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Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgie Bêta-bloquants et chirurgie Pr Vincent PIRIOU Service danesthésie Réanimation Hôpital Lyon.

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1 Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgie Bêta-bloquants et chirurgie Pr Vincent PIRIOU Service danesthésie Réanimation Hôpital Lyon Sud Lyon-Pierre Bénite FRANCE Paris, le 8 octobre 2009

2 IDM périopératoire: présentation Homme 68 ans, PTH Choc cardiogénique brutal, BAV III Forme rare Patient asymptomatique, fracture du col Elevation de troponine (si dosée) Décès dans les années qui suivent Forme fréquente Type 1 Type 2

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5 Arrêt des bbq 2 semaines avant la Xie Prys-Roberts Bbq compatibles avec la Xie : HTA, arythmie, ischémie Mangano RCT 1996 Recommandations Pour les bbq de lAmerican Coll Med Poldermans RCT 2002 Recommandations Pour les bbq cl I ou IIa De lACC/AHA RCT: DIPOM MaVs POBBLE POISE DECREASE IV 2009 Recommandations 2007

6 (Boersma E, Poldermans D JAMA 2001;285: ) A A n=1351 Facteurs de risque (analyse mutivariée, [OR]): Age >70 ans [1,9], ATCD angor [2,1], IDM [2,5], IC [3,0], AVC [3,4] Pas de BBBB CN cardiaques % A Pas de BB BB A * µ * § Pas de BBBB A * µ * § 33 Pas de BBBB A B * µ * µ Pas de BBBB A B * µ * µ Score (nb de FR) Echo dobu - Mvts anormaux 1-4 segments Mvts anormaux 5 ou + segments = ou + Echo dobu + Pas d'echo dobu, pas de BB Pas d'écho dobu, BB Intérêt de l'écho dobu BB BB++ Revascularisation 0 1,2 0, ,8 2,8

7 Effet des bloquants sur la mortalité à long terme Etude randomisée, double aveugle contrôlée Aténolol en phase périopératoire n=200 Ischémie: /2 de J0 à J2 % mortalité 6 mois1 an2 ans contrôle aténolol * * * Mangano, NEJM mortalité par cause CV

8 % cumulé de patients morts de cause cardiaque ou présentant un IDM lors de la période périopératoire Traitement standard (n=53) Bisoprolol + standard (n=59) Jours après chirurgie % patients p<0.001 Poldermans NEJM 1999;341: Etude randomisée, prospective Population à haut risque (clinique, écho dobu) Xie vasculaire Bisoprolol : 37j avant Xie 34% 3.4% -91% IDM 0 9 (17%) Décès 2 (3.4%) 9 (17%) Interruption prématurée de létude (analyse intermédiaire) DECREASE I Study Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo

9 Poldermans D, Eur Heart J, 2001 Mortalité cardiaque ou IDM après Xie vasculaire Prise du bisoprolol

10 Leapfrog Group.

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12 B-bloquants: rationnel ???? « they are recommending perioperative -blockade for millions of patients, annually, worldwide on the basis of randomized controlled trials that include only 866 patients, with only 15 cardiac deaths and 18 nonfatal myocardial infarctions. We believe that these results, although promising, do not justify such enthusiasm. More definitive evidence from large- scale randomized controlled trials is required before strong recommendations can be made. » ….. « This suggests that the data in Poldermans et al.s trial are too good to be true. » Reply (Poldermans et al): we feel that there is scientific evidence that perioperative -blocker use in high-risk patients proved to be effective for the reduction of perioperative cardiac complications

13 1996 NEJM Manganos study Subgroup analysis of the 63 patients in the Manganos study who had diabetes showed that atenolol also improved 2-year survival in diabetic patients by 75% (p=0.03). A larger study was proposed to further investigate this effect: The DIPOM study

14 Diabetic postoperative mortality and morbidity (DIPOM) trial Essai multicentrique contrôlé en double aveugle Patients diabétique-NID ou -ID, non BB, >40ans, Xie non cardiaque Juul AB BMJ 2006;332:1482 Xie J-1 J7 max metoprolol Mortalité Morbidité card Suivi 18 mois 07/ /2002 n=921 7j mg p.o. ou 5 mg IV /j Pas deffet sur la morbidité cardiaque ou mortalité court et long terme du patient diabétique Morbi-mortalité cardiaque (%)2120ns Mortalité toute cause (%)1616ns MetoprololPlacebo Fc diminuée -11% 40% de Xie a bas risque

15 Metoprolol After Vascular Surgery (MaVS) Xie vasculaire infra et supra inguinale Etude contrôlée en double aveugle Xie H-2

16 Perioperative -blockade: POBBLE Xie n= J30 Metoprolol 50mgx2 7J Xie vasculaire (AAA) Patients à bas risque (exclusion IDM) Pas dajustement de la posologie du -bq sur la Fc (%) Ischémie Mortalité (n) IDM Angor AVC TV Critère combiné: Metoprolol 30 % 4 6% 9% 2% 21% 34% Placebo 35 % ns 3 ns 11% ns 9% ns 0 ns 16% ns 34 % ns (%) Bradycardie<50 HypoTA Metoprolol Placebo 14* 77 * Effets indésirables Pobble trial investigators J vasc Surg 2005;41:602-9 J-1 Hospitalisation 10j vs 12j*

17 Le ttt périopératoire par b-bq est associé à une réduction du risque de mortalité intra-hospitaliere chez les patients à haut risque (12% des patients dans cette étude, Lee = 2 ou +), mais pas chez les patients à bas risque en chirurgie non cardiaque Ce ttt pourrait être néfaste chez les patients à bas risque (Lee=0 ou 1) +43% +13% -10% ns -29% -43% Les -bq semblent: dangereux si bas risque neutres si risque intermédiaire bénéfiques si risque élevé

18 Beattie WS Anesth Analg 2008;106:1039 –48 Métaregression Réponse de la Fc aux bq (efficacité) Le metoprolol a moins deffet sur la réduction de la Fc des bradycardies OR=3,49 [2,4-5,9] IC congestives OR=1.68 [ ]

19 "I certainly would not recommend it to my mother Pour 1000 patients traités: -15 IDM + 8 morts + 5 AVC + 53 hypoTA et + 42 bradycardies Lancet 2008; 371: 1839–47

20 IDM et mortalité CV IDM AVC Mortalité globale Lancet 2008; 371: 1839–47

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22 Poldermans D Published online November 11, 2008

23 Dunkelgrun M, …, Poldermans D. Ann Surg 2009;249: 921–6 Criteres dinclusion: patients naifs de ttt, risque 1-5% Bisoprolol: 2,5mg (99% des patients)pour Fc entre bpm; fluvastatine 80 XL Puissance: calcul initial: 1500X4, mais 78% (au lieu de 20% recevaient un ttt) 1066 patients inclus Bisoprolol: début: J-34 Etude arrêtée prématurément

24 Dunkelgrun M, …, Poldermans D. Ann Surg 2009;249: 921–6 -67% IDM ou morts AVC: 0,8% bisoprolol 0,6% contrôle IC, hypoTA, brady: 0,6% bisoprolol 0,4% contrôle AVC: 0,6 fluvastatine 0,7% contrôle Absence de rhabdomyolyse ns Patients à risque intermédiaire

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26 Les bêta bloquants: la potion magique?

27 Non, vers une utilisation raisonnée Pour une prise en charge multimodale patient Préopératoire Appréciation du risque Bbq, satines Peropératoire: Stabilité HD Hb, Température Postopératoire: Stabilité HD Hb, Température PEC dans une filière de soins cardiologiques


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