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SYNDROME DU LIGAMENT ARQUÉ. PLAN DEFINITION - HISTORIQUE PHYSIOPATHOLOGIE CLINIQUE DIAGNOSTIC - IMAGERIE TRAITEMENT CONCLUSION.

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1 SYNDROME DU LIGAMENT ARQUÉ

2 PLAN DEFINITION - HISTORIQUE PHYSIOPATHOLOGIE CLINIQUE DIAGNOSTIC - IMAGERIE TRAITEMENT CONCLUSION

3 DEFINITION Celiac Artery Compression Syndrome : CACS Compression de lorigine du tronc coeliaque par le ligament arqué médian du diaphragme et/ou le plexus coeliaque Ligament arqué médian: bandelette fibro-musculaire reliant les piliers du diaphragme

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6 HISTORIQUE Lipshutz : 1ère description anatomique / cadavre Harjola : un patient présentant une ischémie mésenterique Dunbar : 15 patients traités avec succès 1972 – Szilagyi : premières controverses

7 PHYSIOPATHOLOGIE COMPRESSION MUSCULAIRE: LAM trop bas ou hypertrophié Naissance haute du tronc coeliaque Anomalie de trajet du tronc coeliaque Loukas M et al. Clinical anatomy 2007

8 PHYSIOPATHOLOGIE COMPRESSION NERVEUSE Plexus coeliaque (Charrette 1971) Nevrome (Hakozaki 1990) Fibrose (Gutnik 1984)

9 PHYSIOPATHOLOGIE AUTRES THEORIES: -Toute autre cause dirritation des fibres nerveuses autour du TC (anévrysmes, athérosclérose) peut entrainer des symptômes identiques Park et al. Korean J Radiol 2001

10 PHYSIOPATHOLOGIE DOULEUR -Ischémique? Phénomène de vol: STEAL SYNDROM -Nerveuse? Douleurs dorigine plexique

11 CLINIQUE Patient jeune (20 – 50 ans) Prédominance féminine (sex ratio 4/1) Malformation présente chez 10 à 24% de la population

12 CLINIQUE SYMPTOMES: -Douleur épigastrique, post prandial immédiat (15 min) -Amaigrissement, peur de manger -Souffle systolique dans la région épigastrique, maximal en fin dexpiration -Moins fréquents: diarrhée, vomissements. -Rupture danévrysme de larcade pancréatico- duodénale.

13 DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DEXCLUSION DOULEURS -Ulcères et cancers gastro-duodénaux -Pancréatite chronique ou cancer du pancréas -Angor atypique COMPRESSION -Fibrose rétropéritonéale, adénopathies, cancer COMPRESSION INTRINSEQUE - Athérome, dissection…

14 DIAGNOSTIC ECHODOPPLER: -Dépistage -Vitesses accélérées ( > 200 cm/s = sténose à 70%) -Maximale en expiration, normalisation en inspiration -Flux inversé dans lartère gastroduodénale ou lartère hépatique (majoré à lexpiration) -Anomalie anatomique visible

15 DIAGNOSTIC ANGIOSCANNER:

16 DIAGNOSTIC

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18 ARTERIOGRAPHIE: - Gold standard - Vue latéro aortique - Avec étude du cycle respiratoire

19 DIAGNOSTIC Mesure de la PCO2 transgrastrique: -Patient sous IPP -Mesure de la P CO2 artérielle et gastrique au repos, pendant exercice, et 20 minutes après -Test positif si: - Gradient PCO2 gastrique/arteriel > 0,8kPa - Augmentation de la PCO2 entre repos et exercice - Lactates < 0,8 mmol/L - 30 patients opérés. Suivi 39 mois. PCO2 normales en post opératoire Peter B. F. Mensink et al. JVS 2006

20 DIAGNOSTIC Vasodilatateur dans lAMS: -Test diagnostic -Reproduit le phénomène de vol (« Steal syndrom ») -Encore peu pratiqué -Permet de sélectionner les candidats à la chirurgie Kalapatapu et al, Vasc Endovascular Surg, Feb 2009

21 TRAITEMENT Libération du tronc coeliaque par section du ligament arqué médian et du plexus coeliaque

22 TRAITEMENT LAPAROTOMIE SUS OMBILICALE: Arrière cavité des epiploons ABORD RETROPÉRITONÉAL: Lombotomie avec résection 11ème côte Section du pilier gauche du diaphragme Thoraco-phreno-lombotomie: 8ème espace et phrénotomie périphérique: Indiquée si anévrysme pancréatico-duodénal associé ou pontage CONTRÔLE PER OP SYSTÉMATIQUE (arterio, écho): si persistance dune sténose, reconstruction vasculaire (patch, pontage, reimplantation)

23 TRAITEMENT LAPAROSCOPIE -Approche transpéritonéale ou rétropéritonéale

24 TRAITEMENT -Opérateur entrainé -Durée moyenne : 90 min à 190 min selon les séries -Aucune complication majeure liée au geste na été rapportée dans les étude -Contrôle per opératoire non systématique (écho, artério) -Contrôle post op systématique avec doppler et TDM à 3 mois (selon les équipes) -Complications: RGO

25 TRAITEMENT ANGIOPLASTIE PRIMAIRE: - Echec en première intention - Disparition transitoire des symptômes - Resténose systématique en 6 mois: hyperplasie intimale - Pression exercée par le LAM entraine: 1)Défaut dexpansion du stent et resténose 2)Contraintes mécaniques favorise le remodelage artériel et lhyperplasie Konstantinos et al. JVS 2007; 46:

26 TRAITEMENT ANGIOPLASTIE SECONDAIRE: -Efficace pour traiter les sténoses persistantes après décompression -Disparition des symptômes chez les patients encore symptomatiques après traitement chirurgical -Intérêt du contrôle à 3 mois

27 TRAITEMENT ALGORYTHME: -CHIRURGIE CONVENTIONNELLE: 1) Résection du LAM et du plexus coeliaque 2) Contrôle per op: si vitesses encore accélérées ou sténose persistante: Reconstruction vasculaire -LAPAROSCOPIE: 1) ED de contrôle en post op immédiat et TDM à 3 mois. Si sténose: angioplastie 2) Echec ou réapparition des symptômes à distance: Reconstruction vasculaire

28 CRITERES DEFFICACITÉ Reilly LM et al. Late results following operative repair for celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg 1985;2: Douleurs post prandiales précoces et typiques -Age entre 40 et 60 ans -Perte de poids > 10 kg -Sexe féminin -Absence de comorbidités psychiatriques, de consommation excessive dalcool

29 CONCLUSIONS Le syndrome du ligament arqué est multifactoriel: origine vasculaire, nerveuse (plexus coeliaque) Il sagit dun diagnostic DEXCLUSION Le bilan doit comporter au moins un angioscanner avec étude en expiration du TC, et la recherche de complications: Anévrysme, collatéralité

30 CONCLUSIONS Pas dindication de traitement chez les sujets asymptomatiques Le traitement est: la section du LAM et du plexus coeliaque Nécessité dune évaluation précoce de la perméabilité du TC afin de compléter le geste par une angioplastie / un pontage

31 PERSPECTIVES Comparer: Chirurgie conventionnelle + revascularisation immédiate VS Laparoscopie + angioplastie

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33 BIBLIOGRAPHIE A-Cienfuegos J, Rotellar F, Valentí V, Arredondo J, Pedano N, Bueno A, Vivas I. The celiac axis compression syndrome (CACS): critical review in the laparoscopic era. Rev Esp Enferm Dig Mar;102(3): Gander S, Mulder DJ, Jones S, Ricketts JD, Soboleski DA, Justinich CJ. Recurrent abdominal pain and weight loss in an adolescent: celiac artery compression syndrome. Can J Gastroenterol Feb;24(2):91-3 Van Petersen AS, Vriens BH, Huisman AB, Kolkman JJ, Geelkerken RH. Retroperitoneal endoscopic release in the management of celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg Jul;50(1):140-7 Baccari P, Civilini E, Dordoni L, Melissano G, Nicoletti R, Chiesa R. Celiac artery compression syndrome managed by laparoscopy. J Vasc Surg Jul;50(1):134-9 Roseborough GS. Laparoscopic management of celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg Jul;50(1): Grotemeyer D, Duran M, Iskandar F, Blondin D, Nguyen K, Sandmann W. Median arcuate ligament syndrome: vascular surgical therapy and follow-up of 18 patients. Langenbecks Arch Surg Nov;394(6): Duffy AJ, Panait L, Eisenberg D, Bell RL, Roberts KE, Sumpio B. Management of median arcuate ligament syndrome: a new paradigm. Ann Vasc Surg Nov-Dec;23(6): Epub 2009 Jan 6. Review Kalapatapu VR, Murray BW, Palm-Cruz K, Ali AT, Moursi MM, Eidt JF. Definitive test to diagnose median arcuate ligament syndrome: injection of vasodilator during angiography. Vasc Endovascular Surg Feb- Mar;43(1):46-50

34 BIBLIOGRAPHIE Manghat NE, Mitchell G, Hay CS, Wells IP. The median arcuate ligament syndrome revisited by CT angiography and the use of ECG gating--a single centre case series and literature review. Br J Radiol Sep;81(969): Epub2008 Jun 9. Review Wang X, Impeduglia T, Dubin Z, Dardik H. Celiac revascularization as a requisite for treating the median arcuate ligament syndrome. Ann Vasc Surg Jul-Aug;22(4): Epub 2008 Apr 2 Delis KT, Gloviczki P, Altuwaijri M, McKusick MA. Median arcuate ligament syndrome: open celiac artery reconstruction and ligament division after endovascular failure. J Vasc Surg Oct;46(4): Trinidad-Hernandez M, Keith P, Habib I, White JV. Reversible gastroparesis: functional documentation of celiac axis compression syndrome and postoperative improvement. Am Surg Apr;72(4): Reilly LM, Ammar AD, Stoney RJ, Ehrenfeld WK. Late results following operative repair for celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg 1985;2:79-91 Matsumoto AH, Tegtmeyer CJ, Fitzcharles EK, Selby JB Jr, Tribble CG, Angle JF, et al. Percutaneous transluminal angioplasty of visceral arterial stenoses: results and long-term clinical follow-up. J Vasc Interv Radiol 1995;6:165-74


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