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Abords dhémodialyse au membre inférieur Clément Capdevila Service de Chirurgie Vasculaire CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt.

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1 Abords dhémodialyse au membre inférieur Clément Capdevila Service de Chirurgie Vasculaire CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt

2 INTRODUCTION Quand toutes les possibilités dabords aux membres supérieurs sont épuisées Quand toutes les possibilités dabords aux membres supérieurs sont épuisées Avantages Avantages simple simple taux de perméabilité sont comparables aux pontages prothétiques aux membres supérieurs taux de perméabilité sont comparables aux pontages prothétiques aux membres supérieurs prise en charge des complications plus simples quà létage thoracique prise en charge des complications plus simples quà létage thoracique Inconvénients Inconvénients infections infections

3 DEFINITIONS Perméabilité primaire Perméabilité primaire délai entre la création et la première intervention pour maintenir ou rétablir la perméabilité de labord délai entre la création et la première intervention pour maintenir ou rétablir la perméabilité de labord Perméabilité primaire assistée Perméabilité primaire assistée depuis la création en incluant les reprises (chir/ev) pour maintenir un accès fonctionnel perméable depuis la création en incluant les reprises (chir/ev) pour maintenir un accès fonctionnel perméable Perméabilité secondaire Perméabilité secondaire depuis la création en incluant les reprises (chir/ev) pour rétablir la fonctionnalité dun abord thrombosé depuis la création en incluant les reprises (chir/ev) pour rétablir la fonctionnalité dun abord thrombosé

4 MONTAGES PROTHETIQUES A : Loop artèrio-veineux entre lartère fémorale superficielle et la grande veine saphène ou la veine fémorale A : Loop artèrio-veineux entre lartère fémorale superficielle et la grande veine saphène ou la veine fémorale B : Pontage en ligne entre lartère poplité et la grande veine saphène ou la veine fémorale B : Pontage en ligne entre lartère poplité et la grande veine saphène ou la veine fémorale

5 TECHNIQUE Echo-Doppler pré-opératoire Echo-Doppler pré-opératoire perméabilité (a/v), calcifications (afs) perméabilité (a/v), calcifications (afs) Abord longitudinal Abord longitudinal dissection des vaisseaux fémoraux sur 3-4 cm dissection des vaisseaux fémoraux sur 3-4 cm AFS en première intention AFS en première intention AFC en cas docclusion FS AFC en cas docclusion FS jonction saphéno-fémorale jonction saphéno-fémorale Tunnelisation sous cutanée Tunnelisation sous cutanée 8-mm PTFE ou 6-mm PTFE (réduit le vol) 8-mm PTFE ou 6-mm PTFE (réduit le vol)

6 MALADES OBESES Inconvénients Inconvénients plis abdominaux, profondeur des vaisseaux fémoraux plis abdominaux, profondeur des vaisseaux fémoraux difficultés techniques difficultés techniques risque plus élevé de complications risque plus élevé de complications nombre plus élevé de reprises par rapport aux non-obéses nombre plus élevé de reprises par rapport aux non-obéses Loop fémoro-fémoral à mi-cuisse Loop fémoro-fémoral à mi-cuisse Incision au bord médial du sartorius, récliné en dehors Incision au bord médial du sartorius, récliné en dehors tunnelisation antéro-latérale tunnelisation antéro-latérale

7 LOOP FEMORAL A MI- CUISSE

8 AVANTAGES À distance du pli inguinal À distance du pli inguinal Diminution du taux dinfections (21%) Diminution du taux dinfections (21%) Prise en charge des complications (septiques ou anastomotiques) plus simple Prise en charge des complications (septiques ou anastomotiques) plus simple Préservation des vaisseaux fémoraux proximaux pour un futur abord Préservation des vaisseaux fémoraux proximaux pour un futur abord

9 LOOP PROTHETIQUE ARTERIEL Loop artériel fémoro- fémoral complication ischémique dun abord précédent insuffisance cardiaque haut débit débit moins important

10 RESULTATS (1) Cull JD ( J Vasc Surg 2004 ) Cull JD ( J Vasc Surg 2004 ) 100 malades 100 malades Perméabilité primaire à 12 et 24 mois : 34 et 19% Perméabilité primaire à 12 et 24 mois : 34 et 19% Perméabilité secondaire à 12 et 24 mois : 68 et 54% Perméabilité secondaire à 12 et 24 mois : 68 et 54% Durée moyenne de survie dun accès : 28 mois Durée moyenne de survie dun accès : 28 mois 41% dinfections avec reprise chirurgicale (4% de mortalité) 41% dinfections avec reprise chirurgicale (4% de mortalité) 13 malades avec une ischémie post-opératoire (10 amputations majeures) 13 malades avec une ischémie post-opératoire (10 amputations majeures) IMC facteur significatif de reprises IMC facteur significatif de reprises

11 RESULTATS (2) SériesMalades Perméabilité primaire à 12 mois Perméabilité IIre Infections (%) Ischémies (%) 12 mois 24 mois Cull(2004) Bhandari (1995) Korets(1998) Khadra (1997) Tashjian (2002) Scott(2006)

12 TRANSPOSITION DE LA VEINE SAPHENE Technique Technique prélèvement de la crosse jusquau condyle prélèvement de la crosse jusquau condyle section distale de la veine section distale de la veine abord de lAFS proximale abord de lAFS proximale tunnel sous-cutané à la face antérieure de cuisse tunnel sous-cutané à la face antérieure de cuisse création dun loop veineux création dun loop veineux anastomose termino- latérale sur l artère fémorale superficielle anastomose termino- latérale sur l artère fémorale superficielle

13 RESULTATS (1) Pierre-Paul D ( Ann Vasc Surg 2004) Pierre-Paul D ( Ann Vasc Surg 2004) 7 malades 7 malades 5 montages fonctionnels 5 montages fonctionnels 100% sténoses sur la veine 100% sténoses sur la veine perméabilité primaire moyenne de 7 mois perméabilité primaire moyenne de 7 mois perméabilité primaire assistée moyenne de 15 mois avec 3 ATL/malade perméabilité primaire assistée moyenne de 15 mois avec 3 ATL/malade 57% infections locales 57% infections locales

14 RESULTATS (2) Illig KA ( Cardiovasc Surg 2002) Illig KA ( Cardiovasc Surg 2002) 4 malades 4 malades prélèvement endoscopique de la veine prélèvement endoscopique de la veine 1 thrombose précoce et 3 fonctionnels à 1 an 1 thrombose précoce et 3 fonctionnels à 1 an pas de complications locales majeures ni dinfections pas de complications locales majeures ni dinfections Gorski TF ( Am. Surg 1998) Gorski TF ( Am. Surg 1998) 5 malades ; VIH + 5 malades ; VIH + perméabilité primaire à 1 an de 80% perméabilité primaire à 1 an de 80% pas de complication locale majeure pas de complication locale majeure

15 A RETENIR Les contres-incisions et techniques endoscopiques réduisent les complications locales Les contres-incisions et techniques endoscopiques réduisent les complications locales Diamètre de la veine saphène dau moins 3 mm Diamètre de la veine saphène dau moins 3 mm Première ponction à 6 semaines afin de réduire le risque dhématome Première ponction à 6 semaines afin de réduire le risque dhématome Nest pas indiquée chez les malades obèses Nest pas indiquée chez les malades obèses

16 TRANSPOSITION DE LA VEINE FEMORALE Technique Technique Echo-Doppler pré-opératoire Echo-Doppler pré-opératoire Libération de la veine jusquà son origine en respectant la veine fémorale profonde (syndrome des loges) Libération de la veine jusquà son origine en respectant la veine fémorale profonde (syndrome des loges)

17 ligature distale de la veine ligature distale de la veine tunnel sous cutanée à la face antérieure de cuisse en arrière de lAFS tunnel sous cutanée à la face antérieure de cuisse en arrière de lAFS

18 anastomose termino-latérale sur lAFS anastomose termino-latérale sur lAFS

19 LOOP COMPOSITE Indications Indications pouls distaux abolis pouls distaux abolis IPS < 0.85 IPS < 0.85 AFS calcifiée AFS calcifiée Matériel Matériel PTFE 5 mm PTFE 5 mm

20

21 RESULTATS Gradman WS ( J Vasc Surg 2001) Gradman WS ( J Vasc Surg 2001) 25 malades 25 malades 18 transpositions et 7 loops composites 18 transpositions et 7 loops composites 28% complications locales majeures 28% complications locales majeures perméabilités primaire et secondaire à 12 mois de 73 et 86% perméabilités primaire et secondaire à 12 mois de 73 et 86% 1 amputation de jambe pour syndrome des loges 1 amputation de jambe pour syndrome des loges 8 reprises pour ischémie symptomatique 8 reprises pour ischémie symptomatique

22 COMPLICATIONS ISCHEMIQUES Gradman WS (J Vasc Surg 2005) Gradman WS (J Vasc Surg 2005) réduction spatule veineuse à mm réduction spatule veineuse à mm exclusion des malades avec IPS à 0.85 ou pouls distaux absents exclusion des malades avec IPS à 0.85 ou pouls distaux absents aponévrotomies si aboli° des pouls en post-op aponévrotomies si aboli° des pouls en post-op aucune reprise pour ischémie aucune reprise pour ischémie

23 CONCLUSION Indications très rares Technique simple Complications septiques et ischémiques Pouvoir et savoir faire des fistules natives aux membres supérieurs


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