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Quels avantages y a-t-il à réduire la fréquence cardiaque En préservant les autres paramètres hémodynamiques ? 21 ème Congrès du CNCF Paris le 9 Octobre.

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1 Quels avantages y a-t-il à réduire la fréquence cardiaque En préservant les autres paramètres hémodynamiques ? 21 ème Congrès du CNCF Paris le 9 Octobre 2009 PIERRE DOS SANTOS Bordeaux - France

2 LA FRÉQUENCE CARDIAQUE : FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITÉ ? Age (années) Année Accroissement de lespérance de vie chez lhomme Fréquence cardiaque (min -1 ) Espérance de vie (années) Baleine Eléphant Cheval Lion Ane Girafe Tigre Chien Chat Marmotte Singe Rat Hamster Souris Homme 300 Battements cardiaque/ vie chez les mammifères 7,3 x 10 8 Battements cardiaque/ vie chez les mammifères 7,3 x 10 8

3 LA FRÉQUENCE CARDIAQUE : FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITÉ ? Mortalité totale chez les hommes français avec ou sans HTA Probabilité de survie 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0, Suivi (années) P = 0,0001 FC <6060 FC 8080 FC 100FC>100 Benetos A. Influence of heart rate on mortality in a french population. Hypertension. 1999;33: « Dans la population française, une fréquence cardiaque de repos élevée représente un facteur prédictif indépendant* de mortalité non CV dans les 2 sexes et de mortalité CV chez les hommes, indépendamment de lâge ou de la présence dune hypertension artérielle »

4 LA FRÉQUENCE CARDIAQUE : FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE Benetos A. Influence of heart rate on mortality in a french population. Hypertension. 1999;33: Benetos A. Influence of heart rate on mortality in a french population. Hypertension. 1999;33:44-52.

5 LA FRÉQUENCE CARDIAQUE : FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITÉ CHEZ LE PATIENT À RISQUE CV ? patientspathologie coronaire patients avec une pathologie coronaire suspectée ou documentée, entrant dans le programme de recherche CASS (Coronary Artery Surgery Study) Suivi Suivi : 14,7 années en moyenne (9,0 – 16,1 années) Critères évalués, en fonction de la FC de repos : Mortalité totale Mortalité cardiovasculaire Réhospitalisations dorigine cardiovasculaire Ajustement sur différentes covariables : Ajustement sur différentes covariables : âge, sexe, hypertension, diabète, tabac, nombre de coronaires atteintes, FE, niveau dactivité physique, traitements (diurétiques, bêtabloquants, hypolipémiants, antiagrégants plaquettaires)

6 LA FRÉQUENCE CARDIAQUE : FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITÉ CHEZ LE PATIENT À RISQUE CV ? Fréquence cardiaque 62 bpm 83 bpm Survie cumulée Mortalité totale Années de suivi p<0,0001 Mortalité cardiovasculaire Survie cumulée Années de suivi p<0,0001 Diaz A. et al. Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease. Eur Heart J 2005; 26:

7 RELATION FC - MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE: BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES Comment expliquer la relation entre la fréquence cardiaque et la mortalité cardiovasculaire ?

8 RELATION FC - MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE: BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES PRINCIPAUX PARAMÈTRES INFLUENÇANT LES BESOINS ET LES APPORTS EN OXYGÈNE RÉSISTANCES VASCULAIRES CORONAIRES DÉBIT SANGUIN CORONAIRE BESOINS FRÉQUENCE CARDIAQUE CONTRACTILITÉ TENSION PARIÉTALE APPORTS AUTORÉGULATION FACTEURS NEURO- HUMORAUX CONTRÔLE MÉTABOLIQUE DURÉE DE LA DIASTOLE HÉMATOSE/CAPACITÉ DE TRANSPORT DE LOXYGÈNE STÉNOSES

9 RELATION FC - MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE: BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES EVENEMENTS CORONAIRES Altération de l'endothélium Rupture de plaques Athérosclérose Stress mécanique sur la paroi artérielle AthérothromboseFC EFFETS DÉLÉTÈRES D'UNE AUGMENTATION DE FRÉQUENCE CARDIAQUE SUR L'ÉVOLUTION DE LA PATHOLOGIE CORONAIRE

10 INTÉRÊT DUNE BAISSE ISOLÉE DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE AUGMENTE LE TEMPS DE PERFUSION CORONAIRE DIASTOLIQUE Colin P et al. J Pharmacol Exp Ther. 2004;308: Laurence Lucats et al. EHJ; 2007 Dog model of myocardial ischemia (Cx stenosis)

11 INTÉRÊT DUNE BAISSE ISOLÉE DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE Préserver la réserve de vasodilatation coronaire à leffort * P <0.05 vs propranolol Simon L et al. J Pharmacol Exp Ther. 1995;275: Début Repos Ex 5 Ex 10 Ex CR (km/h) * * vs baseline (%) * P <0.05 vs véhicule * P <0.05 vs propranolol Préserver la réserve de contractilité à leffort Véhicule Ivabradine (0,5 mg/kg) Propranolol (1 mg/kg)

12 INTÉRÊT DUNE BAISSE ISOLÉE DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE Renal artery * Thorin et al, ESC2007 DL DL+IVA WT * p<0.05 vs DL p<0.05 vs WT Préserver la fonction endothéliale Experimental design in dyslipidemic mice IVA: 10 mg/kg/d, drinking water, 3 months of treatment Richard et al, ESC 2007 Experimental design in rat LAD ligation 7 days before treatment IVA: 10 mg/kg/d, diet, 3 months of treatment ** p<0.01 vs MI ACh (logM) % Relaxation Coronary artery ** Control (16) MI (17) MI + IVA (23)

13 INTÉRÊT DUNE BAISSE ISOLÉE DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE Adapté de Custodis F et al. Circulation 2008 Ralentir le développement de la plaque dathérome chez lanimal Sinus aortique Aorte ascendante

14 INTÉRÊT DUNE BAISSE ISOLÉE DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE PAS DE RÉDUCTION DE LEFFET ANTI ISCHÉMIQUE Augmentation de la durée totale de lexercice (au trough, après 1 mois de traitement) x 5 mg Aténolol 1 x 50 mg Aténolol 1 x 50 mg 60,0 sec 64,2* sec Sec *p<0,001 p de non-infériorité Tardif JC, Ford I, Tendera M, et al. On behalf of the INITIATIVE study investigators. Eur Heart J. 2003;24:Abstract 186. Etude INITIATIVE Angor stable N=939 Ivabradine

15 INTÉRÊT DUNE BAISSE ISOLÉE DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE % de cas dhospitalisation pour IDM fatal ou non Placebo Ivabradine P = 0,001 Hazard ratio = 0,64 (0,49 – 0,84) Temps (années) 00,511, RRR 36% RRR = Réduction du Risque Relatif K. Fox et al, Lancet, 2008; 372: RÉDUIRE DE LINCIDENCE DES ÉVÉNEMENTS ISCHÉMIQUES GRAVES CHEZ LE CORONARIEN 00,511, Placebo Ivabradine 8 % de cas de revascularisation coronaire P = 0,016 Hazard ratio = 0,70 (0,52 – 0,93) RRR 30% Patients avec FC 70 bpm Temps (années)

16 INTÉRÊT DUNE BAISSE ISOLÉE DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE * Réduction du risque relatif Fox et al.Eur Heart J. ESC 2009 ANGINA N = %* 73%* 24%* 42%* N = 1507

17 INTÉRÊT DUNE BAISSE ISOLÉE DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE 54% avec FC 70bpm Lorgis et al. ACVD (2009) 102, coronariens stables en médecine générale, en France dont 97% suivis par un cardiologue PATIENTS INSUFFISAMMENT CONTRÔLÉS ?

18 INTÉRÊT DUNE BAISSE ISOLÉE DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE Réduction exclusive de la FC Réduction du risque dischémie 2 Réduction du risque dévénements coronaires majeurs 3 Réduction du stress oxydant et prévention de la dysfonction endothéliale Prévention de lathérosclérose 1 Correction de apports/besoins en O2 Prévention de lathérosclérose 1 Effet sur la rupture de Plaque? 1 Custodis F et al. Circulation Tardif JC et al. Eur Heart J et Fox et al, Lancet, 2008; 372:


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