie nosocomiale Urgence

17 www.cclin-sudouest.com Évolution : 4 18 juillet : 1 Choc chloré TAR2, 1 Réflexion sur éjecto-convecteurs : 7 chauffage et climatisation des unités de soins, 7 soufflage air extérieur grossièrement filtré, 7 prise dair en contrebas des TAR, 1 Rapport CCLIN SO, Épidémie nosocomiale Urgence

18 www.cclin-sudouest.com Évolution : 4 19 juillet : 3 ème réunion téléphonique de crise avec la DGS : 1 Confirmation TAR2 + à 6.10 5 UFC/l, 1 Arrêt TAR2 et expertise demandée, 1 un point positif à 400 UFC/l sur une douche. Épidémie nosocomiale Urgence

19 www.cclin-sudouest.com Dédramatiser la situation !!! 4 Informer, 4 Communiquer, 4 Dépassionner les débats, 4 Déculpabiliser les acteurs, Épidémie nosocomiale Urgence Implication et rôle déterminant de linfirmière hygiéniste, du Président de CLIN et du Directeur de létablissement

20 www.cclin-sudouest.com Épidémie nosocomiale Investigation III Définir et compter les cas

21 www.cclin-sudouest.com 4 Définition d'un cas : 1 cas certains : « toute personne présentant une pneumopathie avec confirmation biologique de légionellose et ayant séjourné ou fréquenté lhôpital à partir du 26 juin et dans les 10 jours précédant le diagnostic » Épidémie nosocomiale Compter

22 www.cclin-sudouest.com 4 Définition d'un cas : 1 cas probable : « toute personne présentant une pneumopathie avec un titrage de sérologie supérieur au 1/256 et ayant séjourné ou fréquenté lhôpital » 1 cas possible : « toute personne présentant un tableau infectieux avec un diagnostic biologique de légionellose et ayant séjourné ou fréquenté lhôpital » Épidémie nosocomiale Compter

23 www.cclin-sudouest.com 4 Bilan 31 cas dont 6 décès (létalité de 19%) : 1 23 cas certains ou probables dont 4 décès (létalité de 17%), 1 8 cas possibles dont 2 décès (létalité de 25%), 1 imputabilité du décès toujours difficile à analyser : 7 1 seul décès sans co-morbidité (cas communautaire), 7 létalité 13% pour les cas communautaires et 32% pour les cas nosocomiaux (France 2002). Épidémie nosocomiale Compter

24 www.cclin-sudouest.com Épidémie nosocomiale Investigation IV Décrire l'épidémie

25 www.cclin-sudouest.com Infections nosocomiales Compter Jour début maladie Épidémie de légionellose - Juillet 2002 - 35 DO reçues 21 cas certain, 2 probables, 8 possibles, 4 non cas Daprès rapport DDASS-CIRE

26 www.cclin-sudouest.com Infections nosocomiales Compter Épidémie de légionellose - Juillet 2002 - 31 cas 26 nosocomiaux (5 contacts brefs), 5 communautaires Daprès rapport DDASS-CIRE Jour début maladie

27 www.cclin-sudouest.com Épidémie nosocomiale Investigation V Formuler des hypothèses

28 www.cclin-sudouest.com Hypothèses basées sur : 4 Description épidémie, 4 Données littérature : 1 Épidémies de LP (ECS, TAR, eau à usage médical). Épidémie nosocomiale Hypothèses

29 www.cclin-sudouest.com Épidémie de légionellose Épidémie nosocomiale Comprendre 26/6 9/714/7 Mise en service TAR2 1 er diagnostic et alerte 10/7 Début enquête 24 cas 1 er choc 2/7 1 ers cas 18/7 2 ème choc 19/7 Arrêt TAR2 5 cas28 cas 17/7 1 ere analyse positive 30cas 26/7 Dernier cas 31cas

30 www.cclin-sudouest.com Épidémie nosocomiale Investigation VI Valider les hypothèses

31 www.cclin-sudouest.com 4 Confirmer le diagnostic : 1 2 souches cliniques et 16 souches issues de la TAR2 identiques (génotypage CNR) 4 Expertise TAR2 du 23 juillet : 1 anomalies multiples de conception et dexploitation : 7 procédé biocide non validé, erreur de produit à louverture, « mise en eau » début juin, 1 suspension officielle par arrêté préfectoral le 25 juillet, Épidémie nosocomiale Valider

32 www.cclin-sudouest.com Épidémie nosocomiale Investigation VII Instaurer des mesures de contrôle

33 www.cclin-sudouest.com Arrêt définitif TAR2 : 1 recherche groupe froid de location, Arrêt provisoire du système déjecto- convecteurs : 1 projet de nettoyage et désinfection des gaines, Retour à une chloration 0,8 ppm de lECS. Infections nosocomiales Mesures

34 www.cclin-sudouest.com Infections nosocomiales Mesures Et maintenant on peut ouvrir à nouveau ?????

35 www.cclin-sudouest.com Évolution : 4 23 juillet : Nouvelle réunion sur site (DDASS- CIRE-CCLIN) : 1 épidémie contrôlée, 4 24 juillet : Demande de réouverture par le Directeur, 4 25 juillet : Autorisation DDASS (aval DGS). Épidémie nosocomiale Mesures

36 www.cclin-sudouest.com Évolution : 4 29 juillet : réouverture sauf bloc, 4 2 août : arrêté préfectoral autorisant à nouveau lexploitation des installations réglementées, 4 3 août : mise en route groupe froid location, 4 5 août : reprise chirurgie. Épidémie nosocomiale Mesures

37 www.cclin-sudouest.com Épidémie nosocomiale Investigation VIII Rendre-compte

38 www.cclin-sudouest.com Que sest-il passé Épidémie de légionellose nosocomiale (23 cas au moins) lié à la contamination d un tour aéro- réfrigérante, Comment lévénement est survenu ? Gestion inadaptée de linstallation par un sous traitant auquel lES accordait une entière confiance. Infections nosocomiales Synthèse

39 www.cclin-sudouest.com Épidémie de légionellose : contamination TAR2 Épidémie nosocomiale Pouvait-on faire mieux ? 12/7 14/7 600 000 UFC/L 1 er choc 18/7 2 ème choc 19/7 Arrêt TAR2 26/6 Mise en service TAR2 15/7 250 UFC/L 16/7 1 250 UFC/L 17/7 20 000 UFC/L 18/7 60 000 UFC/L 19/7 500 UFC/L Premier résultat positif connu

40 www.cclin-sudouest.com Analyse rétrospective Un cas de légionellose en 1997 chez un agent travaillant dans le bâtiment des TAR : origine nosocomiale ? Pratique non usuelle en 2002 de la recherche de légionellose devant une pneumopathie (pas dantigènémie urinaire demandée en routine). Infections nosocomiales Pouvait-on faire mieux ?

41 www.cclin-sudouest.com Les atouts de linvestigation Communication maîtrisée : 1 communiqués de Presse écrits rédigés en commun, 1 cohérence des données diffusées, 1 Directeur ayant un vécu très humain de lépisode. Infections nosocomiales Synthèse

42 www.cclin-sudouest.com Les atouts de linvestigation Collaboration de toutes les structures : 1 Direction, IDE HH, CLIN, 1 CCLIN, 1 DDASS, CIRE, InVS, 1 ARH, Préfecture, 1 DGS. Infections nosocomiales Synthèse Mais complexité accrue du circuit la décision et de la répartition des taches

43 www.cclin-sudouest.com Les enseignements maîtrise de la sous-traitance nécessaire : 1 manque de compétence en ingénierie des petits ES : 7 recrutement dun ingénieur depuis par lES. Infections nosocomiales Synthèse

44 www.cclin-sudouest.com Les enseignements maîtrise nécessaire des installations à risque : 1 mauvaise connaissance de la législation et des recommandations : 7 diffusion large fin 2002 par le CCLIN du guide national, 1 mise en place en 2003 dune tour sèche air définitive. Infections nosocomiales Synthèse

45 www.cclin-sudouest.com Les enseignements maîtrise nécessaire des installations à risque : 1 désinfection des gaines de ventilations et programme de nettoyage-désinfection étalé sur 2003-2005. Infections nosocomiales Synthèse

46 www.cclin-sudouest.com Épidémie nosocomiale Investigation IX Poursuivre la surveillance IX Poursuivre la surveillance

47 www.cclin-sudouest.com 4 Pas de nouveau cas depuis dans létablissement, 4 Détection par le CNR en 2003 dun cas dans le département avec la souche épidémique. Épidémie nosocomiale Poursuivre

48 www.cclin-sudouest.com 4 Épidémie majeure de légionellose dans un ES, 4 Rôles très courageux et positif joués par lIDE HH et le CLIN, 4 Importance de la communication !!! 4 Apport potentiel de techniques danalyse rapide de leau, 4 Importance de la détection clinique précoce. Épidémie nosocomiale Conclusion

49 www.cclin-sudouest.com Épidémie nosocomiale Épilogue Été 2003


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