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1 Évaluation des pratiques professionnelles chutes de patient.

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1 1 Évaluation des pratiques professionnelles chutes de patient

2 2 Cadre de l EPP Établissement PSPH de 127 lits. Lanalyse a porté sur un événement sentinelle identifié régulièrement dans les fiches dévénement indésirable : la chute de patients. La nature des patients pris en charge relève pour la plupart de pathologie de lappareil locomoteur auquel se conjugue le facteur âge. Le nombre de chutes identifiées est important (31 chutes répertoriées en 2005). Il sagit essentiellement de patients en traumatologie- orthopédie ayant un âge moyen de 69 ans.

3 3 Objectifs de l EPP Le groupe de travail EPP, constitué dune ergothérapeute, dune infirmière de nuit, dune aide soignante de nuit, dun agent de piscine, dune infirmière responsable dune unité de soins et du coordinateur qualité, sest fixé comme objectifs : -Identifier les chuteurs potentiels à partir des résultats des enquêtes -Mettre en place un travail de prévention pour réduire le nombre de chutes. -Améliorer léducation des patients -Revoir la fiche de déclaration daccident pour pouvoir mieux travailler sur les causes.

4 4 Méthodologie Approche par méthode de résolution de problèmes Réalisation de grilles déclinant la pathologie concernée, les tranches horaires, les lieux, le positionnement de lincident dans les phases de lhospitalisation, les conséquences de la chute.grilles Une analyse semestrielle en 2005 (19 cas 1 er semestre, 12 cas 2 ème semestre), sest centrée sur les fiches dévénement indésirable et les déclarations de chutes.

5 5 Causes majeures après analyse des grilles Les causes essentielles des chutes identifiées sont : -la pathologie : surtout des patients en traumatologie (RF2), le plus souvent des personnes âgées en post opératoire, -loccurrence des chutes se focalise en particulier dans les 3 premiers jours dhospitalisation et dans un délai de 1 à 6 mois qui correspond à la phase dautonomisation de la personne, -les tranches horaires : entre 21 h et 7 h et entre 10 h et 12 h, -les lieux : piscine et chambres

6 6 Grilles utilisées (2ème semestre 2005)

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8 8 Axes majeurs du plan d actions Un plan dactions est décliné en différents axes : -réaménager certains locaux (piscine, salle de bains), -sensibiliser le personnel et les patients au risque de chute à travers la création dune plaquette dinformation, -repérer dès la consultation dadmission les personnes à risque, -réactiver le groupe Equilibre, groupe qui prend en charge les personnes « chuteuses » à risque. -réviser la fiche de déclaration daccident pour faciliter lanalyse ultérieure des incidents. -poursuivre de l analyse semestrielle en se basant sur l indicateur des chutes

9 9 Fin du diaporama Vous pouvez revenir en arrière Vous pouvez revenir en arrièreOU Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama… Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama…


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